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文档简介

病历记录与档案管理制度第一章总则为规范医院的病历记录与档案管理工作，保障医疗质量和病人合法权益，订立本制度。第一条适用范围本制度适用于本医院各科室的病历记录与档案管理工作。第二条目的和原则本制度的目的是规范病历记录和档案管理的流程和规程，确保医疗质量和病人合法权益。原则如下：客观真实：病历记录要客观真实反映病情和医疗过程。规范标准：病历记录和档案管理要遵从相关法律法规和规范要求。保密安全：病历记录和档案管理要加强保密措施，防止信息泄露。存档保管：病历记录和档案要进行规范存档和保管，确保档案完整有序。追溯可查：病历记录和档案要便于追溯和查询，确保医疗安全和质量。第二章病历记录管理第三条病历记录要求病历必需使用本医院规定的病历本，依照规定填写，内容要准确完整。病历记录要立刻书写，不能显现拖延现象。第四条病历记录内容病历记录包含个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、手术情况、用药等。病历记录要包含病情察看和处理措施，记录医生和护士的操作过程，特殊情况要认真描述。病历记录要使用规范的术语和标点符号，清楚易读。第五条病历修改和注销病历一经书写，不得修改，如确有错误需要更正，必需标明修改人和修改时间，并在修改部分签名确认。如发现病历记录的错误、遗漏或疑点，医生必需及时进行增补和说明，不得私自注销。第六条病历签名病历记录必需由医生亲自书写，并在记录末尾签名和注明日期。医生签名需用规定的签名格式，不得使用缩写和代笔，签名必需清楚可辨认。第七条病历查阅和使用病历查阅要有正当理由，严禁滥用和泄露病人隐私信息。病历查阅和使用需经过授权和登记，记录查阅人员和查阅时间，确保追溯可查。第三章档案管理第八条档案建立和归档病人就诊后，医生要依照规定建立病历档案，包含病历记录、检查报告、影像资料等。档案必需依照病人次序编号，并在病历本上标注档案编号和页码。归档要依照规定的时间和程序进行，确保档案完整有序。第九条档案保管和保管档案保管依照法律法规的规定进行，并订立档案保管期限。档案保管要定期检查和整理，确保档案的安全和防火防水。档案存放区域要划定，只有授权人员可以进入存放区域。第十条档案借阅和移交档案借阅必需经过授权和登记，记录借阅人员和借阅时间。档案移交必需经过授权和登记，记录移交人员和移交时间，确保档案交接完整无误。第十一条档案销毁档案销毁依照法律法规的规定进行，并订立档案销毁周期。档案销毁必需经过授权和登记，记录销毁人员和销毁时间，确保档案销毁彻底可靠。第四章管理和监督第十二条培训和教育医院要定期组织医生和护士进行病历记录和档案管理的培训和教育。新进医生和护士入职前要进行必需的病历记录和档案管理培训。第十三条监督和检查医院要设立病历记录和档案管理的监督检查机构，定期对各科室进行检查和评估。发现问题和不合规行为要及时整改，对违规人员予以相应惩罚。第十四条法律责任对有意窜改病历记录或泄露病人隐私信息的人员，将追究法律责任。对不按规定保管和管理档案的人员，将

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