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文档简介
十八项医疗核心制度吴丹岭首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度02030401CONTENTS目录值班和交接班制度疑难病例讨论制度危急重症患者抢救制度术前讨论制度06070805CONTENTS目录死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度10111209CONTENTS目录新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度14151613CONTENTS目录临床用血审核制度信息安全管理制度1817CONTENTS目录首诊负责制度011、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。4、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如因本医院条件所限,确需转院者,由科主任提出申请报医务科同意,并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊负责制度三级查房制度021、实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。3、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。4、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。三级查房制度7、查房内容:①住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。②主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。③主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。三级查房制度会诊制度031、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊:凡病情危急需会诊者,申请科室医师填写会诊单并注明“急”字(注明时间,具体到分秒),并电话通知拟请科室,被邀请科室医师在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。被邀请科室主任、主任医师不在时,由二线班医师、值班医师立即前往会诊,会诊后应立即向主治医师或主任、副主任医师汇报,不能处理者,应请上级医师再去会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。3、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的,同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。会诊制度4、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊制度6、外院来院会诊:
①本院不能解决的疑难病例,可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,有主管病人的主治医师填写书面报告(内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家),科主任签字送医务部,医务部与有关医院联系,确定会诊时间,并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时,经医务部及分管院长批准,可携带病历陪同病人出院会诊。
②邀请外院医师来本院手术,会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系,会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情,参与术前讨论,其诊疗意见均应记录在案,并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。
会诊制度7、院外外出会诊:
①拟请我院医师外出会诊和手术的医院,应出具医疗行政部门的邀请函(用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续)给我院医务科,非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况,必要时应和拟请专家直接通话交流情况。
②接到外院会诊邀请后,由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊,外出会诊前后,会诊医师应到医务部办理相关手续。
③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊,未经批准私自外出会诊者,按医院有关规定处理。
会诊制度会诊相关规定:
1.急诊会诊电话邀请后需补齐相关手续。
2.普通会诊上级医师未签字可拒绝会诊。
3.会诊申请单无病情简介和会诊目的记录可拒绝会诊。
4.约定会诊时间内必须有管床医师陪同。
5.指定医师会诊由科主任电话与指定医师联系。
6.多科室会诊和院内大会诊、院外会诊需及时上报医务科。
会诊制度分级护理制度04住院病人由管床医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,
分为特级、一级、二级、三级护理四种。
分级护理制度特级护理:
(1)医嘱开特级护理,应具备以下情况之一:
①病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
②重症监护患者;
③各种复杂或者大手术后的患者;
④严重创伤或大面积烧伤的患者;
⑤使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
⑥实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
⑦其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
分级护理制度特级护理:
(2)特级护理患者的护理措施包括以下要点:设特别护理记录单,
①严密观察患者病情变化,监测生命体征;
②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
③根据医嘱,准确测量出入量;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
⑤保持患者的舒适和功能体位;
⑥实施床旁交接班。
分级护理制度一级护理
(1)医嘱开一级护理,应具备以下情况之一:
①病情趋向稳定的重症患者;
②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
③生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
④生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者:如各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者,瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、癌症治疗期等。
分级护理制度一级护理
(2)一级护理患者的护理包括以下要点:
①每小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症;
⑤提供护理相关的健康指导,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜,防止交叉感染。
分级护理制度二级护理:
(1)医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:
①病情稳定,仍需卧床的患者;
②生活部分自理的患者。
(2)二级护理患者的护理包括以下要点:
①每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
②根据患者病情,测量生命体征;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
⑤提供护理相关的健康指导。
分级护理制度三级护理:
(1)医嘱开三级护理,应具备以下情况之一:
①生活完全自理且病情稳定的患者;
②生活完全自理且处于康复期的患者。
(2)三级护理患者的护理包括以下要点:
①每日巡视患者二次,观察患者病情变化;
②根据患者病情,每日测量生命体征二次;
③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
④提供护理相关的健康指导。
分级护理制度值班和交接班制度051、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班,医师交班必须认真填写交班记录。每日晨由科主任或护士长召集全科室医护人员开晨会,全体在班人员参加,由夜班护士和值班医师报告前晚夜班情况,报告病房工作重点和注意事项,如病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病人思想动态。危重病人床头交班,特殊情况个别交班,向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。交接班时必须衣帽整齐,注意力集中,交接班人在未完成交接班前,不得离开病房。
