冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识（2024）解读

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读>心脏性猝死是目前重要的公共卫生问题。根据世界卫生组织的定义，如果无明显心

外原因，在出现症状后1h之内发生的意外

死亡为SCD。>SCD

多由心室颤动引起，大部分患者先出

现室性心动过速，持续恶化发生VF,由于

不能得到及时有效的除颤而发生死亡。SCD

是冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简

称冠心病)重要的死因。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读引言>

文

献

报

道

，急性冠状动脉综合征和缺血性心肌病所导致的SCD

占成人SCD总数的70%~80%。20%~25%的冠

心病患者以SCD为首发症状。>

发

生

过心肌梗死的患者，其

SCD

的发生率比正常人高4~6倍。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读引言本《共识》根据现有循证医学证据和临床实践经验，对纳入的每一个诊疗措施分别给予：(1)

推荐，指诊疗措施具有合理性，采用该措施患者可能有更多临床获益或更少风险；(2)建议，指

诊疗措施具有一定的合理性，常规采用是否获益尚需积累更多临床证据；(3)不推荐，指诊疗措

施不一定合理，采用该措施患者可能有较少临床获益或更多风险(表1)。表1冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)推荐意见说明推荐意见

内容推荐诊疗措施具有合理性，采用该措施患者可能有更多临床获益或更少风险建议诊疗措施具有一定的合理性，常规采用是否获益尚需积累更多临床证据不推荐

诊疗措施不一定合理，采用该措施患者可能有较少临床获益或更多风险冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读引言第一部分：流行病学>心脏骤停系指因心脏泵血功能突然停止而引起循环衰竭的致命性事件，经及时有效的心肺复苏可被逆

转而免于死亡。美国每年有多达32万人在院外发生

SCA

,

发病率为103.2/10万，抢救成功率为5.6%。SCA

及其最常见的后果SCD

占所有心血管死亡的

50%以上，其中高达50%是心脏病的第一表现。>SCD

是全球成人主要死因，据估计全世界每年发生

SCD

为400余万例，占总死亡率的20%。在所有年

龄段人群中，SCD导致的过早死亡率比任何一种癌症都

要

大

，SCD

的总死亡率仅次于所有癌症。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读流行病学一项国内猝死患者尸检数据显示，SCD

是猝死的主要类型(57.8%),其中冠心病猝死占比最高(55.2%),平均年龄41.6岁，男性占72.5%,冬夏季猝死发生率高于春秋季。北京2013-2017年经紧急医疗服务救

治的院外SCA

年发生例数较以往基本持平，患者人口学特征、SCA

病因和发生地点相对以往保持一致，但关

键预后指标，如存活出院率、出院时神经功能预后良好率未见明显改善。由于冠心病一级和二级预防的推广和实施，特别是急性心肌梗死发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗的广

泛开展，美国近年来冠心病病死率及ACS

患者住院和近期病死率大幅下降，但SCD

的发生率未随之下降。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读第二部分：发生机制冠心病猝死常见于两种机制：(1)急性缺血引发多形性VT

或VF

;(2)与先前MI

或慢性缺血继发的瘢痕

形成相关的恶性心律失常。这两种

机制之间存在不同的重叠和相互作

用，在部分患者中，急性缺血作为易

损基质的触发因素。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读发生机制发生机制>此外，高达40%的SCD

患者在尸检时发现MI

痕，而生前没有确诊。然而，没有心肌瘢痕

的冠心病猝死并不一定意味着冠状动脉斑块破裂，因为在相当比例的患者中没有急性

斑块事件，但尸检时发现了其他心肌病理表现，如心肌肥大和间质纤维化。另一种与急

性缺血相关的可能机制是由冠状动脉粥样硬化患者的剧烈运动引发的冠状动脉痉挛。>此外，心力衰竭若伴有频发室性期前收缩、非持续性室性心动过速、LVEF

显著减低

<35%、晕厥或先兆晕厥，则具有更高的SCD

风险。>导致SCD

的心律失常主要包括快速室性心律失常(占83%)缓慢心律失常或心脏停搏和

无脉电活动。VF

是SCD最常见的原因。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读不稳定斑块诱发血小板聚集、血栓形成和/或冠状动脉痉挛或在严重狭窄的稳定斑块基础上发生急性短暂缺血，由于冠状动脉灌注的变化，缺血和再灌注损伤

