HFMEA优化剖宫产手术流程医院品质管理获奖案例（麻醉科手术室产科医务科护理部）

运用HFMEA优化剖宫产手术流程汇报科室：产科

汇报人：XXX目录CONTENT公司介绍运用HFMEA优化剖宫产手术流程组建团队绘制流程图执行危害分析01020304实施改善行动05效果确认06Part第一部分01主题选定主题选定---选题背景产妇郭某某，10.1901:31剖一女婴。术后第3天，刘主任查房时，家属反映新生儿无腕带。家属诉说：”别人有腕带，我们没有，这孩子是不是我们的，我们算卦说是男孩，为什么剖出来是女孩，在手术室是什么情况，我不知道。”刘主任询问产妇：“刚剖出来时告诉你是女孩了吗？”产妇本人迟疑。经主任护士长沟通无效后，上报院方，形成纠纷，上报不良事件。主题选定---选题背景

新生儿是医院护理管理中的特殊群体，不具备语言表达及沟通能力，只能接受护理人员的被动识别，如果没有有效地身份识别，常常容易发生抱错新生儿等情况，导致治疗与护理差错。新生儿是母婴同室，每一个病房不是只有一对母婴，所以为了保障护理安全，加强医院新生儿的身份识别是关键1。参考文献：[1]护理研究，家庭心理医生，2018年8月第8期主题选定---选题背景主题选定---适用时机警讯事件显示该事件会危及病人安全内部异常事件报告显示经常发生或高严重度

外部的资料显示该事件经常发生或高严重度新设计的流程

修订的流程旧的流程适用于新的情境中主题选定---高风险特征•高复杂性（步骤多）的流程•高差异性的输入来源•未标准化的流程•操作步骤有重叠和交接的流程•作业时间太紧或太松•高度依赖人的判断和决策主题选定---定义流程范围本期主题运用HFMEA优化剖宫产手术流程流程范围自病房接待孕妇入院到手术后与病房进行交接完成重点/焦点内容本失效模式与效应分析着眼于剖宫产手术流程中可能存在影响手术及新生儿的各项风险差错，进行优化，降低手术风险主题选定---选题理由对患者而言对医务人员而言对医院而言1、确保患者安全；2、为病人提供高质便捷、个性化服务；3、

