急诊分诊管理

急诊分诊管理

急诊分诊概念人格品德

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目录CONTENTS1

急诊分诊处设置

急诊分诊系统

急诊分诊原则

急诊分诊标准

急诊分诊护士要求234567

急诊分诊流程

急诊分诊概念

急诊科是救治急危重症患者的重要场所，又是医院内急救的第一线，急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节，急诊就诊人数没有计划性，患者病情没有预见性，安全有效的急诊预检分诊可准确识别急危重症患者，确保患者安全，提高急诊运行效率。

急诊分诊(triage)是指急诊病人到达急诊室后，由预检护士快速、准确地评估其病情严重程度，判别分诊级别，根据不同等级安排就诊先后秩序及就诊区域，科学合理地分配急诊医疗资源的过程。从临床狭义的角度上看，急诊分诊是急诊护士根据病人的主诉及主要症状与体征，对疾病的轻重缓急及隶属专科进行初步判断，安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。从广义上说，急诊分诊是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的病人获得及时有效救治的决策过程。

急诊分诊处设置

分诊处需设在急诊科入口处明显位置，有可直达救护车的通道，方便接收或转送就诊患者。具有明显的标识，即方便患者就诊，又方便分诊护士观察。地理位置

院感用物口罩、手套、手消剂等评估用物体温计、血压计、听诊器、体重秤、氧饱和度仪、血糖仪等办公用物电脑、病历、笔、电话、登记表等

转运工具平车、轮椅、脊柱板等物品设置保安维持就诊秩序、保障医护人员和病人安全分诊护士收集信息、评估病情、分级分科、回答咨询等志愿者协助病人就诊、回答咨询、就诊地点指引工人协助病人就诊、运送病人、接待外院救护车转送病人人员设置

急诊分诊系统分诊系统国家分诊级别响应时间澳大利亚分诊标尺澳大利亚新西兰5级0/10/30/60/120min曼切斯特分诊标尺英国苏格兰5级0/10/60/120/240min加拿大分诊和紧急程度标尺加拿大5级0/15/30/60/120min分诊指南法国5级0/20/60/120/240min急诊严重指数美国5级-新加坡分诊标尺新加坡4级0/60/120/≥3-4h国际分诊标准1级濒危病人急性意识障碍、无呼吸、无脉搏、以及其他需要采取挽救生命干预措施的病人2级危重病人可在短时间内进展成1级，或可能导致严重致残者3级急症病人有急性症状和急诊问题，但没有明确危及生命或致残危险4级非急症病人目前无急性发病症状急诊病人严重程度分级

急诊分诊原则

接诊到急危重患者，应立即开通绿色通道，将患者安置到抢救室，遵循抢救生命优先原则，先抢救，后补办各项手续，在通知医师的同时，实施必要的抢救措施。急危重症优先就诊急诊分诊护士应当具有丰富的专业知识，依据科学的标准进行准确分级，合理规划急诊患者的就诊区域，实现分区救治，最终实现急诊患者就诊的安全性及高效性。准确快速分级分流

急诊预检分诊要对患者的病情及潜在的危险有所预判，并需采取相应的医疗护理措施予以动态评估，比如设定可控的最短响应时限、危重患者实时监测生命体征、设立巡回评估岗位等，以及时发现候诊患者的病情变化、识别影响临床结局的紧急程度指标和实现及时预警的效果。动态评估及时预警“有效沟通”是急诊预检分诊的保障，急诊预检分诊要注重“以患者为中心”的优质服务理念和坚持“多方配合”的工作态度，重视沟通的有效性。以人为本有效沟通

急诊分诊标准（2018年版）分级Ⅰ级（红色）患者特征急危级别描述正在或即将发生的生命威胁或病情恶化，需要立即进行积极干预客观评估指标心率>180次/min或<40次/min；收缩压<70mmHg/急性血压降低，较平时血压低30-0mmHg;Sp02<80%且呼吸急促(经吸氧不能改善，既往无COPD病史)；腋温＞41℃POCT指标;血糖<3.33mmo1/L;血钾>7.0mmol/L