改变局部缺血区域心肌细胞的电生理特性，为触发活动和折返提供诱发心律失

常的基础。在缺血5~30min

后再灌注具有强烈的致心律失常特性，受缺血影响的区域复极

化时间延长，相当于缺血区域的局部出现"长OT",

容易出现多形性VT或VF

。

短暂性缺血和/或再灌注是首次冠状动脉事件表现为SCD

的常见机制。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读与短暂性缺血相关的冠心病猝死AMI

急性期通常定义为发病后的24~48h,期间缺血呈现动态演变过程，缺血、再灌注、局部传导速度的变化和复极的变化以不稳定的模式相互作用，提供不断变化的致心律失常基质。不稳定斑块破裂，继发冠状动脉急性血栓形成，缺血

心肌区域细胞外钾浓度明显升高，pH

值降低，梗死和梗死周围区域的心肌细胞

电生理学不均匀性产生异常电流导致折返，这些折返是VT

或VF

的触发因素。此

外，还有AMI

期间发生的室性期前收缩R-on-T(R-on-T

综合征)促发的多形性

VT。4%~12%

的ST

段拾高型心肌梗死患者在症状发作后的最初48h

内发生室

性心律失常。AMI48h

内发生VT/VF

的患者住院期间死亡率增加6倍，但对长

期死亡率的影响尚不明确。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读MI

急性期相关的冠心病猝死MI后恢复期是指从急性期结束(超过48h)

开始，持续数周或数月，同时心肌瘢痕稳定。在AMI

发

病

4

8h后如果发生恶性室性心律失常，其预后与48h之内发生

的有明显不同，常见于严重心力衰竭和心源性休克的患者，可以预测以后发生

SCD

的

风

险

。VALIANT

研究数据表明MI

后2~3个月，SCD

风险与MI

面积和

LVEF有关。在MI后恢复早期，再梗死和机械并发症导致的SCD并不少见，需

注意排查，必要时复查造影、心脏彩色多普勒超声检查。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读MI

后恢复早期的冠心病猝死MI

后恢复期后期和慢性期的冠心病猝死即使全面采用指南建议的冠心病二级预防、最佳药物治疗和完全血运重建，由于心肌细胞坏死心功能会有不同程度的损失，也会发生心室重构和心力衰竭的动态演变，表现为缺血性心脏病，以不同程度的左心室扩大、左心室收缩功能障碍和心肌瘢痕为特征，常并发慢

性心力衰竭。在长期的左心室重构过程中梗死区和非梗死区边缘形成室性心律失常的基质，心肌瘢痕区周围形成折返激动是发生VT

的基础，在触发因素作用下可诱发恶性心律失常。AMI

后1年心律失常所致SCD

占全部猝死的一半，30个月后可达60%。直接PCI

出院后即

使采用规范的冠心病二级预防治疗措施，1/5以上的STEMI

患者仍具有较高的SCD

风险。在接受最佳药物治疗的基础上，左心室收缩功能障碍的稳定型冠心病患者接受完全血运重

建并未降低全因死亡或心力衰竭住院率。MADITⅡ试验的亚组分析显示，患者接受血运重

建后，随时间的推移，每延长1年，发生需要置入型心脏转复除颤器的严重室性心律失常的

风险增加6%。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读芬兰的Fingesture

系列研究基于猝死患者的尸检结果提示：冠心病猝死患者每10人中就有4人在事件前有酒精摄入证据；运动触发的SCD患者中91%存

在冠状动脉疾病；42.4%的无冠心病史的SCD

患者中病理结果报告了无症状

性MI;SCD

患者中仅48%存在冠状动脉斑块破裂或侵蚀的证据，其中97%的

患者有不同程度的心肌肥厚和1或心肌纤维化：另外52%的SCD死者是稳定

性冠心病患者，其中78%有心肌肥厚、93%有心肌纤维化。考虑到冠心病猝

死的潜在原因和特征，以及患者对治疗的反应，其防治从“一刀切”转向个性化将是更合适的策略。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读MI

后恢复期后期和慢性期的冠心病猝死第三部分：冠心病猝死的预测与筛查冠心病猝死的预测与筛查不同类型、不同阶段的冠心病猝死的发生机制差异很大。对某一具体冠心病患者很难预测其是否发生或何时发生猝死，但据现有研究可判断猝死风险的高低，从而选择不同的预防策