优化产科新生儿流程，提高患者满意度。1、提高工作效率；2、

提高工作质量；3、降低不良事件发生率；4、为医疗活动的高效开展提供保障。1、提升医疗方面整体效益水平；2、提升医院核心竞争力。Part第二部分02组建团队组建团队---HFMEA团队成员管理过程活动时间会议时间每月召开组长李**内部专家顾问屈**人员分工姓名年龄工作年限职称科室工作职责5333主任护师质控办顾问、改善的技术指导4626副主任护师护理部组织会议，工作协调，推进落实措施4020副主任护师妇产科统计分析、图表制作3514主管护师手术室整理资料、统计分析、图表制作4320主治医师医务科顾问、工作协调、改善的技术指导4727主任医师麻醉科顾问、改善的技术指导4121主管护师产科病房PPT修改表格制作、措施的具体落实287护师手术室措施的具体落实254护士手术室措施的具体落实265护士产房会议记录员，措施的具体落实组建团队---团队成员构成比组建团队---会议安排1、会议进行:分三期，共六个月。2、前二个月,每两星期召开一次会议，讲解HFMEA手法、评估高风险的流程、建立流程图。3、接下二个月，每一个月开会一次，进行讨论失效模式、评估并完成图表记录。4、后两个月，每一个月开会一次、提出评估结果、改善措施。组建团队---拟定工作计划月份周期活动项目2022年11月2022年12月2023年1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月负责人活动地点工具1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P1、主题选定头脑风暴2、组织团队甘特图3、绘制流程图流程图4、危害评分与决策树分析失效模式分析及影响分析流程图严重度与再发率识别与分析危害评分表、决策树决策树分析5why、现场访谈D5、拟定与实施改善行动PDCA、条形图C6、效果确认雷达图、推移图A7、标准化5W1H8、检讨与改进头脑风暴计划线：实际线：Part第三部分03绘制流程图绘制流程图前---资料收集资料收集院内资料院外资料文献查询访谈SOP文件、操作标准、不良事件回顾、政策、常规、治疗方案上级或同级医院的SOP文件、操作标准、政策、常规、治疗方案与本流程相关的文献相关专业团队和机构的资源相关部门人员资料收集---院内资料资料收集---文献查阅绘制流程图---剖宫产患者手术主流程1、接待孕妇住院7、病房交接2、术前准备3、术前访视4、接手术病人5、麻醉、手术6、护送母婴回病房绘制流程图---聚焦，缩小范围风险事件严重程度发生频率风险优先级选定评分①：1-4②:1-4RPN=①*②接待孕妇入院111术前准备224麻醉前准备224接手术患者326麻醉、手术4416★护送病人122病房交接339★绘制流程图---绘制次流程1、接待孕妇入院1A.安置床位1B.完成各项护理评估1C.大夫查体，开具检查单1D.决定手术分娩1E.决定手术时间、手术医生1F.医生开具手术通知单2、术前准备2A（1）主班护士核对医嘱，通知责任护士2A（2）责任护士依据医嘱完成术前准备2A（3）责任护士检查术前准备情况2A（4）夜班护士测量术前生命体征，负责术前用药2B（1）主管大夫检查各种术前检查完成情况2B(2)主管大夫检查各项知情同意书打印、签署情况2B(3)完成麻醉风险评估单打印、评估2C(1)手术室护士长确认手术

2C(2)手术室护士长安排手术间及手术时间2C(3)手术室护士长安排手术绘制流程图---绘制次流程3A(1)手术室护士访视患者3B(1)麻醉医师查看病例完善麻醉术前访视3B(2)

完成麻醉风险评估单打印、评估3B(3)麻醉师到患者床旁访视患者3、术前访视4、接手术病人4A(1)手术室护士持手术通知单到病区接手术患者4A(2)按照手术患者交接表进行逐项交接

4A(3)交接无误后，双方在交接单上签名

4A(4)由手术室护士及家属共同推车至手术室。绘制流程图---绘制次流程5A（1）麻醉师准备麻醉药品、物品5A（2）安全核查5A（3）开始麻醉5A（4）麻醉监测5A（5）填写麻醉单5B（1）手术室护士准备手术器械、物品5B（2）安全核查5B（3）配合手术5C（1）新生儿娩出，麻醉师记录出生时间5C（2）接生护士从手术医生手里接过新生儿5C（3）接生护士告知产妇新生儿性别5C（4）接生护士辐射台保暖护理、查看新生儿外观有无畸形5C（5）接生护士确认新生儿腕带信息，佩戴腕带5C（6）告知产妇新生儿出生时间、体重5C（7）接生护士将新生儿交于产妇家属次流程：5.麻醉、手术5A麻醉5C胎儿娩出5B手术绘制流程图---绘制次流程6A（1）术者、护士、麻醉师共同协助患者过床6A（2）术者将新生儿放置在产妇双腿部6A（3）麻醉师、巡回护士共同护送患者回病房6B（1）接生护士将胎盘交由家属6B（2）接生护士在病房等待产妇及新生儿6、护送母婴回病房7、病房交接7A到病房后，由接生护士与家属进行新生儿交接确认7B（1）到病房后，由病房护士调节病床，手术室护士调节平车7B（2）

