临床肾素血管紧张素系统抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂等慢性肾病治疗用药适应症

临床肾素血管紧张素系统抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂等慢性肾病治疗用药适应症一、肾素血管紧张素系统抑制剂适应症①推荐白蛋白尿重度升高（G1~G4，A3）的非糖尿病

CKD

患者开始肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）治疗，包括

ACEI

或ARB。②推荐白蛋白尿中度升高（G1-G4，A2）的非糖尿病CKD患者开始RASi（ACEI或ARB）治疗。③推荐白蛋白尿中至重度升高（G1-G4，A2和A3）的糖尿病CKD患者开始RASi（ACEI或ARB）治疗。④如果存在特殊指征（如治疗高血压或射血分数降低性心力衰竭），推荐使用RASi（ACEI或ARB）治疗白蛋白尿正常至轻度升高的CKD患者。二、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂1.适应症①推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗合并2型糖尿病（T2D）且估算肾小球滤过率（eGFR）≥20mL/min/1.73㎡的CKD患者（推荐等级：1A）。一旦开始SGLT2i治疗，即使eGFR降至20mL/min/1.73㎡

以下，也可继续SGLT2i治疗，除非患者不耐受或开始肾脏替代治疗。②eGFR≥20mL/min/1.73㎡

且尿白蛋白/肌酐（ACR）≥200mg/g（≥20mg/mmol），或心力衰竭（无论白蛋白尿水平如何）推荐使用SGLT2i治疗CKD成人患者。③建议使用SGLT2i治疗eGFR20~45mL/min/1.73㎡

且尿ACR＜200mg/g（＜20mg/mmol）的成人患者。SGLT2i治疗开始时或治疗期间无需改变CKD监测频率，开始治疗时eGFR的可逆性降低通常不是停止治疗的指征。下列CKD患者因目前无循证证据支持，暂不适用前述推荐，建议评估使用SGLT2i的潜在风险和获益：①1型糖尿病患者；②肾移植患者；③正在使用大剂量激素或免疫抑制剂的患者；④大量白蛋白尿患者（UACR≥5000mg/g）；⑤多囊肾患者。3.联合用药①建议在ACEI/ARB治疗的基础上联合使用SGLT2i。②建议对ACEI/ARB不能耐受的患者使用SGLT2i。③对伴T2D的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。三、盐皮质激素受体拮抗剂非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）最适用于CKD进展和心血管事件风险较高（尽管接受其他标准治疗但仍持续存在白蛋白尿）的T2D成人患者。2024年KDIGO指南建议使用已证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类MRA治疗eGFR＞25mL/min/1.73㎡、血清钾浓度正常、接受最大耐受剂量RASi后仍然存在白蛋白尿［＞30mg/g（＞3mg/mmol）］的T2D成人患者。《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》也推荐：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受剂量ACEI/ARB和（或）SGLT2i治疗时，可酌情加用MRA。选择MRA时，建议优先考虑非甾体类MRA用于治疗糖尿病合并蛋白尿的CKD患者。选择非甾体类MRA时，应优先考虑已证实具有肾脏或心血管获益的药物。美国糖尿病学会2022年发表的慢性肾脏病风险管理：糖尿病的标准治疗推荐，对心血管事件或CKD进展风险增加，或不能使用SGLT2i的CKD患者，建议使用非奈利酮以减少CKD进展和心血管事件的发生。非奈利酮用法用量：片剂/口服。用于与2型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者（伴白蛋白尿），以减少肾小球滤过率估计值（eGFR）持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险，根据eGFR以确定推荐起始剂量，参见表；目标剂量为20mg，每日一次。在开始治疗后4周内检测血清钾并调整剂量。四、胰高血糖素样肽-1受体激动剂对于使用二甲双胍和SGLT2i治疗后仍未达到个体化血糖目标或无法使用这些药物的T2D合并CKD成人患者，2024年KDIGO指南推荐使用长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。选择GLP-1RA时，优先考虑已证实具有心血管获益的药物。五、血管紧张素受体一脑啡肽酶抑制剂ARNI，沙库巴曲缬沙坦1.ARNI用于非透析CKD患者①适应证推荐ARNI用于伴有心力衰竭的非透析CKD患者。推荐ARNI用于伴有高血压的非透析CKD患者。②ARNI用于肾功能减退的患者时的剂量滴定。2.ARNI用于维持性透析（血液透析和腹膜透析）患者①适应证对于伴有心力衰竭的维持性透析患者，建议使用ARNI改善心肌重构、控制心力衰竭症状、保护残余肾功能及降低心血管事件风险（推荐等级：1，证据等级：B）。对于伴有高血压的维持性透析患者，可使用ARNI降