略

。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的危险因素传统的冠心病危险因素仍是冠心病猝死的重要预测因素，包括高龄、男性、高血压、糖尿病、血脂异常、早发的冠心病家族史以及当前或既往的吸烟史。SCD

的发病率随年龄的增长而增加，男性SCD

的发病率是女性的3

到

4

倍

。LVEF

是MI

后SCD最重要的预测因子，可预测2年心律失常和心律失常性死亡率。心率增加与SCD

风

险

有

关

，GISSI-2

研究提示MI

后出院时心率增加是全因死亡的独立危险因素。

GISSI-2研究发现，频繁的室性早搏是MI

后发生SCD的独立危险因素。MADIT

和MUSTT

研究都证明

在MI

后患者中可通过NSVT

、LVEF

降低和电生理检查筛选冠心病猝死高风险患者。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读常规体育锻炼可以降低心血管疾病及SCD

病死率，每周坚持超过60min

的

适度运动可降低SCD

的风险。但剧烈运动也可诱发SCD,

特别是在过去不经常运

动的患者中，可能与运动负荷增加时心肌需氧量和血小板聚集能力增加有关。运动性猝死是指在运动中或运动后即刻出现症状，6h内发生的非创伤性死亡。

这是由运动和潜在的心脏病共同诱发的恶性心律失常所致。运动诱发的SCD

在

全部SCD

者中占比约5%,据估算每年北美及欧洲因运动诱发的SCD

约1

.

5万

人

。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的危险因素冠心病猝死的非介入筛查指标研究人员提出了SCD

筛查的几种非介入性风险指标(包括晚电位、心率

变异性、周期性复极化动力学和压力反射敏感性)。LVEF

仅应用于慢性

冠状动脉综合征和扩张型心肌病的ICD

一级预防，通常与纽约心脏协会分级联用。冠心病患者的SCD

危险分层方法和指标有4类：(1)检测存

在室性心律失常解剖基础的指标；(2)心室电生理特性改变的指标；(3)自

主神经系统功能异常的指标；(4)其他方法和指标(表2)。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读注：MRI,

磁

共

振

成

像

；SPECT,单光子发射计算机断层扫描；PET,

正电子发射断层扫描；QRS,

心电图QRS

波

群

；QT间期，心电图

QT

间

期

；NSVT,非持续性室性心动过速；VT,

室性心动过速所有采用ICD

作

为SCD一级预防的临床试验中，均以LVEF显著降低(低

于30%~40%)为患者入选的主要指标，而其他指标并未在SCD

一

级预

防的临床试验中获得证实。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读表2冠心病患者心脏性猝死危险分层的方法和指标检测类别

方法和指标室性心律失常解剖左心室射血分数(间接指标),心肌瘢痕评基础电生理特性改变自主神经功能其他估(MRI、SPECT、PET)除极过程：QRS时限、心室晚电位、QRS碎

裂电位复极过程：QT间期、QT间期离散度、T波电

交替心率变异性、心率震荡、压力感受器敏感性

NSVT、频发室性早搏、电生理检查诱发VT冠心病猝死的非介入筛查指标冠心病猝死的筛查工具1.心电图和动态心电监测：心电图是诊断潜在疾病、进行风险分层的重要工具。记录与症状相关的心律失常十分关键。心电监测设备的类型和记录时间应与临床事件的频率相匹配。监测24~48h(典型的“动态心电图”)适用于日常心律失常，而间歇性监测较长时间，使用患者激活的ECG记录仪(或移动健康1智能手机)应优先用于不频繁的事件。置入式环路记录仪可用于诊断有潜在危及生命症状的心律失常患者，如不明原因晕厥。2.高频ORS检测：通过对AMI

时HF-ORS

的

研

究

发

现

，AMI

后非存活患者中有效值电压和矢量幅度低于存活患者和正常人，滤波ORS

持续时间也更长。可见HF-ORS

有助于对AMI

患者进行风险分级。HF-ORS

波

幅的下降与局部传导延迟呈线性相关，HF-ORS

是局部心电传导紊乱的有效指标。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具3.平板运动试验：又称为运动负荷试验，能通过患者运动时心率和血压等指标的变化，帮助诊断静息状态下不明显的心血管疾病。目前，美国心律学会、欧洲心律协会、亚太心脏节律学会专家共识将平板运动试验

