妇产科课件-产科脓毒症的早期识别和处理

妇产科课件产科脓毒症的早期识别和处理

目录

NO.1产科感染脓毒症NO.2产科感染的早期识别预警

NO.3产科感染的处理策略NO.4病例分析

脓毒症导致孕产妇

NO.1

脓毒症导致孕产妇死亡

★在全球范围，大约11%的孕产妇死亡是由感染引起，而脓毒症是感染导致孕产妇死亡的必经过程。位列孕产妇死亡病因的前5位。

★在美国和英国，脓毒症是孕产妇死亡的主要原因。

★英国近三年来，约25%的孕产妇死亡是脓毒症所致。

2011年6月至2012年5月英国产科监控系统：

√365例孕产妇严重脓毒症，发病率4.7/万，五名死亡(1.4%)

√

生殖道感染(31.0%）和大肠杆菌(21.1%)是最常见原因

★在中国入住ICU的产科患者占12.6%，其中5.3%为脓毒症。

脓毒症导致孕产妇死亡

美国孕产妇死因顺位：心血管疾病包括心肌病26.5%

其他内科疾病14.5%

感染性疾病/脓毒症12.7%

出血11.4%

肺栓塞9.2%

高血压疾病7.4%

脑血管病(卒中）6.6%

羊水栓塞5.5%

麻醉并发症0.2%2021年四川省评审病例分析-孕产妇主要死因构成★直接产科原因:12例，占25.53%。产科出血9例(75%)，其中产后宫缩乏力3例，子宫破裂3例，胎盘滞留2例，软产道损伤1例流产1例(8.33%)妊娠期高血压疾病1例(8.33%)AFE1例(8.33%)★间接产科原因:35例，占74.47%VTE3例(8.57%)抑郁症2例(5.71%)先天心脏病1例(2.86%)妊娠合并恶性肿瘤1例(2.86%)其他疾病19例，54.29%(脓毒血症5例（14.28%）/心理因素4例、脑疝3例、外伤2例，猝死等各1例)

重视产科感染相关指标:不容忽视的问题

导致孕产妇死亡---产科脓毒症★妊娠期和产褥期脓毒症发病率占所有分娩的0.002％～0.04％。★产妇发生脓毒症休克的死亡率为12%-28%。其中，约63%的产科脓毒症导致的死亡原因是不恰当的医疗处理，存在以下的关键环节问题：√早期识别预警不足√错过关键干预时间窗

处理滞后√临床处置缺乏整体观√不能迅速阻断病情恶性进展很多死亡的患者并无发热，这可能是导致识别脓毒症病情不及时的原因。

脓

毒

症

★脓毒症（Sepsis）：因为机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。★孕产妇脓毒症（Maternal

sepsis）:妊娠、分娩、产褥期或流产后因感染引起的危及生命的器官功能障碍。★脓毒性休克（Septicshock）：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分补液复苏后仍需血管升压药来维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg以及血清乳酸浓度＞2mmol/L。

脓毒症是一种临床综合征，感染是源头，由于宿主对感染的反应失调导致生理、生物学和生化异常，严重者出现血流动力学改变以及细胞和代谢紊乱，发生多器官功能障碍甚至死亡，这是一个复杂的病理生理过程。

产科脓毒症的特点√

妊娠期和产后随时可能发生脓毒症。√

脓毒症可发生于妊娠期和产后的任何阶段，导致母儿不良结局:宫内感染，流产、死胎及早产、产后出血、多脏器功能衰竭、休克、死亡。√

妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状，往往诊断不及时。√

妊娠正常的生理变化（高动力循环，心动过速，氧储备减少，高凝状态），加剧了脓毒症的病理生理变化。

★应用普通人标准来衡量产科脓毒症可能存在过度诊断或诊断不足。

由于感染临床表现多样，且产科感染受妊娠、分娩和产褥期等机体发生的生理性改变，身体各项指标及实验室检查结果与非孕期并不相同。这就给判断孕产妇是否存在重症感染造成困难。