病房护士与手术室护士共同协助患者过床

7B（3）病房护士做好监测后，双方按手术患者交接单内容逐项交接

7B（4）交接无误后，双方签字确认。Part第四部分04失效模式危害评分与决策树分析5A（1）麻醉师药品、物品准备不齐全5A（2）安全核查不规范5A（5）麻醉单漏项5B（1）手术室护士器械、物品准备不齐全5B（2）安全核查不规范5C（1）新生儿娩出，麻醉师未口述出生时间5C（2）接生护士未确认出生时间5C（3）未将新生儿生殖器暴露于产妇面前5C（4）未让产妇亲自确认性别5C（5）未双人确认腕带信息5C（6）未双人确认佩戴情况5C（7）未执行母婴同时出室主流程5：麻醉、手术5A麻醉5C胎儿娩出5B手术危害评分与决策树分析---失效模式7A（1）到病房后，接生护士未进行新生儿交接7A（2）未进行新生儿交接确认7A（3）无家属确认签字7A（4）无新生儿交接登记本7B（1）到病房后，由病房护士未调节病床，手术室护士未调节平车7B（2）

病房护士与手术室护士未共同协助患者过床

7B（3）双方未按手术患者交接单内容逐项交接

7B（4）交接后，双方未签字确认主流程7：病房交接7、病房交接7A7、病房交接7B危害评分与决策树分析---失效模式危害评分与决策树分析---失效模式危害评分评估准则等级严重度（S）评分严重造成死亡或永久功能丧失、自杀、输血溶血反应、外科或手术病人错误或身体4重度身体功能丧失、毁形，外科必须之处置造成三个或更多病人延长停留时间，增加照护级别3中度增加一个或两个病人延长停留时间或增加照护级别2轻度无损伤也无延长停留时间或增加照护级别（但需加强观察病人）1等级频率（O）评分经常常规发生或短期内4偶尔有记载频繁发生3不常有记载但不常发生2很少不大可能发生，可能没有已知资料1危害评分与决策树分析---风险评估结果发生率严重重度中度轻度经常161284偶尔14963不常8642很少4321风险优先指数（RPN）=严重度（S）*频率（O）HFMEA危害指数矩阵1.RPN≥8分2.结果严重高危害指数危害评分与决策树分析---失效模式危害评分失效模式评分严重度发生率危害评分5A（1）麻醉师药品、物品准备不齐全1225A（2）安全核查不规范1225A（5）麻醉单漏项2245B（1）手术室护士器械、物品准备不齐全2245B（2）安全核查不规范224危害评分与决策树分析---失效模式危害评分失效模式评分严重度发生率危害评分5C1（1）新生儿娩出，麻醉师未口述出生时间1445C1（2）接生护士未确认出生时间1445C3（1）未将生殖器暴露于产妇面前2485C3（2）未让产妇亲自确认性别2485C5（1）未双人确认腕带信息2485C5（2）未双人确认佩戴情况2485C7未执行母婴同时出室144危害评分与决策树分析---失效模式危害评分失效模式评分严重度发生率危害评分7A1.到病房后，未进行新生儿交接2487A2.未进行新生儿交接确认2487A3.无家属确认签字2487B（1）到病房后，由病房护士未调节病床，手术室护士未调节平车2127B（2）