人工评估指标心博/呼吸停止或节律不稳定;气道不能维持;休克;明确心肌梗死;急性意识障碍/无反应或仅有疼痛刺激反应(GCS<9);癫痫持续状态;复合伤(需要快速团队应对);急性药物过量;严重的精神行为异常，正在进行的自伤或他伤行为，需立即药物控制者;严重休克的儿童/婴儿;小儿惊厥等影响程序

立即进行评估和救治，安排患者进入抢救区分级Ⅱ（橙色）患者特征急重级别描述病情危重或迅速恶化，如短时间内不能进行治疗则危及生命或造成严重的器官功能衰竭;或者短时间内进行治疗可对预后产生重大影响，比如溶栓、解毒等客观评估指标心率:150-180次/min或40-50次/min;收缩压:>200mmHg或70-80mmHg;Sp02:80%-90%且呼吸急促(经吸氧不能改善);发热伴粒细胞减少;POCT指标：ECG提示急性心肌梗死

人工评估指标气道风险:严重呼吸困难/气道不能保护;循环障碍，皮肤湿冷花斑，灌注差/怀疑脓毒症;昏睡(强烈刺激下有防御反应);急性脑卒中;类似心脏因素的胸痛:不明原因的严重疼痛伴大汗(脐以上);胸腹疼痛，已有证据表明或高度怀疑以下疾病:急性心梗、急性肺栓塞、主动脉夹层、主动脉瘤、急性心肌炎/心包炎、心包积液、异位妊娠、消化道穿孔、睾丸扭转;所有原因所致严重疼痛(7~10分);活动性或严重失血;严重的局部创伤-大的骨折、截肢:过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等;严重的精神行为异常(暴力或攻击)，直接威胁自身或他人，需要被约束影响程序

立即监护生命体征，10min内得到救治，安排患者进入抢救区分级Ⅲ级（黄色）患者特征急症级别描述存在潜在的生命威胁，如短时间内不进行干预，病情可进展至威胁生命或产生十分不利的结局客观评估指标心率:100-150次/min或50-55次/min;收缩压180-200mmHg或80-90mmHg;Sp02:90%-94%且呼吸急促(经吸氧不能改善)

人工评估指标急性哮喘，但血压、脉搏稳定;嗜睡(可唤醒，无刺激情况下转入睡眠);间断癫痫发作;中等程度的非心源性胸痛;中等程度或年龄>65岁无高危因素的腹痛;任何原因出现的中重度疼痛，需要止疼(4~6分);任何原因导致的中度失血;头外伤;中等程度外伤，肢体感觉运动异常;持续呕吐/脱水;精神行为异常:有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁/潜在的攻击性;稳定的新生儿

影响程序

优先诊治，安排患者在优先诊疗区候诊，30min内接诊;若候诊时间大于30min,需再次评估分级Ⅳ（绿色）Ⅳ（绿色）患者特征亚急症非急症级别描述存在潜在的严重性，如患者一定时间内没有给予治疗，患者情况可能会恶化或出现不利的结局;以及症状将会加重或持续时间延长慢性或非常轻微的症状，即便等待一段时间再进行治疗也不会对结局产生大的影响客观评估指标生命体征平稳生命体征平稳

人工评估指标吸入异物，无呼吸困难;吞咽困难，无呼吸困难;呕吐或腹泻，无脱水;中等程度疼痛，有一些危险特征;无肋骨疼痛或呼吸困难的胸部损伤;非特异性轻度腹痛;轻微出血;轻微头部损伤，无意识丧失;小的肢体创伤，生命体征正常，轻中度疼痛;关节热胀，轻度肿痛;精神行为异常，但对自身或他人无直接威胁病情稳定，症状轻微;低危病史且目前无症状或症状轻微;无危险特征的微疼痛;微小伤口-不需要缝合的小的擦伤、裂伤;熟悉的有慢性症状患者;轻微的精神行为异常;稳定恢复期或无症状患者复诊/仅开药;仅开具医疗证明