2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师,二线值班人员为主治医师或副主任医师,三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班,听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作。
值班和交接班制度4、对于急、危、重病患者,必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项,向接班医师交待清楚,双方进行责任交接班签字,并注明日期和时间。
5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。对急诊入院病员及时检查并书写病历、病程记录,危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师,二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难,应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时,应及时报告医院总值班或医务科。
值班和交接班制度6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时,必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中,但须留联系方式,接到请求电话时应立即前往。
7、值班医师不能“一岗双责”,如即值班又坐门诊、做手术等,急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时,应由备班进行及时处理。
8、医护均应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。
9、护士交班时应共同巡视病人,进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。
值班和交接班制度10、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
11、药房、检验、放射、B超、心电图等科室,应设有值班人员,并制定相应的值班、交接班制度,切实保证节假日和夜晚医疗护理工作的正常进行。后勤科室如负责水、电、暖供应及车辆运输的科室必须设专人值班。
12、医院设行政总值班,负责处理非服务时间全院安全、行政和医疗护理管理事项。
值班和交接班制度疑难病例讨论制度061、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
4、主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病历讨论,以确定诊疗措施。
疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度071、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见急危重患者抢救技术规范,并建立定期培训考核制度。
2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热、惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏(脑、心、肺、肝、脾、肾等)损伤、衰竭等,均属急危重患者抢救范围。
3、对急危重患者应积极进行救治,正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责,门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。
急危重患者抢救制度4、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作,并签署必要的知情同意书。口头(抢救时)或书面告知病危并签字。家属拒绝主要检查、主要抢救措施,要告知、签字。
5、在抢救急危重症时,必须严格执行抢救规程和预案,确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,口头医嘱要求准确、清楚,护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录,记录时间应具体到分钟。未能及时记录的,抢救结束后6小时内如实补记,并加注明。
6、急救用品必须实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救药品要及时补充、按期更换,急救器材性能良好,保证可以随时使用。
急危重患者抢救制度术前讨论制度081、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论,一般应术前1-2天进行。
2、术前讨论会由科主任或副主任医师以上人员组织主持,科内所有医师及有关科室医务人员参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加。
3、讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;术前准备,如特殊检查、血源等;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施;是否履行了手术同意书签字手续(需主管医师负责谈话签字);麻醉方式的选择,手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排等手术室的配合要求;术后护理,术后并发症的预防和处理;术后注意事项,患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作的完成情况。
术前讨论制度4、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,并做好充分的术前准备。
5、术前讨论要做好记录,并随同病历归档。
6、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属,并签署知情同意书。
术前讨论制度死亡病例讨论制度091、患者入院24小时后死亡,必须有死亡病例讨论。特殊情况下,入院不足24小时死亡者,也应讨论。
2、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内(特殊情况立即讨论)在科内进行,由科主任或副主任医师主持,全体医护人员参加。疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。
3、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。
4、死亡病例讨论必须明确以下问题,即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。
死亡病例讨论制度5、讨论程序
①经治医师汇报病例,包括:入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
②管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况,对死亡原因进行分析。
③其它医师发表对死亡病例的分析意见。
④主持人对讨论意见进行总结,结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。
6、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中,详细内容经整理后,以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中,带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章,出科归档。
死亡病例讨论制度查对制度101、临床科室
①开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
②执行医嘱时要严格进行"三查七对":操作前查、操作中查、操作后查;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
③清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
④给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
⑤输血时要严格三查八对制度,确保输血安全。
⑥使用无菌物品时,要检查包装和容器是否严密,消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
查对制度2、手术室
①接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)、术前准备情况。
②手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
③凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