病房护士与手术室护士未共同协助患者过床

1227B（3）双方未按手术患者交接单内容逐项交接

1447B（4）交接后，双方未签字确认111危害评分与决策树分析---失效模式决策树分析1.危害评分（1-16）评分是否≥8分N0YES2.是否单点弱点3.是否有一个有效的控制措施4.是否有显而易见的检测能力继续进行HFMEA改善步骤STOPN0N0N0YESYESYES危害评分与决策树分析---未让产妇亲自确认性别8分1.危害评分（1-16）评分是否≥8分N0YES2.是否单点弱点3.是否有一个有效的控制措施4.是否有显而易见的检测能力继续进行HFMEA改善步骤STOPN0N0N0YESYESYES危害评分与决策树分析---失效模式决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重性发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动5C（1）新生儿娩出，麻醉师未口述出生时间1麻醉师以为接生护士记录时间144NS2麻醉师只记录在麻醉记录单上144NS5C（2）新生儿出生时间记录不一致1缺乏沟通机制339YNNY2接生护士凭印象记录144NS5C（3）未将生殖器暴露于产妇面前1新生儿身份识别制度无此规定248NNY2风险防范意识差248NNY5C（4）未让产妇亲自确认性别1新生儿身份识别制度无此规定248NNY2风险防范意识差248NNY危害评分与决策树分析---失效模式决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重性发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动5C（5）未双人确认腕带信息1接生护士不知晓248NNY2新生儿身份识别制度无此规定248NNY3风险防范意识差248NNY5C（6）未双人确认佩戴情况1接生护士不知晓248NNY2新生儿身份识别制度无此规定248NNY3风险防范意识差248NNY危害评分与决策树分析---失效模式决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重性发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动理由5C（7）未执行母婴同时出室1接生护士不知晓248YS经过科室培训与监管可以杜绝此类现象发生2制度落实不到位248YS3科室人员少248YS4缺乏监管224YYS5科室培训不到位224NS6风险防范意识差224YYS危害评分与决策树分析---失效模式决策树分析失效模式原因评分决策树分析严重性发生率危害值单一弱点现有控制侦测行动理由7A（1）到病房后，未进行新生儿交接1制度落实不到位248YYS经过科室培训，警示教育后杜绝此类事件发生2风险防范意识差248YYS7A（2）未与家属共同确认新生儿身份性别1制度落实不到位248YYS2风险防范意识差248YYS7A（3）家属未签字1风险防范意识差248NNY2无登记表格248NNY7A（4）无新生儿交接登记本科室未制定248NNYPart第五部分05实施改善行动实施改善行动---提出行动类型及具体措施失效模式原因行动类型对策方案及停止理由5C（2）新生儿出生时间记录不一致1缺乏沟通机制消除接生护士记录新生儿出生时间前与麻醉师确认2接生护士处置后凭印象记录错误控制接生护士记录时间与麻醉记录单保持一致5C（3）未将生殖器暴露于产妇面前1新生儿身份识别制度无此规定控制新生儿出生后，让产妇看到外生殖器，确认性别2风险防范意识差控制召开警示教育会5C（4）未让产妇亲自确认性别1新生儿身份识别制度无此规定控制让产妇自己说出行生儿性别2风险防范意识差控制召开警示教育会实施改善行动---提出行动类型及具体措施失效模式原因行动类型对策方案及停止理由5C（5）未双人确认腕带信息1接生护士不知晓控制培训腕带管理规定2新生儿身份识别制度无此规定控制佩戴腕带前，接生护士与产妇确认腕带信息3风险防范意识差控制召开警示教育会5C（6）未双人确认佩戴情况1接生护士不知晓控制培训腕带管理规定2新生儿身份识别制度无此规定控制接生护士与巡回护士共同确认腕带佩戴情况3风险防范意识差控制召开警示教育会7A（3）家属未签字1风险防范意识差控制召开警示教育会2无登记表格控制制定新生儿交接登记本7A（4）无新生儿交接登记本科室未制定控制制定新生儿交接登记本实施改善行动---制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成就目标负责部门负责人征求意见5C（2）新生儿出生时间记录不一致1接生护士与麻醉师未沟通消除接生护士记录新生儿出生时间前与麻醉师确认新生儿出生时间确认率100%手术室XXY2接生护士记录错误消除接生护士记录时间与麻醉记录单保持一致5C（3）未将生殖器暴露于产妇面前1新生儿身份识别制度无此规定消除新生儿出生后，让产妇看到外生殖器，确认性别新生儿身份识别落实率100%手术室妇产科XXY2风险防范意识差控制召开警示教育会5C（4）未让产妇亲自确认性别1新生儿身份识别制度无此规定消除让产妇自己说出新生儿性别新生儿身份识别落实率100%手术室妇产科XXY2风险防范意识差控制召开警示教育会5C（5）未双人确认腕带信息1接生护士不知晓控制培训腕带管理规定科室培训合格率100%警示教育参会率100%手术室妇产科XXXXY2新生儿身份识别制度无此规定控制佩戴腕带前，接生护士与产妇确认腕带信息3风险防范意识差控制召开警示教育会实施改善行动---制定行动实施表并征求意见失效模式原因行动类型对策方案及停止理由改善成就目标负责部门负责人征求意见5C（6）未双人确认佩戴情况1接生护士不知晓控制培训腕带管理规定科室培训合格率100%警示教育参会率100%手术室妇产科XXXXY2新生儿身份识别制度无此规定控制接生护士与巡回护士共同确认腕带佩戴情况3风险防范意识差控制召开警示教育会7A（3）家属未签字1风险防范意识差控制召开警示教育会新生儿交接登记本填写完整率100%科室培训合格率100%警示教育参会率100%手术室妇产科XXXXY2无登记表格消除制定新生儿交接登记本7A（4）无新生儿交接登记本科室未制定消除制定新生儿交接登记本实施改善行动---对策拟定与整合经小组讨论，相同或相近的对策进行整合，整合成大对策：对策一：修订新生儿身份识别制度，科室培训对策二：修订新生儿交接流程，科室培训对策三：制定新生儿交接登记表，科室培训对策四：科室培训腕带制度对策五：科室召开警示教育会实施改善行动---提出行动类型及具体措施对策类型失效模式编号Why