影响程序顺序就诊，60min内得到接诊:若候诊时间大于60min,需再次评估顺序就诊，除非病情变化，否评则候诊时间较长(2-4h);若候诊时间大于4h,可再次评估急诊分诊护士要求年限急诊分诊护士应接受急诊分诊系统的培训，具备5年以上急诊工作经验、具有丰富临床知识的护理人员担任，确保急诊分诊质量。职称能级急诊分诊护士应具备较高的职业技术职称，建议主管护师、高年资护师或N2、N3及以上高能级护士担任。专科技能通过急诊专科技能培训；轮转过急诊抢救室或重症监护病房，且多次参与抢救工作；熟练掌握各种临床技能及急救知识（如呼吸机、除颤仪、心电图仪、各种监护仪使用、监护图形识别等），并能灵活应用于临床工作。急诊专科护士优先担任。核心能力分诊护士需要具备全面的专业知识与急救技能、较强的沟通与协调能力、良好的心理素质与应变能力、敏锐的观察能力与临床判断能力等。沟通技能分诊护士需要掌握良好的沟通技巧，在实践中沟通的主要方式是交谈，也就是语言性沟通，分诊护士应进行换位思考，遵循符合自身职业特征的准则和规范，并注意语言的规范性、礼貌性、道德性，灵活运用保护性和安慰性语言，同时注重非语言交流所起的重要作用。

急诊分诊流程

分诊程序应简洁清晰，当病人进人急诊就诊，分诊护士应立即启动分诊程序，一般要求在3~5分钟内完成。遵守“一问（问诊）、二看（身体评估）、三查（生命体征）、四分诊（分诊分流）、五记录（分诊记录）”流程。问诊询问患者主观感觉、发病情况，包括发病原因、诱发因素、过去病史、本次疾病发作时症状、院前用药及治疗效果，了解此次就诊的主要原因。意识不清患者可由家属提供有关资料。身体评估问诊的同时观察患者的外表，包括衣着情况、有无创伤；观察病人意识，包括神志、表情、瞳孔；看病人皮肤，包括面部、口唇颜色，皮肤出汗情况等；看病人体位，包括卧位、步态行为、肢体活动情况等。监测生命体征测量生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，根据不同的情况可增加格拉斯哥昏迷指数评分、疼痛评分、跌倒风险评估等。分诊分流根据主观和客观信息，进行分诊分级。一级、二级患者入抢救室先抢救后挂号；三级患者先挂号后优先安排诊室就诊，四级患者作一般急诊处理。对急诊候诊患者间断(间隔30分钟)再次评估，有病情变化时及时修改病情等级，及时处理。符合绿色通道的患者应立即执行绿色通道管理制度。分诊记录分诊记录应清晰简单，内容包括：就诊时间、姓名、年龄，性别、入院方式、主诉、症状、生命体征、病情分级、分科、分诊护士姓名等。在分诊过程中，除按常规分诊程序进行分诊之外，还应注意以下几点:1、在初次评估中，全面评估病人整体情况，如出现气道、呼吸、脉搏不稳定、意识不清，须立刻送往抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。2、不是每一名病人都必须经过分诊处，才可进人抢救室。如严重创伤或有生命危险患者，即可不经过分诊处，直接送人抢救室。3、遇患有或疑似传染病病人，应按规定将其安排到隔离室就诊。4、提高分诊正确率，定期评价急诊分诊系统，合理利用急诊科资源。分诊过度，特别是分诊为I、II级时，可能增加急诊医生与护士在单位时间内的急诊工作量，而使真正需要快速救治的病人等候过久；分诊不足，可能使重症病人因等待过久而延误治疗。因此，定期评价急诊分诊系统和对急诊分诊护士进行考