作为评估SCD风险的一级指标，并建议对有心悸、晕厥及心律失常等症状的亲属进行优先评估。有研究纳入1297例患者，分析在运动负荷试验恢复阶段的去极化波和复极波之间的总余弦值RtoT,

通过由运动时以及运动后首次3min

恢复曲线组成的TCRT/HR

面积来量化运动恢复中的滞后现象，发现TCRT/HR

面积是SCD

的独立预测因子。4.心脏超声：LVEF在30%~35%的冠心病合并糖尿病的患者中SCD的绝对风险较高，因此通过心脏超声早期发现心功能降低，可作为冠心病猝死筛查的重要手段。左心室质量也可作为筛查冠心病猝死的重要指标。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具超声心动图应变成像可区分主动和被动的心肌节段运动，早期发现心肌功能障碍。室壁运动异常可提示既往MI、

心肌病或炎症性疾病。整体纵向应变是左心室功能的可靠指标，可以在IVEF

保持不变的情况下检测到左心室功能的细微变化。应变成像可反映不均匀收缩的机械弥散，可能与室性心律失常风险有关。在

ICM

患者中，斑点跟踪超声心动图是能更好评估心脏收缩功能的替代方法。MI

核心周围存在瘢痕和存活组织的混合区域是电折返形成的基质，STE相应特征具有较低的应变测量值。5.心脏核磁共振：能测量心房、心室整体和局部收缩功能，并能检测心肌水肿、纤维化、浸润和灌注缺陷。采用CMR

标记瘢痕特征包括总MI

面积梗死核心区和梗死灰色区是评价MI

后SCD风险的重要指标。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具CMR

联合LVEF,

对冠心病合并VT

置入ICD

患者的心脏瘢痕进行评估，发现梗死周边区域与核心区域面积的比值与主要终点相关。

CMR

电影序列可基于特征追踪技术评估心室容积、心功能参数及室壁运动等情况，从而得到类似于心脏超声的心肌应变指标，并通过延迟钆增强和T1-mapping

等序列检测心肌组织特征。LGE-CMR

在预测SCD

方面的价值已被确认。除瘢痕是否存在和瘢痕范围外，LGE的其他应用还包括LV

熵(一种测量心肌像素强度分布的方法)。在冠心病和ICD

患者中，熵是室性心律失常和SCD的重要预测因子。CMR

对冠心病猝死的致病基质具有重要的诊断及定位作用。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具6.核医学成像：被证明可用于SCD

的风险分层。单光子发射计算机断层扫描通常通过心肌灌注成像来评估冠状动脉通畅程度。有研究表明，SPECT

显示的瘢痕负荷程度与SCD

相关。正电子发射断层扫描提供了另

一种方法以实现心肌异常程度的评估，如瘢痕、缺血或冬眠心肌。与SCD

相关的其他心肌特征，还包括基

于PET

和SPECT

成像的交感神经支配。7.计算机断层扫描：冠状动脉CT能够准确地评估心脏结构和功能、冠状动脉起源走行、易损斑块是否存在

及其性质，为诊断及风险分层提供了依据。CT

可通过碘化对比增强的手段检测心肌纤维化，能够显示MI后心内膜下瘢痕形成，其动脉期表现为低密度、无强化区域，而晚期则表现为高强化区域。医师常通过冠

状动脉CT

来观测患者体内与SCD

发生相关的组织病理学特征，如斑块破裂和侵蚀等，从而判断患者的病

情，以便进行危险分层冠状动脉CT

可经识别冠状动脉钙化严重程度来预测SCD

的发生率。

一些异常冠状

动脉起源可能与SCD

相关，多层螺旋CT血管造影与冠状动脉造影相比有更高的检出率。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具8.CAG:CAG是ACS合并STEMI或心电图新发左東支传导阻滞患者的首选检查方法。meta分析显示，对于无基础心脏病的患者，早期CAG

可降低冠状动脉疾病的高患病率。

通过CAG评估冠状动脉疾病的严重程度，可筛查冠心病猝死的风险。此外，冠状动脉光学

相干断层成像以及血管内超声等对于不稳定斑块的识别也具有重要的临床价值。9.药物激发试验：严重的CAS

会导致SCD

。CAS因发生痉挛的部位、严重程度以及有无

侧支循环等而表现为不同的临床类型。东亚人群发病率远高于欧美人群，可能与遗传相关。严重而持久的CAS可诱发各种心律失常。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒史，更