(为什么)What

（行动方案）Where

（何地）When

（何时）Who

（何人）How

（怎么做）成效目标对策一：修订新生儿身份识别制度，科室培训5C（2）5C（3）5C（4）5C（5）5C（6）新生儿身份识别制度不完善1.科室制定新生儿身份识别制度妇产科11.10前XXx1.以此为契机，制定新生儿身份识别制度

2.对新制度进行培训

3.留下影像资料

4.追踪培训质量新生儿身份识别落实率100%对策二：修订新生儿交接流程，科室培训5C（2）、5C（3）5C（4）、5C（5）5C（6）、7A（3）新生儿交接流程不完善1.修订新生儿交接流程

妇产科护理站已完成XXx1.早交班后培训修订的流程

2.留下影像资料

3.科室追踪使用情况科室培训合格率100%对策三：制定新生儿交接登记表，科室培训7A（3）

7A（4）未核实家属身份、没有交接签字1.科室制定新生儿交接登记本妇产科护理站11.07XXx1.以此为契机，制定新生儿交接登记本

2.对登记本进行培训

3.留下影像资料

4.追踪培训质量新生儿交接登记本填写完整率100%对策四：科室培训腕带制度5C（5）5C（6）未执行双人佩戴腕带，发现没有腕带，未及时补系科室培训腕带管理规定妇产科护理站11.07XXx1.以此为契机，再次培训腕带管理规定，每月督导检查