产科患者多年轻健康，直至濒死时，患者看起来还好

44%的感染源不明显

39%的患者从首次感决症状到重度脓毒症少于24小时

50%的患者从感染开始到死亡的时间小于24小时因此，需要早期识别，尽快完善相关检查，快速诊断至关重要

避免进入危重状态:脓毒症休克--死亡

NO.2产科感染的早期识别预警

产科感染的常见原因

产科原因胎膜早破绒毛膜羊膜炎子宫内膜炎感染性流产宫颈环扎、反复阴查剖宫产/会阴切开/阴道裂伤后伤口感染非生殖道原因尿路感染肾孟肾炎乳房感染-脓肿/乳腺感染性盆腔血栓性静脉炎呼吸道感染非产科原因HIV肺炎肺结核流感、疟疾其它：年龄偏高或偏低、社会经济低下、肥胖、糖尿病或高血压，免疫紊乱，贫血、充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭、慢性肝功能衰竭等妊娠期和产后脓毒症的病原体√

导致脓毒症的病原体以革兰氏阴性菌为主，但现在革兰氏阳性菌有明显增多趋势。√

近年来，宫内感染因可能导致脓毒症等严重后果及不良妊娠结局而被广泛关注，ACOG认为B族链球菌等病原菌易引起宫内感染。√

研究表明国内产科感染常见致病菌为:大肠埃希菌、A族链球菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等。√大约有30%的孕产妇脓毒症病例未能发现明确的感染源。√在已检测出明确病原体的脓毒症孕产妇死亡病例，15%为混合感染。√英国产科监测系统报告的孕产妇脓毒症病例仅64%有致病微生物，74%有临床感染源，16%的病例既未发现临床感染源，也未发现致病微生物

怀疑有感染的产科患者需进行的辅助检查血培养：最好在使用抗生素治疗前，但是不能因为血培养推迟抗生素使用其它培养：尽可能早的送培养，如:尿常规、培养和药敏；切口、胎盘拭子；羊水培养；痰培养、阴道分泌物培养、粪便培养等乳酸：脓毒症患者的乳酸增高与组织灌注不足有关；乳酸＞2mmol/L与妊娠死亡率增加有关血常规、CRP、PCT凝血功能肌酐：肌酐升高是严重脓毒症的征兆肝功能：如果脓毒症来源于肝脏疾病或肝周感染，则可能升高，也可能是由于脓毒性休克影响肝脏血流和肝脏代谢影像学检查胎心监护、胎儿彩超：不可靠的胎心监护可能存在胎盘灌注不足，可能反映母体器官灌注不足或宫内感染

脓毒症引起的器官系统损害

器官系统系统受损临床特征心血管系统血管舒张性低血压，心肌功能障碍等呼吸系统急性呼吸窘迫综合征胃肠道肝功能衰竭及肝酶异常肾脏少尿及急性肾功能损伤血液系统血小板减少或DIC内分泌系统肾上腺功能障碍和胰岛素抵抗

如何早期确诊孕产妇脓毒症?√

单一的筛查工具具有局限性，应制定程序化方案筛査孕产妇脓毒症，避免使用单一筛查工具(1B)，可联合使用脓毒症筛查手段和指标，改良孕产妇脓毒症的确诊方案(1B)。√

常用识别脓毒症的早期预警的筛查工具包括：

(1)改良的早期产科预警系统（MEOWS）

(2)产科脓毒症评分（SOS）

(3)脓毒症相关序贯器官衰竭评估（SOFA评分）:快速SOFA(qSOFA-P)、改良qSOFA（omSOFA）

(4)加州产妇质量护理合作（CMQCC）两步流程

(5)产妇预警触发（MEWT）快速脓毒症相关序贯器官衰竭评估（qSOFA）---快速早期诊断√

重视“脓毒前状态”评估-在出现器官功能损害前如何快速识别、早期诊断“脓毒症前期”或“疑似脓毒症”尤为重要。

√

快速序贯器官衰竭SOFA（qSOFA）已被证明有助于识别疑似感染的患者。qSOFA评分项目包括：√

精神状态改变

√

收缩压≤100mmHg

√

呼吸≥22次/分每个变量，满足条件得一分，不满足0分;如果符合qSOFA标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

