医学教材 病毒性肝炎见习带教

病毒性肝炎传染科感染科传染病肝病肠道发热感染性免疫性疾病肿瘤你敢挑战吗？血液病多病原体多系统理论课---把书读薄；见习课---把书读厚角色的转换：医学生----小医生思维方式转换（临床思维）

积极参与，勤于思考，勤于动手，教学相长教学目标

掌握病毒性肝炎的临床表现、临床分型、诊断鉴别诊断、治疗原则。掌握肝功能检测的临床意义。掌握肝炎病毒标志物的临床意义。了解肝炎的预防原则及乙肝疫苗的应用。病毒性肝炎嗜肝：甲、乙、丙、丁、戊肝非嗜肝：CMV、EBV、HIV。。。10个中国人中有9个人一生中至少曾感染过某一型肝炎病毒病毒性肝炎的总发病率在我国法定报告的39种传染病中一直居首位！传播途径？

甲肝和戊肝经消化道传播，起病急，容易暴发流行，但一般能自愈，不转为慢性肝病。

乙肝、丁肝和丙肝经血液和体液传播，起病隐匿，症状不明显，容易转为慢性肝病。乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首HepatitisBvirusinfectionisthemostimportanthumanchronicviralinfection.ChronichepatitisBfrequentlyprogressestolivercirrhosisandhepatocellularcarcinoma.

慢性肝炎

肝硬化

肝癌急性HBV感染婴儿期感染>95%,成人期感染3-5%5年（12-25%）5年（20-23%）

肝功能衰竭5年（6-15%）HBV是怎样感染人体的？

HBV进入血液

随血流到达肝脏

在肝细胞内复制损伤肝细胞什么是乙型肝炎？表面抗原阳性或HBVDNA阳性肝功能异常B超或CT有肝病表现肝穿刺显示有病理改变并有肝病症状和体征什么是乙型肝炎？慢性乙型肝炎疾病进展的危险因素年龄性别饮酒吸烟HBeAg阳性HBV基因型有肝脏炎症/纤维化/肝硬化血清

HBVDNA

水平临床分型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化临床分型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化

病原体：HAV和HEV多见，HBV、HCV和HDV较少见病程：多为自限性，自然病程2～4个月1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急性病毒性肝炎各期主要表现黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐血清病样表现：少数可有关节痛、皮疹等体征：多不明显（数天～21天，平均7天）黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效黄疸2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型●临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床分型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据★许多病人以慢性肝炎为首发表现常见乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、

血小板减少性紫癜慢性肝病面容、重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；ALT反复轻～中度升高，严重者ALB减少，ANA及自身抗体（+），GLOB持续升高，实验室检查：体征：症状：如何评估肝炎的严重程度？慢肝面容与自然肤色区别蜘蛛痣肝掌肝掌临床分型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升>17.1mol/L或10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。重型肝炎的临床特征性表现重型肝炎并发症:大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等预后:总病死率仍在30%～50%hepatorenal

syndromeHRS或Ⅲ期以上hepaticencephalopathyHE

，病死率在90%以上。重型肝炎肝脏合成凝血因子减少骨髓造血系统受到抑制DIC及继发性纤溶胃黏膜广泛的糜烂和溃疡门脉高压引起食道或胃底曲张静脉破裂出血(bleeding,hemorrhage)腹壁静脉显露、曲张胃镜下食管胃底静脉曲张柏油样黑便上消化道出血瘀点瘀斑脑出血发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。血氨及其它毒性物质的潴积氨基酸比例失调假性神经递质假说γ-氨基丁酸（GABA）常见诱因上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。肝性脑病(hepaticencephalopathy)功能性肾衰肾血管痉挛肾内血液分流诱因消化道出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等肝肾综合征hepatorenalsyndrome醛固酮分泌过多导致钠潴留利钠激素的减少导致钠潴留门脉高压低蛋白血症肝硬化结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多腹水(ascites)腹水脐疝机体免疫力减退中性粒细胞功能异常血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下侵入性诊疗操作的增加肠道微生态失调继发感染(secondaryinfection)临床分型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病原体：可见于各型肝炎病毒感染临床特点起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；

胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）肝脏炎症：活动型和静止型两型.肝组织学表现：弥漫性纤维化及假小叶形成。分期：1．代偿期：（Child-PughA级）可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张

