周围血管超声诊断及临床应用

周围血管超声诊断及临床应用

首都医科大学宣武医院血管超声科血管超声评价范围颈部动脉超声评价（颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉）颅内动脉TCD与TCCD超声评价下肢动脉病变的超声评价01020304主要内容下肢静脉血栓及静脉瓣功能不全宣武医院颈动脉椎动脉锁骨下动脉血运重建第一节颈部动脉的超声评价一、颈部动脉的解剖仪器设备彩色多普勒超声诊断仪探头高频线阵低频凸阵问病史检查体位检查模式

二维超声

彩色超声

多普勒超声超声检查图像识别：纵切面近场（探头）远场（远侧）头侧心脏侧颈动脉横切面近场（探头）远场（远侧）右侧左侧颈动脉AA：正常颈动脉二维超声影像。CCA：颈总动脉；ECA：颈外动脉；

ICA：颈内动脉。B：a、b、c分别显示颈总动脉、颈内动脉球部及颈内动脉近段管径的测量。颈动脉ABCCA、BULB、ICA、ECA频谱比较CCABULBICAECA椎动脉锁骨下动脉二、颈动脉硬化的超声检测内膜上缘与外膜上缘之间的垂直距离IMT的测量intima-mediathickness定义：IMT≥1.0mm为IMT增厚中国医师协会超声医师分会《血管超

声检查指南》意义：预测急性心脑血管事件的发生危险因素的控制与IMT的变化IMT增厚的定义及意义定义：IMT≥1.5mm为斑块二维超声表现形态学分类：规则、不规则、溃疡性声学特征分类：低回声、等回声、强回声、不均回声动脉硬化斑块斑块超声表现Normal0~49%50~69%70~99%OCCLUSION狭窄程度分级0-49%50%-69%70%-99%闭塞颈动脉狭窄或闭塞ABA：中度狭窄：颈内动脉近端低回声不规则型斑块（均质回声、不规则型）B：重度狭窄：斑块形态不规则，回声不均（不规则、不均质型回声钙化斑块）狭窄彩色超声图像颈动脉狭窄评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSV狭窄/PSV远正常或＜50%＜125＜40＜2.050%-69%＞125，＜230＞40，＜100＞2.0，＜4.070%-99%＞230＞100＞4.0闭塞无血流信号无血流信号无血流信号狭窄处流速增快伴涡流频谱狭窄远段血流速度减低伴低搏动性频谱改变狭窄频谱多普勒病例：患者男性，60岁，既往吸烟30余年，主因“发作性右侧肢体无力1月”就诊。ABC思考问题：1、超声诊断何种疾病？何种程度？2、临床可能的治疗方法有哪些？（一）颈内动脉肌纤维发育不良病因：非特异性病变病理：中层肌纤维结构异常造影：“串珠样”改变临床：患侧颅内缺血症状三、颈动脉其他病变二维：管径不均匀缩窄、内中膜结构不清彩色多普勒：管腔内血流充盈不全，“串珠样”改变频谱多普勒：节段性流速升高或减低超声表现病因：高血压，非动脉粥样硬化

马凡综合征（动脉中膜疏松）发病机制：内膜破裂，血流经破裂处进入中膜，中膜分离形成真、假两个腔（二）颈动脉夹层ABA：二维图像纵断切面显示颈总动脉管腔内线状等回声（撕脱的内膜）形成双腔。B：CDFI显示双腔结构，前方为假腔，后方为狭窄的真腔（五彩血流）（二）颈动脉夹层（双腔型）假腔内血栓形成（二）颈动脉夹层（壁内血肿型）概论：原因不明的多发性、慢性进行性、非特异性的动脉炎症性疾病；好发年轻女性；又称Takayasu动脉炎超声表现：管壁正常结构消失，向心性增厚