产科脓毒症改良版SOFA快速评分(omq-SOFA)

参数0分1分收缩压(mmHg)≥90

＜90呼吸频率(次/分)＜25≥25精神状态正常(思维，对答切题）不正常该评分方法只需要对相关临床症状加以评估，无需等待检查结果。如患者产科改良快速SOFA评分≥2分，应怀疑脓毒症。积极干预并尽快进行产科改良SOFA评分明确诊断。2017年澳大利亚和新西兰产科医学会（SOMANZ)指南提出了产科改良SOFA评分及产科改良快速SOFA评分。

产科脓毒症改良版SOFA评分(omSOFA)

参数0分1分2分氧合指数(mmHg)＞400300~400＜300血小板计数(x109/L）＞150＜100＜100总胆红素(umol/L)＜2020~32＞32平均动脉压(mmHg）≥70＜70需使用血管升压药中枢神经系统清醒状态对声音有反应对疼痛有反应肌酐(umol/L)＜9090-120＞120A:评分≥2分提示可能存在多器官功能障碍，为了简化流程，omSOFA评分将每个类别的3分和4分删除。B:对MAP、昏迷评分、血清肌酐等进行了调整。√

正常孕妇的平均动脉压可能会低于70mmHg，因此，平均动脉压参数项评分应该理解为病理性平均动脉压。√

由于产科病房末常规进行格拉斯哥昏迷评分，因此，中枢神经系统参数项评分标准更改为：一旦评分为1分或2分(即除了0分外），均需启动格拉斯哥昏迷评分。√

产科患者血清肌酐水平通常较正常水平降低，因此将肌酐参数项评分进行了调整。

产科改良序贯器官衰竭评分2019年美国CMQCC指南制定了脓毒症评估与处置工具包

提出“二步法”

第一步，基于改良的SIRS标准，筛查可疑重症感染者，包块4项指标:体温>38℃或<36℃、呼吸频率>24次/分

、心率>110次/分，持续15分钟

、白细胞计数>15x109/L或<4x109/L，其中任何2项阳性，开始抗生素治疗，静脉输液1-2L，并加强监测，转向确认性评估；第二步，经改良的SOFA标准识别脓毒症。包括7项指标：（1）呼吸系统：急性呼吸衰竭，需要有创或无创机械通气或氧合指数<300；（2）凝血状态：血小板计数<100×109/L或凝血酶原时间国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60s；（3）肝功能：总胆红素>2mg/dl；（4）心血管功能：收缩压<85mmHg或MAP<65mmHg或收缩压下降>40mmHg（输液后）；（5）肾功能：肌酐>1.2mg/dl或升高1倍或尿量<0.5ml/（kg·h），持续2h；（6）精神状态评估：激动、混乱或反应迟钝；（7）非分娩过程中乳酸>2mmol/L。以上检查符合1项或多项即可诊断脓毒症。美国加州产妇优质服务协作网(CalifomniaMateralQualityCareCollaborative，CMQCC)指南

。

NO.3

产科感染的处理策略

√

脓毒症患者的产科并发症患病率比未患脓毒症孕产妇增加10倍以上。√

63%的脓毒症孕产妇死亡存在不恰当的医疗处理，主要与产科对脓毒症的认识或评估处理滞后有关√

脓毒症相对罕见而警惕性低√

没有进行包括乳酸在内的实验室检查√

在确定感染源前没有积极有效治疗，尤其抗生素使用√

没有抓住“黄金1小时“应注重“整体观念”►支持已损伤的器官，保护正常的器官，维护各系统平衡液体复苏纠正缺氧使用抗菌药物黄金1小时去除感染源静脉血栓栓塞的预防

在2018年"拯救脓毒症战役"(SurvivingSepsisCampaign，SSC）发布了”一小时集束化治疗"，其中包括：

1、检查乳酸水平，初始乳酸>2mmol/L再次测量

2、给予抗生素治疗前行血培养

3、采用广谱抗生素治疗

4、低血压或乳酸≥4mmol/L时快速补充晶体液30ml/kg;5、液体复苏期间或之后如有持续低血压时使用血管升压药以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。