应怀疑CAS诱发严重心律失常所致。痉挛激发试验是将乙酰胆碱或麦角新碱等经冠状动

脉造影导管注入冠状动脉，诱发冠状动脉痉挛，以明确患者发作时症状及心电图变化的

检查方法。SPT是目前CAS诊断的金标准。在对SCD患者使用乙酰胆碱进行冠状动

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具脉痉SPT

后，若观察到不含有ST-T

改变的J波则提示患者有SCD

风险。在对胸痛患者研究中，15%的高加索地区受试者和40%的日本受试者诱发了CAS,

证实其并不罕见。此

外，CAS

可诱发危及生命的室性心律失常。持续的CAS

在年轻人中也是SCA

的潜在原因。若不进行激发试验很难诊断CAS,

因为在短时间心电监测中很少能确认自行发作。其并发症常见为缓慢性心律失常并伴有

短暂血压下降，包括窦性心动过缓、结性逸搏心律、高度房室传导阻滞也可见房性或室性早搏、室上性心

动过速或心房颤动等，尤其向右冠状动脉注药时更容易出现，麦角新碱的不良反应发生率高于乙酰胆碱。国内研究显示，若将临床症状、运动心电图和核素灌注心肌显像负荷试验结果综合判断，以同时具备静息

性胸闷/胸痛的临床表现、运动心电图阴性或恢复期ST

段缺血性改变以及核素灌注心肌显像呈现反向再分

布三个特点为诊断CAS

综合征的标准，能进一步提高诊断CAS

的准确性。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的筛查工具10.电生理检查：用于评估晕厥和心律失常的关系，宽ORS

波的鉴别诊断，以及评价ICD的适应证，对MI后非持续VT

、LVEF<40%

的患

者进行危险评定。

EPS

已广泛用于对医院外心脏停生还者的评定和处

理，尤其对有冠心病的患者。大多数患者(70%~80%)EPS时可诱发室性心律失常，包括单形性VT、多形性VT

或

VF,其中36%~51%的患者可诱发出单形性VT。

对于有创性EPS

检查时能诱发持续性VT

的患者，日后发生自发性VT

或猝死的危险特别高1。EPS

阳性(诱发出持续性VT)

的患者心血管死亡率为33%,而阴性患者仅为4%。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读第四部分：冠心病猝死的识别与紧急处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的识别与紧急处理减少SCD

的努力集中在两个主要领域：预防和复苏。预防包括准确预测SCD,并为高危

人群制定具体措施，以避免其发生。冠心病预防本身(即一级预防)对人群水平上的SCD

发生率有临床意义。复苏的目的是通过制定策略来提高事件后的生存率，例如非

专业响应者的基本生命支持，早期启动应急响应，高质量的心肺复苏，以及通过公共获取的自动体外除颤仪进行快速除颤。对怀疑或新诊断的AMI

患者应该进行持续心电监护，备用除颤仪。早期干预，恢复流

向MI

区域的血流可稳定心肌缺血、梗死区域的电活动。对STEMI

患者尽早实施再灌

注治疗能逆转左心室重构，改善左心室功能，随着左心室功能的恢复，SCD

风险降低。由于再灌注治疗的普及，MI

急性期危及生命的心律失常明显减少。AMI

患者发生

VT/VF

时立即采取标准CPR,并尽早评估、实施电复律或电除颤终止恶性心律失常。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读如果反复发作室性心律失常，提示可能存在不完全再灌注或急性缺血复发，需尽快复查CAG,并酌情使用受体阻滞剂。对存在β受体阻滞剂禁忌或β受体阻滞

剂无效的反复发作的室性心律失常，可考虑静脉使用胺碘酮。如果β受体阻滞剂

和胺碘酮治疗均无效，可考虑利多卡因。使用胺碘酮时需警惕其可能导致OTc延长引发的药物性VT。

不建议使用其他类型的抗心律失常药物。深度镇静有

助于减少VT

或VF的发作。维持电解质平衡、防止心力衰竭和心源性休克也非

常重要。对于血流动力学不稳定的难治性室性心律失常患者，可考虑机械循环

辅助治疗。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读冠心病猝死的识别与紧急处理冠状动脉再灌注治疗、ICD