（三）大动脉炎（一）颈动脉支架治疗颈动脉狭窄的微创性介入治疗手段超声技术对治疗前、后的动态评估（二）颈动脉内膜剥脱术超声检查治疗颈动脉狭窄的经典外科手术超声对术前、术中、术后的综合评估四、颈动脉的血运重建支架术后血流通畅AA:颈动脉支架二维超声影像。B：支架内血流充盈良好，支架内血流速度、血流频谱恢复正常B残余狭窄与再狭窄AA：颈动脉支架二维影像显示残余狭窄（支架外斑块存在）B：颈动脉支架CDFI影像，支架内内膜增生，血流充盈不完全B1342567CarotidEndarterectomy颈动脉内膜剥脱术（CEA）CEA术中CEA术前、术后超声影像ABA:CEA术前颈内动脉重度狭窄（箭头示）。B:CEA术后1周CDFI检查示血流通畅，管径恢复正常(箭头示）术前术后五、椎动脉术前椎动脉狭窄椎动脉狭窄评价标准狭窄程度PSV（cm/s）EDV（cm/s）PSVV1段/PSVV2段正常或＜50%＜170＜34＜2.550%-69%＞170，＜200＞34，＜60＞2.5，＜4.170%-99%＞200＞60＞4.1闭塞无血流信号无血流信号无血流信号支架的位置支架的长度支架的内径二维灰阶椎动脉支架置入术的超声评估超声随访评估术后主要原因：动脉粥样硬化其他原因：大动脉炎、外伤等临床表现：通常可无症状锁骨上窝闻及收缩期杂音患侧肢体缺血及后循环供血不足症状双侧上肢动脉收缩压相差大于20mmHg

六、锁骨下动脉狭窄、闭塞超声检测—锁骨下动脉：（一）二维结构显示：斑块的位置、大小、形状、回声；测量病变血管的残余管径、原始管径；锁骨下动脉狭窄（二）CDFI：狭窄局部血流存在充盈缺损；狭窄处呈高速喷射样血流、五彩相间；可见狭窄后管腔扩张。锁骨下动脉狭窄（三）PW：狭窄段流速明显升高；多普勒频谱内部充填，频窗消失，失去正常多相窄带频谱特征；狭窄后压力明显减低，呈低搏动性改变。锁骨下动脉狭窄Ⅰ级隐匿性盗血：收缩期出现切迹血流频谱改变锁骨下动脉盗血Ⅱ级部分型盗血：收缩期血流方向逆转、舒张期正常呈“振荡性”血流频谱改变Ⅲ级完全型盗血：单纯收缩期逆转血流信号锁骨下动脉盗血锁骨下动脉盗血的分级Ⅰ级隐匿性盗血Ⅱ级部分型盗血Ⅲ级完全型盗血

思考：SA狭窄后如何治疗？锁骨下动脉支架治疗锁骨下动脉狭窄的治疗锁骨下动脉支架治疗锁骨下动脉狭窄的治疗一、解剖概要（一）颈内动脉系统第二节颅脑血管5段分法：岩骨段、海绵窦段、虹吸弯段、床突上段、终末段（二）椎基底动脉系统willis环模式图1：大脑中动脉（MCA）2：大脑前动脉A1段(ACA1）3：大脑前动脉A2段(ACA2）4：大脑后动脉P1段(PCA1）5：大脑后动脉P2段(PCA2）6：颈内动脉（ICA）7：前交通动脉（ACoA）9：后交通动脉（PCoA）10：小脑上动脉（SCA）11：基底动脉（BA）（三）颅内侧支循环途径典型的侧支循环途径前交通动脉后交通动脉颈内-外动脉侧支（眼动脉）1、经颅多普勒超声TranscranialDoppler,TCD2、经颅彩色多普勒超声Transcranialcolorcodesonography,TCCS/TCCD二、超声检查技术(一)一般介绍TCD与TCCD的检测模式比较ABA：TCD检测模式-----多普勒频谱分析B：TCCD检测模式，彩色成像与血流频谱联合分析探头TCD主机TCD1、检测声窗经颞窗

经眼窗

经枕窗

检查方法2、脑动脉血流频谱特点：

血流方向频谱形态血流速度搏动指数ACAMCAPCABAVA

正常血流频谱TICAVAMCATCCD正常WILLIS环CDFI影像Right:右侧Left:左侧1：右侧大脑中动脉2：右侧大脑后动脉3：左侧大脑后动脉4：左侧大脑中动脉5：左侧大脑前动脉6：右侧大脑前动脉病因与临床表现主要病因：动脉粥样硬化临床表现：短暂性脑缺血发作（TIA）脑卒中（Stroke）