“1h”强调的是时效性，脓毒症诊断后应在短时间内迅速采用这些措施。

产科脓毒症的处理√

脓毒症及休克为医疗紧急情况--应立即开始治疗和复苏√

重视胎心变化和凝血功能的细微变化√

一小时集束化治疗:美国妇产科医师学会(ACOG)提出脓毒症初始阶段“集束化干预”三要素：抗生素治疗、液体复苏与组建抢救团队

一旦怀疑或确诊脓毒症，应在1h内给予经验性治疗

确定感染源并尽快开始源头控制干预√

抗生素:黄金1小时（一旦怀疑或确诊，应在1h内给予经验性治疗）

抗生素治疗原则√

使用抗生素前，留培养√

尽早使用抗生素，选择合适抗生素（每推迟一小时，产妇死亡率就会增加8%）√

每天评估抗菌药物治疗方案，临床指标改善后建议抗生素降级√

经验性使用不超过3-5天，使用48-72小时后重新评估临床表现和实验室指标，选择针对性窄谱抗生素√

临床判断由非感染因素所致的脓毒症，应停止抗生素使用√

抗菌药物使用周期及停药指征：

(1)抗菌药物使用周期7~10d；

(2)一旦有明确病原学依据，应及时降阶梯或选用敏感抗生素治疗；

(3)降钙素原可用于辅助降阶梯和停药方案决策参考。

病毒性脓毒症和流感:奥司他韦是妊娠期首选药物。

预防VTE:妊娠和脓毒症都是静脉血栓栓塞的独立危险因素。

产科脓毒症的液体复苏√

液体复苏：是治疗的关键。晶体液，白蛋白，血液制品。√

早期有效的液体复苏是治疗的关键，及时液体补充能保障稳定组织灌注或感染性休克至关重要。增加循环血量，纠正低血压，改善微循环，防止高凝状态与血栓形成。√

产科患者需特别注意液体超载所致肺水肿风险。√

初始液体复苏后是否需要继续输液还需仔细评估后决定。

血管活性药---升压药当液体复苏后仍出现持续性低血压(平均动脉压小于50mmHg)和（或)低灌注(如精神状态改变、少尿、血清乳酸升高、四肢冰冷或胎儿受损的证据)时√