置入、导管消融及药物治疗等对冠心病猝死的预防均具有重要作用。本部分内容分别从CCS和ACS两方面，探讨各种不同策略在冠

心病猝死预防中的应用。冠心病猝死的预防策略冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS患者SCD

的预防策略1.CCS

患者SCD

的药物预防策略：CCS

需长期药物治疗，在使用药物预防SCD

时，应考虑药物可能的不良反应。CCS

患者SCD

的药物预防主要以冠心病二级预防药物治疗为主，抗心律失常药物的价值有限。研究显示，在MI后的患者中使用钠通道阻滞剂会增加死亡率，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂也无法在预防SCD方面带来益处。胺碘

酮由于其多种不良反应和药物相互作用，在长期使用中受限，尽管它可以降低SCD

风险和心血管死亡率，但不能降

低全因死亡率。在合并有心力衰竭的CCS

患者中采用指南推荐的抗心力衰竭治疗，可有效降低SCD

风险(表3)。表

3

CCS患者心脏性猝死的药物预防序号建议推荐意见1对于CCS患者，建议使用最佳剂量的抗血小板治疗、β受体阻滞剂和他汀类药物，以降低SCD风险推荐2对于患有HFrEF的CCS患者，建议使用最佳剂量的ARN/ACE-I(不能耐受ARNI/ACE-I时，可选择ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT2抑制剂，以降低总死亡率和SCD风险推荐3对于已经使用了β受体阻滞剂，但仍出现复发性、症状性(或导致ICD放电)单形性VT的CCS患者，可考虑加用

胺碘酮或将β受体阻滞剂替换为索他洛尔推荐4对于既往发生过心肌梗死、出现室性心律失常的CCS患者，使用胺碘酮可改善室性心律失常引起的症状，但不能降低死亡率建议5对于CCS患者，常规单独使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物进行SCD的一级预防治疗不推荐注

：CCS,

慢性冠状动脉综合征；SCD,

心脏性猝死；HFEF,

射血分数下降的心力衰竭；ARNIACE-I,

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管

紧张素转化酶抑制剂；ARB,

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；SGLT2,钠-葡萄糖协同转运蛋白2;VT,室性心动过速

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS患者SCD

的预防策略2019年中华中医药学会心血管病分会制定的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》推荐

速效救心丸为胸痛发作期常用中成药，每次10~15粒，舌下含服。MUST

研究证实了香保心丸

对CCS

的有效性和安全性。研究显示，与安慰剂组比较，麝香保心丸组患者西雅图量表的心绞痛

稳定性评分和心绞痛发作频率评分有显著改善：同时，香保心丸可降低患者主要不良心血管事件

发生率(与安慰剂组比较降低26.9%),且具有长期作用。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS

患者SCD

的预防策略2.CCS

患者SCD

的冠状动脉介入预防策略：许多临床研究探索了CCS

是否需积极

实施血运重建。COURAGE

试验显示，与优化药物治疗相比，PCI

联合药物治

疗并未减少MI、

心血管死亡或其他严重心血管不良事件风险，未降低总死亡率，仅能改善心绞痛症状、提高生活质量。FAME2

试验证实，全因死亡率和非致命

性心肌梗死在PCI联合药物治疗组和单纯药物治疗组间差异无统计学意义。ISCHEMIA

试验显示，在中-重度心肌缺血的SCD

患

者

中

，PCI与药物治疗相

比，未减少缺血性心血管事件或全因死亡率。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS

患者SCD

的预防策略对

于CCS

患者，按照现行指南，生活方式改变最佳药物治疗和康复应为首选方案，

对于血运重建治疗应重视个体化评估并严格掌握适应证(表4)。表4CCS患者心脏性猝死的冠状动脉介入预防策略序号

建议

推荐意见1

在心肌梗死后射血分数保留的稳定性冠心

推荐病中，当VF患者心肌缺血先于VF发作时，推荐冠状动脉血运重建以减少心脏性猝死风险2

对于CCS患者，采用经皮冠状动脉介入治疗不推荐策略来减少总死亡率和心血管死亡注：VT,室性心动过速；CCS,慢性冠状动脉综合征

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读表

5

CCS患者血运重建后SCD的ICD预防序号建议推荐意见1血运重建至少90d之后，NYHA心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%,应置入ICD推荐2血运重建至少90d之后，NYHA心功能分级I级，LVEF≤30%,应置入ICD推荐3血运重建90d之内，因严重心动过缓有置入永久起搏器适应证，LVEF≤35%且预期难以恢复到>35%,建议置入建议4ICD已置入过ICD,血运重建90d之内出现电池耗竭，需评估患者临床情况和更换ICD可能带来的风险和并发症建议5后，推荐更换ICD血运重建后，LVEF≤35%,在等待心脏移植或置入左心辅助装置期间的非住院患者可考虑置入ICD建议6血运重建90d之内发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(依据病史、临床表现、心电图记录到NSVT或