④手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。
查对制度3、药房
①配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
②发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
查对制度4、输血科
①血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要"双查双签",一人工作时要重做一次。
②发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
查对制度5、检验科
①采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。
②收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
③检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
④检验后,查对目的、结果。
⑤发报告时,查对科别、病房及床号。
查对制度6、病理科
①收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
②制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
③诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
④发报告时,查对科别、病房及床号。
查对制度7、放射科
①检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位。
②治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间。
③发报告时,查对科别、病房及床号。
查对制度8、理疗科及针灸室
①各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
②低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
③高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
④针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
查对制度9、供应室
①准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
②发器械包时,查对名称、消毒日期。
③收器械包时,查对品名、数量、质量、清洁处理情况。
查对制度10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等
①检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
②诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
③发报告时查对科别、病房。
查对制度手术安全核查制度111、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
手术安全核查制度5、实施手术安全核查的内容及流程。
(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
手术安全核查制度
(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
手术安全核查制度6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
11、为确保及时有效查对,《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写;无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写。
手术安全核查制度手术分级管理制度121、手术分类
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,手术分类如下:
①四类手术:手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术。
②三类手术:手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术。
③二类手术:手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术。
④一类手术:手术过程简单,手术难度低的普通常见小手术。
注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
手术分级管理制度2、各级医师手术范围
①主任医师:按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术,但应侧重四类手术质量、水平的提高,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目的手术。
②副主任医师:按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术,但应侧重三类手术质量、水平的提高。
③主治医师:按“各专业手术分类”参与三、二、一类手术,做助手;可完成二、一类手术。
④住院医师:按“各专业手术分类”参与三、二、一类手术,做助手;可完成一类手术。
⑤助理医师(医士):按“各专业手术分类”参与二、一类手术,做助手,可完成一类手术。
手术分级管理制度考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题,高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,科室可根据副主任医师技术水平状况,选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出,不可超范围开展此类手术。
手术分级管理制度3、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限,是控制手术质量的关键。
(1)正常手术
①四类手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发手术通知单,科主任根据科内讨论情况,签署意见后报医务科和由业务副院长审批。
②三类手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发手术通知单,报医务科备案。
③二类手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
④一类手术:由主治医师审批,并签发手术通知单。
⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目,需经卫生厅指定的学术团体论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
手术分级管理制度(2)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术:
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
③各种原因导致毁容或致残的。
④可能引起司法纠纷的。
⑤同一病人24小时内需再次手术的。
⑥高风险手术。
⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
⑧大器官移植。
以上手术,须科内讨论,科主任签字报医务科审核,由业务院长或院长审批,由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位,异地行医手术,需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。
手术分级管理制度此外,在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
手术分级管理制度新技术和新项目准入制度13为规范新技术和新项目准入工作的管理,鼓励广大医务人员开展新技术和新项目,特制订新技术和新项目准入制度。
1、新技术和新项目的申报,必须具有先进性、科学性、创造性、实用性。
2、任何科室或个人需开展新技术和新项目,都必须填写新技术和新项目申请表。
3、申请表填写后报医务科,由医务科复审并组织医院医疗质量委员会讨论备案,对新技术和新项目进行论证。
新技术和新项目准入制度4、新技术和新项目经医疗质量委员会论证确认后,报卫生局审批备案,经上级主管部门审批同意,并取得新技术和新项目准入资格,即可开展新技术和新项目的相关工作。
5、新技术和新项目开展前按新技术和新项目开展要求进行人员培训,经培训后,确认具体时间,以点带面开展工作。在开展过程中,做好相关资料积累和总结,并每季向医务科上报工作开展情况。
6、凡未取得新技术和新项目准入资格的,一律不得擅自开展新技术和新项目。
新技术和新项目准入制度危急值报告制度14
为加强对临床“危急值”的管理,确保将“危急值”及时报告临床医师,以便临床医师采取及时、有效的治疗措施,确保病人的医疗安全,杜绝病人意外发生,特制定本制度。