血管活性药物的使用有助于组织灌注和细胞代谢，紧急恢复对重要脏器的充足灌注。√

一线用药是去甲肾上腺素(优于多巴胺）

MAP>65mmHg√

多巴酚丁胺是正性肌力药(增加心输出量)，而不是升压药，在心肌功能障碍或持续灌注不足的情况下，尽管有液体和升压药治疗，仍推荐应用多巴酚丁胺。√

脓毒症可导致肾上腺衰竭，对于应用升压药仍不能维持血流动力学稳定的患者，可以考虑应用氢化可的松。

产科脓毒症---重视乳酸水平的检测√

长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，休克发生后乳酸水平与休克病死率有相关性。√

乳酸升高提示组织灌注不足，提示预后不良。√

血压不是诊断急性循环衰竭（休克)的必要条件。√

乳酸比症状、体征及观察尿量更能准确反映组织灌注。√

如果初始乳酸水平>2mmol/L，则应在2-4h内重复检测乳酸水平并密切监测其变化趋势，直至其正常化指导脓毒症患者的复苏。

产科脓毒症---重视器官功能保护√

早期动态评估、综合分析器官功能有助于早期发现器官损伤。√

应准确识别高危人群，评估感染程度，进行呼吸循环支持，实施器官功能保护。√

在临床实践中，应突出预防为主，早期识别，动态评估，治疗强调整体观念，建立多学科协同救治模式。√

争取早发现、早干预、早阻断，提升孕产妇生存质量，保障母婴健康。

产科感染性休克的处理

在诊断后1h内及时处理能显著改善患者预后。

处理六个核心问题：高流量供氧

测定乳酸浓度

血培养和病灶部位标本培养

静脉应用抗生素

开通静脉通路液体复苏

血管活性药物的应用

终止妊娠时机和方式是否存在宫内感染孕周和胎儿宫内状兄(胎儿超声，胎心监护）孕妇脓毒症的性质，来源和抗感染治疗是否有效终止妊娠取决于

妊娠期脓毒症终止妊娠的时机√

脓毒症本身并不是分娩的直接指征(羊膜内感染除外）。√

如果有母体发热、胎膜早破、近期宫内手术(如羊膜穿刺)、母体心动过速、胎儿心动过速、子宫压痛、阴道分泌物异味，则应怀疑存在宫内感染。如果明确已存在宫内感染，无论孕周如何，都要及时终止妊娠（引产或剖宫产)。√

需综合考虑胎龄、产妇、胎儿情况，个体化决定。√

MDT:产科、lCU、新生儿科、麻醉科、感染科等联合确定，终止妊娠的时机和方式。√

治疗原则:对产妇的血流动力学支持治疗+适当的感染源控制的抗菌治疗。√

在大多数情况下，改善产妇血流动力学→改善子宫胎盘灌注→改善胎儿状况。√

孕妇患脓毒症时应严密监测胎儿的健康状况(胎儿超声、胎心监护等）。√

分娩方案可采用常规的产科流程。NO.4

病例分析

病

例

病史特点：患者39岁，G5P1，足月顺产一男婴；

停经2月在某医院首次产检，基础血压103/67mmHg；

孕期规律产检10次，OGTT示:4.54-10.76-6.89mmolL，指导饮食、运动，血糖控制情况不详；

停经20+周发现血压稍高，门诊测血压134/84mmHg，尿蛋白阴性，未处理；之后产检血压情况波动

在120+-~140+/80+-~90+mmHg；06月01日:孕周38+5周，血压139/98mmHg，小便常规:细胞2+蛋白质士

0.15g/L，余无特殊。入院情况：06月08，因“停经39+5周，发现血压升高3+月”入院；

入院查体:T36.4℃，P86次/分，R20次/分，BP140/100mmHg；

专科检查:宫高33cm,腹围103cm,先露头、-3，未衔接。宫颈软，容受40%，宫口未开；

辅助检查：小便常规:尿蛋白阴性，隐血+；入院诊断:1、妊娠期高血压2、妊娠期糖尿病3、G5P1

39+5周宫内孕头位单活胎待产

产科治疗经过

时间一般情况处置其它

6.9（入院第二天）39+6wT36.5℃BP138/88mmHg(120-138/80-90mmHg波动)孕妇无临产征兆米索前列醇25ug阴道上药空腹血糖5.8mmol/L心脏超声提示：二、三尖辨轻度返流，左室舒张顺应性降低6.10（入院第三天）40wT36.7℃BP138/84mmHg(120-136/80-90mmHg波动)不规律宫缩密切观察阴道分泌物培养，似酵母菌少6.11（入院第四天）40+1wT36.7℃BP133/77mmHg(110-133/70-90mmHg波动)无产兆08：40予缩宫素2.5U+0.9%氯化钠500ml静滴促宫颈成熟16:01予以缩宫素5U+0.9%氯化钠500ml静滴空腹血糖4.6mmol/LNST反应型

6.12（入院第五天）40+2wT36.5℃BP134/90mmHg(112-135/77-80mmHg波动)孕妇无产兆，宫颈容受50%9:05和16:54分别了米素前列醇25ug阴道上促宫颈成熟空腹血糖5.2mmol/L