2．失代偿期：（Child-PughB、C级）常有食管胃底静脉曲张破裂出血、HE、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如ALB＜35g/L，TBIL＞35μmol/L，ALT和AST，PTA<60%。肝炎肝硬化有哪些常规检查项目？常规项目生化学检测血清学检测病毒学检测影像学检查组织学检查血常规：急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对

慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少尿常规：尿胆红素、尿胆原、尿蛋白、尿潜血大便常规+OB：肝硬化时大便潜血阳性三大常规

PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）非特异性细胞内功能酶，正常时血清中含量低，肝细胞受损时，ALT、AST释放入血，酶活性增高ALT主要分布于肝脏（非线粒体中）AST主要分布于心脏（主要线粒体），其次是肝脏、骨骼肌、肾脏中度肝细胞损伤时，ALT漏出率大于AST，半衰期长----ALT反映肝细胞损伤的灵敏度高于AST严重肝细胞损伤时，线粒体膜损伤，AST释放，血清中AST/ALT升高1.血清氨基转移酶[原理]ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。碱性磷酸酶(ALP)生理性生长中儿童、妊娠中晚期ALP↑病理性肝胆系统疾病肝内外胆管阻塞：ALP与胆红素平行升高肝实质病变：ALP轻度升高骨骼疾病：佝偻病、成骨细胞瘤及骨折愈合期，ALP升高碱性磷酸酶(ALP)GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。γ—谷氨酰转移酶（GGT）：

胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。胆红素（TBIL）白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）急性肝炎：部分升高（动态观察）慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高预后较好？诊断HCC：>500ng/ml，4周以上

200～500ng/ml，8周以上甲胎蛋白（AFP）检查项目之二：

血清学检测乙肝表面抗原HBsAg乙肝表面抗体HBsAb乙肝e

抗原HBeAg乙肝e

抗体HBeAb乙肝核心抗体HBcAb

HBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志HBsAg（+）：

1.乙肝的潜伏期、急性期

2.慢性乙肝

3.病毒携带

4.与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌

注意：HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗体系统抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体抗-HBs阳性：

1.乙型肝炎恢复期2.在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力（“幸运者”）

3.注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫HBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早意义1.体内HBV复制、传染性强的标志

2.急性乙型肝炎的辅助诊断

3.判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性。抗-HBeHBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失HBcAg不能从血清中直接检出抗-HBcIgM和IgG，主要见于慢性感染和既往感染

HBV的变异(Mutation)S区变异：HBsAg与抗-HBs共存乙肝疫苗免疫失败乙肝免疫球蛋白预防无效HBsAg阴性的慢性乙型肝炎

检查项目之三：病毒学检测检影像学检查B超检查CT检查磁共振检查组织学检查（肝活检）方法：

通过肝脏穿刺，获取肝组织标本，以供进一步检查目的：1、明确病因

2、评估肝组织病变状况鉴别诊断

药物性肝损伤酒精性肝病脂肪性肝病自身免疫性肝病……如何治疗乙肝？慢性乙型肝炎的治疗抗病毒抗炎保肝免疫调节抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。抑制HBVDNA复制

是乙肝治疗的关键所在！！！

国内外的权威指南一致认为：

持续抑制HBVDNA的复制

是治疗乙肝的首要目标加水（保肝）灭火（抗病毒）（肝炎）水开抗病毒治疗的一般适应证：①HBVDNA≥l05拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml）②ALT≥2×正常上限(ULN)；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血TBil≤2×ULN，③如ALT<2×ULN．但组织病理学Knodel指数(HAI)≥4．或中度(G2～3)及以上炎症坏死和（或）中度(S2)以上纤维化病变注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；④丙型肝炎HCVRNA阳性。解决温饱小康水平社会主义共产主义生化应答：症状消失，肝功能正常病毒应答：HBVDNA（-）血清学应答：HBeAg（+/-），HBeAb(-/+)HBsAg(-),甚至HBsAb(+),乙肝抗病毒目标

战略目标预防肝硬化和肝癌等并发症的发生提高存活率和生命质量及延长生存期两大类抗病毒药物

干扰素

核苷类药物

核苷类似物核苷（酸）类似物作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。为口服制剂，使用方便安全性好常用药物包括替诺福韦、恩替卡韦、阿德福韦及替比夫定拉米夫定已基本退居二线药物干扰素通过调节机体免疫力达到治疗目的为注射制剂，使用不方便副作用大，禁忌症多优点长期效果好，年轻人最好先使用干扰素（“一生一试”）常用普通干扰素与长效干扰素保肝治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，