1、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大,当出现这种检验、检查结果时,表明患者可能处于危险边缘,临床医生如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,这种可能危及患者或生命的检查数值称为危急值,危急值也称为紧急值或警告值。
危急值报告制度2、各医技科室(医学影像、B超、心电图等)全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义,检查出的结果为“危急值”,在确认仪器设备正常,经上级医师或科主任复合后,立即电话报告临床科室,不得瞒报、漏报或延迟报告,并在《危急值结果登记本》中详细做好记录。
3、临床科室接到“危急值”报告后,应立即采取相应措施,抢救病人生命,确保医疗安全。
危急值报告制度4、具体操作程序:
①当检查结果出现“危急值”时,检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常,在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下,立即复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,检查者立即电话通知患者所在临床科室或门诊值班医护人员,并在《危急值报告登记本》上详细记录,记录日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系时间、报告人、备注等项目,并将检查结果发出。
危急值报告制度②临床科室接到“危急值”报告后,须紧急通知主管医师、值班医师或科主任,临床医师需立即对患者采取相应诊疗措施。并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊疗措施。
③临床医师和护士在接到“危急值”报告后,如果认为该报告与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题,应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内,检查科室应重新向临床科室报告“危急值”,并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告,谁记录”的原则。
危急值报告制度5、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。
6、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。
7、为了确保该制度能够得到严格执行,相关职能部门定期对所有与危急值报告相关的科室工作人员,包括临床医护医技人员进行培训,内容包括危急值数值及报告、处理流程。
危急值报告制度8、“危急值”报告作为科室管理评估的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化,或是否由于有了危急值的报告而有所改善,提出“危急值”报告的持续改进措施。
危急值报告制度病历管理制度15书写制度
1、一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写或打印,门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写,字迹清楚端正,内容准确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名,打印病历需再次手签全名。
3、病历一律用中文和医学术语书写,疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。
4、病历中术前谈话、重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明书签字,必须由本院医师承担。
病历管理制度5、病历具有法律效力,书写中如出现错字时,应当用双线划在错字上,不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清楚可辨,以示负责。
6、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。
病历管理制度7、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,必须由取得执业医师资格的本院医师书写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
8、病程记录应详细记载患者全部诊治过程,应记录患者在诊治过程中病情发展或变化(主要诊断和体征)的分析、判断、处理措施及治疗效果,同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
病历管理制度9、危重病人随时记录,一般病人每日或隔日记录一次,病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次。手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时详细地填入病程记录或另附手术记录单。
10、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周完成;以后每个月写1次阶段小结。
11、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。
病历管理制度12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成,内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间(具体到分钟)。
13、死亡讨论应在患者死亡后一周内完成,应由科主任或副主任医师主持下进行,死亡讨论综合意见记入病历中。
14、凡做尸解者,应有详细的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病历。
15、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色,应包括中医、中西医结合诊断和治疗。
病历管理制度管理制度
1、门(急)诊病历必须有连续的页码,由病员自行保管。急诊留观期间,急诊留观病历由急诊科负责保管。
2、患者住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于15年。
3、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
病历管理制度4、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、病历在科室、住院处和病案室的流通过程中,应严格签收制度。
6、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应由科室指定专人负责携带和保管。
病历管理制度7、病历借阅:
①除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务处相关人员外,其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
②本院正式医务人员借阅病历应尽快归还,借阅最长时限不超过5天。
③借阅者应爱护病案,确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
病历管理制度8、病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供):
①对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:
病员本人或其代理人;
死亡病员近亲属或其代理人;
保险机构。
病历管理制度②受理申请时,申请人按照要求应提供有关证明材料:
1)申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。
2)申请人为病员代理人的,应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。
3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
4)申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
5)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的,应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
病历管理制度③公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,由公安、司法机关向医务处出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
④可以为申请人复印的病历资料包括:住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。
病历管理制度9、发生医疗问题争议时,由医务处在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
病历管理制度抗菌药物分级管理制度16一、严格落实抗菌药物分级管理制度