2.留下影像资料

3.追踪质量科室培训合格率100%对策五：科室召开警示教育会5C（2）、5C（3）5C（4）、5C（5）5C（6）、7A（3）

7A（4）科室人员缺乏风险防范意识1.科室召开警示教育会手术室妇产科11.07XXXX1.以此为契机，召开科室警示教育会

2.留下影像资料警示教育参会率100%对策一对策名称修定新生儿身份识别制度主要因科室新生儿识别制度不完善

改善前：

科室新生儿识别制度不完善

对策内容：

1、修定新生儿身份识别制度

2、对制度进行培训、考核对策实施：修定新生儿身份识别制度并培训（见下图）

负责人：XX完成时间：20XX.11.10

对策处理：

经效果确认为有效对策

对策效果确认：

经过科室系列培训后，知晓率100%。。实施改善行动对策二对策名称修订新生儿交接流程主要因新生儿交接流程不完善改

善

前：

新生儿无交接签字

对策内容：1、修订新生儿交接流程并培训

对策实施：修订新生儿交接流程（见下图）负

责

人：XX完成时间：20XX.11.10

对策处理：

经效果确认为有效对策

对策效果确认：

经过科室系列培训后，知晓率100%。。实施改善行动对策三对策名称制定新生儿交接登记表主要因科室未核实家属身份，无交接签字改

善

前：

科室无新生儿交接登记表

对策内容：1、制定新生儿交接登记表对策实施：制定新生儿交接登记表负

责

人：X*完成时间：11.10对策处理：

经效果确认为有效对策

对策效果确认：

新生儿交接登记表填写完整率逐步提升实施改善行动对策四对策名称科室培训腕带制度主要因未执行双人佩戴腕带，发现没有腕带未及时补系改善前：未执行双人佩戴腕带，发现没有腕带未及时补系对策内容：科室培训腕带制度，每月督导检查对策实施：1、培训腕带制度，2、每月检查制度落实情况负

责

人：XX完成时间：11.7对策处理：

经效果确认为有效对策

对策效果确认：经过改进，查检新生儿身份识别落实合格率达到100%。实施改善行动对策五对策名称科室召开警示教育会主要因科室人员缺乏风险防范意识改善前：科室人员缺乏风险防范意识对策内容：科室召开警示教育会对策实施：科室晨会后做案例分享，召开专题警示教育会负

责

人：XX完成时间：11.7对策处理：

经效果确认为有效对策

对策效果确认：警示教育参会率100%。实施改善行动Part第六部分06效果确认效果确认---流程图变化5A（1）麻醉师准备麻醉药品、物品5A（2）安全核查5A（3）开始麻醉5A（4）麻醉监测5A（5）填写麻醉单5B（1）手术室护士准备手术器械、物品5B（2）安全核查5B（3）配合手术5C（1）

新生儿娩出，麻醉师口述出生时间，接生护士确认5C（2）接生护士从手术医生手里接过新生儿5C（3）将外生殖器暴露于产妇面前，确认，产妇亲口说出性别5C（4）接生护士辐射台保暖护理、查看新生儿外观有无畸形5C（5）

接生护士与巡回护士共同确认新生儿腕带信息，佩戴腕带5C（6）告知产妇新生儿出生时间、体重5C（7）接生护士将新生儿放在婴儿辐射台上，面向手术台，便于观察次流程：5.麻醉、手术5A麻醉5C胎儿娩出5B手术效果确认---流程图变化6A（1）术者、护士、麻醉师共同协助患者过床6A（2）术者将新生儿放置在产妇双腿部6A（3）麻醉师、巡回护士共同护送患者回病房6B（1）接生护士将胎盘交由家属6B（2）接生护士在病房等待产妇及新生儿6、护送母婴回病房7、病房交接7A（1）到病房后，由接生护士将新生儿抱起7A（2）与家属进行新生儿交接确认7A（3）

家属确认无误后，在新生儿交接登记本上签字确认7A（4）手术室护士将新生儿登记本带回手术室7B（1）到病房后，由病房护士调节病床，手术室护士调节平车7B（2）

病房护士与手术室护士共同协助患者过床

7B（3）病房护士最好监测后，双方按手术患者交接单内容逐项交接

7B（4）交接无误后，双方签字确认。失效模式原因改善前改善后改善率严重程度发生频率风险系数严重程度发生频率风险系数①：1-4②:1-4HS=①*②①：1-4②:1-4HS=①*②5C（2）新生儿出生时间记录不一致1缺乏沟通机制33931366.7%5C（3）未将生殖器暴露于产妇面前1新生儿身份识别制度无此规定24821275%2风险防范意识差24821275%5C（4）未让产妇亲自确认性别1新生儿身份识别制度无此规定24821275%2风险防范意识差24821275%5C（5）未双人确认腕带信息1接生护士不知晓24821275%2新生儿身份识别制度无此规定248212