医疗服务抵债协议书

医疗服务抵债协议书协议书基本信息甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________鉴于双方在医疗服务方面的合作需求，甲乙双方在平等自愿的基础上，经充分协商，就医疗服务抵债事宜明确各方的权利与责任，特订立以下协议条款共同执行。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗服务抵债过程中的权利与义务，保障各自的合法权益，确保协议的顺利执行和可操作性。二、协议范围本协议适用于甲方提供的医疗服务及乙方因债务产生的抵债事项，具体包括但不限于医疗费用、药品费用、检查费用等相关支出。三、合作主体信息甲方为提供医疗服务的机构或个人，乙方为因医疗服务产生债务的患者或其代表。双方应确保提供的相关信息真实有效。四、医疗服务内容1.甲方将为乙方提供以下医疗服务：诊断服务治疗服务药物处方相关检验及检查服务2.甲方应在提供医疗服务时，严格遵循相关法律法规及医疗行业标准，确保医疗服务的质量与安全。五、抵债方式1.乙方因接受甲方提供的医疗服务所产生的债务金额为____________元。2.乙方同意将上述债务以医疗服务抵债的方式进行偿还。具体抵债方案如下：甲方同意在乙方未支付的医疗费用中，抵扣____________元，此金额为乙方所需接受的医疗服务的相应价值。乙方应在抵债前完成相应的医疗服务并经甲方确认。六、双方权利与责任甲方权利与责任1.甲方有权要求乙方在接受医疗服务之前，提供必要的健康状况信息及相关病历资料。2.甲方应提供符合医疗标准的服务，并为乙方提供必要的医疗建议。3.甲方有义务在医疗服务结束后，向乙方提供详细的服务清单及费用明细。4.甲方不得擅自变更医疗服务内容，若需变更，须征得乙方同意。乙方权利与责任1.乙方有权要求甲方提供详细的医疗服务信息及费用说明。2.乙方应如实提供个人健康状况信息，配合甲方进行诊断和治疗。3.乙方有责任按时接受医疗服务，并遵守医嘱进行后续治疗。4.乙方不得以任何理由拖延或拒绝支付医疗费用的剩余部分。七、保密条款双方应对在本协议履行过程中知悉的商业秘密、技术信息及个人隐私信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。若发生泄密，责任方应承担相应的法律责任及经济赔偿。八、收益分配1.在本协议项下，甲方提供的医疗服务应根据实际服务完成情况进行收费，乙方需按约定时间支付剩余医疗费用。2.若甲方因乙方未能按时支付费用而导致经济损失，乙方应承担相应的赔偿责任。九、合作保障措施1.双方应共同遵守本协议的各项条款，若一方未履行协议，违约方需承担违约责任并赔偿守约方的损失。2.若因不可抗力因素导致协议无法履行，双方应及时沟通协商，采取合理措施减少损失。3.在医疗服务过程中，甲方应确保所有医疗行为符合相关法律法规，若因甲方原因导致乙方损失，甲方应承担相应责任。十、违约责任1.任何一方未按本协议约定履行义务，均构成违约，违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。2.违约方应在收到守约方的书面通知后____日内进行整改，逾期则视为继续违约。十一、争议解决1.本协议的解释及争议的解决，均适用中华人民共和国法律。2.双方因本协议引起的或与本协议相关的任何争议，应首先通过友好协商解决。如协商不成，应提交甲方所在地人民法院进行诉讼。十二、其他条款1.本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年，期满后如需继续合作，需重新签署协议。2.本协议的修改和补充应采取书面形式，并经双方签字确认。3.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。签字甲方：__________________（签字）乙方：__________________（签字）日期：_____________