（二）颈动脉颅外段狭窄、闭塞◆plaque斑块◆thrombus血栓◆arteritis大动脉炎◆other：

trauma其他：创伤…….arteritisthrombusPlaque病因：TCD表现1、血流速度异常2、血流频谱与血管搏动指数异常3、侧支循环开放前交通后交通颈内外侧支减低减低LICALICA病因：动脉粥样硬化

先天发育异常临床表现：大脑中动脉：偏身感觉、运动障碍及言语障碍椎－基底动脉：头晕、共济失调等动脉狭窄、闭塞颅内各个动脉均可单独或多发狭窄（三）颅内动脉狭窄和闭塞MCA狭窄

1、血流速度升高

涡流形成

2、频谱及声频异常声频粗糙TCD可以通过血流速度推测血管狭窄程度MCA狭窄程度分级：轻度（＜50％）:140-180cm/s

中度（50％≤狭窄≤69％）:180-230cm/s

重度（70％≤狭窄≤99％）:>230cm/s,

远端低流速低搏动MCA重度狭窄TCD检测分析ABA:右侧大脑中动脉（MCAR）狭窄段Vs244cm/s、Vd149cm/s、Vm186cm/s、PI0.51

收缩期频窗消失，涡流、湍流频谱混叠。B:右侧大脑中动脉（MCAR）狭窄远段Vs55cm/s、Vd30cm/s、Vm40cm/s、PI0.62血流频谱呈低搏动性特征男性，36岁，右侧肢体偏瘫，言语障碍

Beforetreatment

(253cm/s)intheTrunkofLMCABeforetreatment

(47cm/s)inthedistalofLMCAaftertreatment

normal(159cm/s)intheTrunkofLMCA

aftertreatment

93cm/s)inthedistalofLMCA大脑中动脉闭塞1、急性闭塞无血流或低速高阻血流患侧ACA、PCA血流与健侧对称2、慢性闭塞低速低阻血流患侧ACA、PCA血流代偿升高

（四）椎-基底动脉狭窄、闭塞1、基底动脉狭窄：

流速、PI、近/远端流速及PI2、基底动脉闭塞急性：低速高阻、PCA

慢性：低速低搏动3、椎动脉狭窄、闭塞（五）AVM的TCCD影像ABA：颅内探测到“五彩相间”异常血流分布区。B：供血动脉流速升高，PSV288cm/s，EDV132cm/s，RI0.54。频谱呈“毛刺样”。B颅内压增高病因：颅腔内容物体积增加：脑组织缺血、缺氧致脑水肿脑出血颅内占位颅腔容积减小：狭颅症、颅骨纤维结构发育不良、颅底凹陷症、内生性颅骨骨瘤、广泛性凹陷性颅骨骨折

（六）颅内高压和脑死亡颅内高压TCD特征：血流速度变化：早期以舒张期降低为主，随后收缩期也降低。搏动指数变化：PI进行性增加血流频谱变化：收缩峰高尖，舒张期前切迹加深。颅高压组图脑死亡的阶段性脑血流特征：

重度高颅压，舒张期消失，PSV<50cm/s↓

收缩期血流下降，舒张期折返↓反向血流消失，钉子波↓血流信号完全消失下肢动脉解剖与超声检查方法下肢动脉粥样硬化与动脉重建术的超声评价下肢动脉其他疾病下肢静脉血栓及静脉瓣功能不全01020304第三节、下肢血管超声的临床应用

一、下肢动脉解剖与超声检查方法

探头线阵探头3～9MHz凸阵探头2～5MHz腘动脉超声检查的体表部位腘动脉二维超声图像POA：腘动脉腘动静脉彩色多普勒图像POA：腘动脉；POV：腘静脉腘动脉频谱多普勒图像POA：腘动脉胫前动脉超声检查的体表部位胫前动脉二维超声图像ATA：胫前动脉胫后动脉超声检查的体表部位胫后动脉彩色图像二、下肢动脉粥样硬化与动脉重建术的超声评价

吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、肥胖、动脉硬化家族史内中膜不规则增厚，形成斑块、钙化、纤维化平滑肌增殖、细胞外基质和脂质聚集动脉管腔内继发血栓下肢动脉粥样硬化闭塞症（Peripheralarterialdisease,PAD）病因etiology

：病理改变

pathology：CriticalLimbIschemiaintermittentclaudication间歇性跛行：行走后产生的局限于下肢特定肌群的疲乏、不适或疼痛，停止活动后上述症状可缓解。缺血性静息痛：缺血严重时，肢体在静息状态下有持续性疼痛。严重下肢缺血:指下肢ASO的严重阶段，典型的临床表现包括静息痛、溃疡、坏疽等。截肢率和死亡率较高Restpain临床症状clinical

symptomsDSAMRACTA影像学检查

imageologicaldiagnosis血管超声

Ultrasonography多普勒二维彩色无创、价廉、可重复性强超声诊断标准

DiagnosticCriteria比值：病变处与相邻近侧正常动脉段相比下肢乏力、发凉下肢间歇性跛行、疼痛、溃疡或坏疽下肢动脉搏动减弱或消失疑有动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘下肢动脉手术或介入治疗后的随访适应症

Indication正常频谱远心端闭塞性病变近心端闭塞性病变动静脉瘘假性动脉瘤频谱形态

DiagramWaveforms狭窄＜50%三相波型、轻微频带增宽、近心端及远心端频谱形态正常50%≤狭窄

＜70%三相波型，反向血流成分减少PSV升高，频窗充填近心端及远心端频谱形态正常Left狭窄

≥70%SFA狭窄闭塞动脉旁路移植术

bypassgraft介入治疗

interventionaltreatment

下肢动脉狭窄、闭塞性病变

血运重建的超声评估

evaluationofrevascularization

股-股搭桥股-腘搭桥股-胫搭桥髂-股搭桥动脉旁路移植术桥血管通畅

BypassPatency

CTA双线管征了解病史扫查人造血管全程检测移植血管近心端、远心端的自体动脉吻合口狭窄

AnastomoticStenosis

桥血管闭塞Occlusion血管内介入治疗1.支架置入2.斑块切除超声随访术后3、6、12个月，之后每年一次血管区域

angiosomes

股腘动脉膝下动脉支架通畅

StentPatency②术前术后支架内膜增生

Intimalhyperplasia②支架内再狭窄InStentRestenosis血流充盈情况：充盈缺损狭窄处彩色混叠和狭窄后湍流ISR≥50%推荐标准PSV≥190cm/s，Vr≥1.5②

经皮腔内斑块切除术Atherectomy术前术后支架闭塞斑块切除术

术前术中术后支架内增生的内膜组织膝下动脉狭窄膝下动脉支架治疗急性动脉栓塞动脉瘤假性动脉瘤夹层血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎三、下肢动脉其他疾病房颤病史症状：5PPain疼痛Paresthesia感觉异常Paralysis无力Pallor苍白Pulselessness无脉1.急性动脉栓塞

arterialembolism

A：正常动脉B：真性动脉瘤C：假性动脉瘤D：夹层动脉瘤2.动脉瘤

ADCB概念：动脉局限性梭形扩展，内径为相邻正常动脉的1.5倍以上位置：腘动脉瘤最常见并发症：与主动脉不同，不是破裂1.血栓脱落所致急性动脉栓塞2.对周围神经、静脉的压迫2.1真性动脉瘤

aneurysm,AN

2.2假性动脉瘤

pseudo-aneurysm,PSM

概念：局部动脉壁全层破损，引起局限性出血及动脉旁血肿形成，形成假性动脉瘤病因：多有外伤史或经动脉导管操作史2.2假性动脉瘤

概念：动脉内膜或中层撕裂后被血流冲击，使中层逐渐分离，形成真假两腔。病因：高血压、马凡综合征病理：动脉中膜疏松症状：撕裂样疼痛2.3夹层动脉瘤

Dissection