产科治疗经过

时间一般情况处置其它6.13（入院第六天）40+3wT36.5℃BP128/96mmHg(120-140/80-96mmHg波动)孕妇阴道流少量血性分泌物，无流液，宫颈容受80%9:38予以缩宫素2.5U+0.9%氯体纳500ml静滴17:30停用缩宫素17：30孕妇宫缩强度中，持续30秒，间隔3-5分钟，先露-3，官颈容受80-90%，宫口末开，胎膜未破6.14（入院第七天）40+4w02:00孕妇出现发热，T37.9℃，HR118次/分，BP147/88mmHg，R?

FHR168/分物理降温后体温仍高予以头孢唑林预防感染急查血常规:WBC9.9x109/L、NEU89.1%、HB120g/、PLT177x109/L、CRP19mg/l

03:00T38.3°C

BP103/86mmHgHR126次/分R？

FHR168/分发热，四肢酸痛持续物理降温04:30T:38.9°C

BP91/76mmHgHR130次/分

R？

FHR150-170/分不规律腹痛，先露0-2，宫颈容受90%对症

产科治疗经过

时间（6.14）一般情况处置其它06:07HR135次/分，R30次/分

BP91/66mmHg，血氧饱和度88%。再次出现寒战高热，腹痛加重，面色苍白，意识清楚，诉心慌，呼吸急促，宫缩过强面罩吸氧，硫酸镁缓解宫缩，与家属沟通病情，拟急诊手术阴查，宫口7cm，先露+1，未扪及羊膜囊，阴道有暗红色血液流出胎监提示胎心频繁晚减07:00开始手术术中产妇自觉呼吸困难术中见:患者皮下组织血液暗红色，盆腔灼热，羊水重度粪染，粘稠，约100ml白细胞和中性粒细胞高，凝血功能异常，纤维蛋白原0.551，D-二聚体417.7ug/ml，血钾3.14mmol/L突然出现心跳、呼吸骤停子宫收缩差，如囊袋状，胎膜黄染，手术出血约800ml，未输血，查血常规、凝血功能，查肝肾功，电解质，床旁彩超10:00PCT5.8ng/ml.超声:1、肝脏脂肪沉积2、腹腔积液(左侧深约1.7cm，右侧深约3.8cm)3、双侧胸腔积液(脾周见液性暗区，下腹部肠间隙最大深度约2.5cm液性暗区）。双下肢动静脉未见异常。10:05全院讨论，转ICU救治，向产急办请求外院专家现场指导。加强抗感染，输血浆，白蛋白、冷沉淀、利尿、呼吸循环支持等ICU治疗经过

时间（6.14）一般情况处置其它11:55T37.8°CP148次/分R22次/分（气管插管球囊辅助呼吸)BP105/65mmHg（大剂量升压药维持)，产妇深昏迷，双侧瞳孔等大4mm，对光反射迟钝，指氧饱和度75%，口唇苍白，四肢冰凉，双肺闻及明显湿罗音对症支持治疗输注冷沉淀12U，冰冻血浆400ml，人血白蛋白20g纤支镜导管析出大量淡黄色分泌物肌钙蛋白5.87ng/ml14:30-15:24Fi02100%，peep15cmH20，指氧饱和度85%，产妇呼吸窘迫，血压仍偏低需升压维持，MAP70mmHg外院会诊，积极抗感染(亚胺培南西司他丁钠+万古霉素)，血培养、痰培养，抗凝，积极监测凝血功能，补充凝血因子，密切监测内环境、肝肾功等急诊心脏超声:右房室增大

二尖瓣轻度返流

三尖瓣轻到中度返流，左室舒张顺应性降低。心电图：窦性心动过速，电轴右偏22:30产妇体温持续38.0度以上，最高体温39.6度，患者肺栓塞无明显好转子以尿激酶100万u静脉滴注溶栓，输注新鲜冰冻血浆400ml密切监测凝血功能及出血情况血培养未见异常