医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药物处方权。医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用指导原则》,有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,并能严格执行。
抗菌药物分级管理制度二、抗菌药物分级管理原则
(一)抗菌药物分级原则
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
2.限制性使用:与非限制使用抗菌药物相比较,在疗效、安全性、对细菌耐药性影响,药品价格等方面存在局限性,不宜作为非限制性使用的抗菌药物,应控制使用。
3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物,其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵的抗菌药物,应严格控制使用。
抗菌药物分级管理制度(二)抗菌药物分级使用管理
1.住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。
2.主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。
3.高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。
抗菌药物分级管理制度4.特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用,住院患者使用必须经过主任会诊后使用,且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。
(1)感染病情严重者如:①败血症、感染性休克;②中枢神经系统感染;③经心肺复苏存活之病人;④脏器穿孔者;⑤感染性心内膜炎;⑥严重的蜂窝组织炎;⑦重度烧伤及其他重症感染者。
(2)免疫状态低下病人发生感染时,包括:①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗癌化学疗法;③WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L;④艾滋病病人。
(3)致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感。
抗菌药物分级管理制度三、抗菌药物分级管理临床应用
1.临床上轻度或局部感染患者,应首选非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌,只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者,可使用限制性或特殊的抗菌药物。
抗菌药物分级管理制度2.患者若需要使用限制性抗菌药物,应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。若需要使用特殊抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,且必须主任会诊后使用,且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。若科室具有上述级别的主任医师不在,紧急情况下,临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品,但仅限于1天的用量,要做好相关的病历记录,并在主任医师归来后补齐相关记录。
抗菌药物分级管理制度3.门诊患者若需要抗菌药物治疗,原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制级抗菌药物,必须指征充分,且必须由主治及以上级别医师开具。门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物。另外,门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3天,肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。
抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度17(一)、申请输血
1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字,连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。
2、决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科或主管院长同意、备案,并记入病历。
临床用血审核制度(二)、配血
1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。
2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常规检查患者Rh(D)血型,正确无误时可进行交叉配血。
3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者,应进行交叉配血试验。
4、凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验:交叉配血不合时;对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。
5、两人值班时,交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果。
临床用血审核制度(三)、发血
1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
2、凡血袋有下列情形之一的,一律不得发出:
1)标签破损、字迹不清;
2)血袋有破损、漏血;
3)血液中有明显凝块;
4)血浆呈乳糜状或暗灰色;
5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;
6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;
7)红细胞层呈紫红色;
8)过期或其他须查证的情况。
3、血液发出后,受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应追查原因。
4、血液发出后不得退回。
临床用血审核制度(四)、输血
1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
2、输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
3、取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。
临床用血审核制度5、输血过程中应先慢后快,再根据病情和年龄调整输注速度,并严密观察受血者有无输血不良反应,如出现异常情况应及时处理:
1)减慢或停止输血,用静脉注射生理盐水维持静脉通路;
2)立即通知值班医师和检验科值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。
临床用血审核制度6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查:
1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入;
2)核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);
3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;
4)立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定;
5)如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;
6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;
7)必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
临床用血审核制度7、输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,上报医务科。
8、输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋至少保存一天。
临床用血审核制度(五)、其他要求
1、检验科储血设备应保证完好,全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在2—6℃,血小板应当控制在20—24℃(6小时内输完),储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。
2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。
3、临床输血一次用血,备血量超过2000ml时要履行报批手续,需由科主任签名后报医务科批准(急诊用血除外,但事后应当按照以上要求补办手续)。
4、
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