2024气管插管知识问答

2024气管插管知识问答

手术室(OR)外的气道管理与OR内插管相比风险大大增加。手术室

外的气道管理常被称为〃异位〃、〃卫星〃或〃远程〃气道管理。不管使用什

么术语，这种情况尤其危险，因为它通常需要对解剖学.生理学和特

殊情境下的困难气道了如指掌并且经验丰富。在诸如重症监护病房

(ICU)、急诊科、介入放射科病房或普通病房等手术室外的紧急情

况下，如何优化紧急气道干预措施的研究及共识相对较少。急救插管

的重要性不言而喻。

1.手术室外的插管，到底该不该插，麻醉医生有没有决定权？

决定权并不是最重要的，重要的是临床医师的决定是否真正有利于患

者，〃提前插管防止下半夜被叫醒"这种答案是不能被容忍的。所以这

个问题就转化为：急救插管的适应证到底有哪些？

各种原因引起的的自主呼吸停止；

自助呼吸或无创通气手段不能满足机体氧供，变现为氧分压或脉氧饱

和度进行性下降；

因昏迷、谣妄或反射减弱等原因引起的呼吸道分泌物无法清除、胃内

容物返流及上消化道大出血等误吸风险极高；

中枢性或周围性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急剧加重；

上呼吸道损伤、狭窄、梗阻、气管食管屡、邻近气道的肿瘤压迫等原

因导致无法正常通气；

无法纠正的循环衰竭，如严重低血压、恶性心律失常等；

某些特殊疾病认为早期机械通气更有利于预后，如创伤性颅脑损伤患

者GCS48分；

某些病情暂未影响呼吸功能，但根据临床经验认为其很快有恶化可能

应及早干预，此时麻醉医师与临床医师应在会诊后决定下一步处置，

如暂不干预应也随时保持联系。

简单说，不是来了就插、插了就走，而应确实做到〃stopandthink"

——三思而后行。下图为简单的决策树，可供参考。

气道问题.

气道行动:即刻插管;不应有延误

气道行动:尽快插管;决定是否先彳亍转运

气道行动:不需插管;决定其他行利卜患苕的治疗方案

2.手术室外的插管，到底和日常的择期手术全麻插管有什么不同？

患者多为威胁生命的急危重症，气道控制的时间和处置方案往往有决

定性的作用；

一般为一名值班麻醉医生单独处置，远离手术室且缺乏补救方案或后

援人员；

对值班麻醉医生要求极高，操作快、定为准、力求一气呵成；

地点多为床旁或院外急救，客观条件及环境较差，多有评估手段时间、

器材药品、强迫体位等限制；

尚未完全丧失意识的患者多不能配合，盲目用药有增加误吸风险、插

管失败造成无法通气的可能；

由于急救插管后果的高度不可预见性，麻醉医师操作前应嘱无关人员

退场，检视患者有无可靠静脉通路，与病房护士确认注射器、吸引器

等设备可用，预判困难气道时应同时请其他人员通知后援团队。

为避免单独值班的新手〃蒙圈儿"，下述助记清单可供参考。

评估应快速、有效，一般仅需数秒完成，且无需记录;

常采用LEMON工具：

L:Lookexternally，检视外观：有无颌面外伤、络腮胡、大舌头、

小下颌等；

E:Evaluatethe3-3-2rule,3-3-2评估规则：有无张口度＜3指、

甲亥页距离＜3指、甲亥页距离＜2指；

M:Mallampatiscore,Mallampati分级，一般3-4级认为有插管

困难风险；

0:Obstruction,梗阻风险：有无气道异物、巨大肿瘤压迫等；

N:Neckmobility,颈部活动度：有无颈椎损伤、烧伤畸形、强直性

脊柱炎等。

5.插管操作前的加压给氧是否为常规选择？

对于手术室外抢救「气管插管”本身的重要性并不如〃有效的氧供〃，换

句话说只要有效的通气得到保证，患者机体氧供在短时间内就可以得

到保证，同时也为下一步的气管插管争取了宝贵的时间；

除非有明确的困难气道，否则都应使用快速诱导法(Rapidsequence

intubation,RSI)完成插管；

推荐使用带储气袋面罩头高位预吸氧,高流量(＞15L/min)、3min

或8次深呼吸，自助呼吸不能增加氧合时可考虑正压通气；

饱胃及高风险返流患者，考虑低压力的正压通气，并按需采取Sellik

手法行环状软骨压迫。

6.手术室外的经鼻插管常用吗？有没有独特优势？

除非某些特殊疾病如严重烧伤畸形、下颌关节强制等导致张口度极小，

一般来说直视喉镜下行经口插管仍是首选，因此临床医师有经鼻插管

需求时，麻醉医师应当有自己的独立思考与选择；

经鼻插管的优势有：患者清醒后耐管较好、应激程度低，同时有利于

后期护理；经鼻插管禁忌征有：明确的鼻咽部梗阻、严重上颌外伤或

颅底骨折、鼻腔出血、凝血功能异常或长期使用抗凝药患者；

经鼻插管前应常规使用润滑剂及鼻粘膜血管收缩剂；

声门暴露困难且有自助呼吸的患者，可试行经鼻盲探或纤支镜辅助插

管。

7.手术室外急救中，最佳的气管插管方式是什么？

虽然有指南认为，目前直接喉镜经口明视插管仍是急救插管的首选，

但具体实施时，如遇患者解剖异常、重度肥胖等，或医师使用其他插

管工具更有经验时，视频喉镜、光棒等可能是更加选择；

即时有很大的把握一次成功，很有经验的值班医师仍需准备好如纤支

镜、声门上通气装置、环甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通气道、气管食管

联合导管、器官切开工具等气道补救装置,以备意外情况发生。

8.急救插管前，到底是用药好，还是不用药好？

除非有明确的困难气道，应使用药物辅助以利于插管，明确增加第一

次插管的成功率；

遇到濒死气道、心跳呼吸停止者，直接行直视喉镜插管；

药物可帮助提供合适的镇静肌松、保持血动学稳定、利于氧供、保持

适当脑灌注防止颅内压增高、防止呕吐误吸等；

指南并无明确药物推荐，麻醉医师应根据患者具体情况及药物药理学

特点决定用药种类及剂量；所有药物尽可能快速静脉推注；如无禁忌

征（如高血钾等），肌松药首选琥珀胆碱，同时尽可能防止用药后通

气失败。

9.有哪些方法可判断气管插管成功？

听诊器听诊双肺呼吸音；脉搏氧饱和度/动脉血氧分压渐进式上升；呼

末二氧化碳监测；纤支镜观察到气管结构；多个方法结合，务必确认

可靠、固定妥善，与病房医生或主管急救人员完成交接。

令人惊讶的是，直视下或视频喉镜下观察气管导管通过〃声带〃，还不

一定能确信插管成功。

10.如遇极端困难气道，无法完成插管怎么办？

就如某些高度复杂手术无法圆满完成一般，并非百分之百的患者都可

以在第一时间完成插管，在操作无误、后援到位、可尝试备选方案结

束后仍无法完成者,可与家属沟通告知其过程与结局（插管失败本身

是否构成医疗过错实际上仍有很大争议，从目前现状来看并不乐观，

对参与急救的麻醉医生来讲并不公平）；再次与家属沟通后通过气管

切开等手段完成有效通气（常由所在科室申请院内会诊完成）；

手术室外的急救插管遇到困难气道的机率高达9-12%，许多国际知名

医院有多宗不良气道事件报道，且无一例外地发生在手术室外；强烈

建议各医疗单位高度重视手术室