电生理检查诱发出持续性室性心动过速),可考虑置入ICD建议7如电生理检查和无创性检查均未发现晕厥的原因，但不能排除与严重室性心律失常有关，可考虑置入ICD建议cCS患者SCD

的预防策略3.CCS血运重建后SCD的ICD

预防策略：对于冠心病猝死高风险的患者，仅靠血运重建和最佳的冠心

病二级预防治疗是不够的，置入ICD

才能有效减少SCD。

目前冠心病、心力衰竭、室性心律失常和

猝死及置入性心脏器械治疗的指南，都强调ICD用于SCD的一级预防。对具有SCD高风险的CCS患者，血运重建后在冠心病二级预防药物治疗的基础上，当存在以下情况时应置入ICD(表5)。注

：CCS,慢性冠状动脉综合征；NYHA,纽约心脏协会；LVEF,

左心室射血分数；ICD,置人型心律转复除颤器；NSVT,非持续性室性心动过速

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS

患者SCD

的预防策略4.CCS未行血运重建者SCD的ICD预防策略：冠心病患者如LVEF≤35%

(多存在较大面积的陈旧性MI),或曾因持续VT/VF发

生

SCA者，已证实血运重建措施对这些低LVEF

患者的获益有限。因此，对未行PCI

及冠状动脉旁路移植术者，针对SCD的预防，

其ICD二级预防策略与血运重建患者并无区别，即CCS患者发生非可逆原因导致的VT/VF

时，应置入ICD预防SCD

。2022年ESC

指南仅强调对NYHAI

级

、LVEF<30%

的CCS,

可考虑在超过3个月的最佳药物治疗后，进行ICD治疗，但对LVEF>30%且未行血运重建的CCS患

者

，SCD的ICD一级预防目前仍无相关临床研究或指南共识(表6)。表

6

CCS患者无血运重建后SCD的ICD预防序号建议推荐意见1对所有稳定型冠心病患者常规用超声心动图测定左心室收缩功能(即LVEF),以筛查具有SCD较高风险的患者推荐2冠心病患者发生由VF或VT引起的心脏骤停，与心肌缺血无关，也未发现其他可以纠正或可逆的原因，应置入ICD推荐3发生持续性VT,未发现引起VT的可纠正原因，应置入ICD推荐4合并晕厥，电生理检查能诱发出持续性VT和VF并明显影响血流动力学，临床推断与晕厥有关，应置入ICD经推荐5标准药物治疗心力衰竭3个月后LVEF<35%、QRS明显增宽的患者，如果有置入ICD的适应证，应选择推荐6CRT-D因冠状动脉痉挛导致心脏骤停复苏后，应考虑置入ICD建议注

：CCS,慢性冠状动脉综合征；LVEF,左心室射血分数；SCD,

心脏性猝死；VF,心室颤动；VT,室性心动过速；ICD,置入型心律转复除颤

器；CRTD,心脏再同步治疗除颤器

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读5.CCS

患者预防SCD

的导管消融治疗：早在2006年李毅刚团队就开展了MI

后VT

在三维标测

指导下行导管消融基质改良的相关研究，证实了导管消融治疗MI后VT的安全性和有效性。

Maury

等研究显示耐受性良好的持续性单形态性VT和LVEF超过30%的患者可以从VT消融

中获益。有研究证实在接受抗心律失常药物治疗后仍有VT的缺血性心肌病和ICD

患者中，接

受导管消融的患者死亡、VT

风暴或适当的ICD

电击的综合主要事件发生率明显低于接受抗表

7导管消融在VT患者中的应用序号建议推荐意见1对已置入ICD的患者，由持续性VT引起的

推荐反复电击可采用导管消融治疗，与心肌瘢痕相关的无休止发作的VT或电风暴应采用导管消融治疗2发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消

建议

融治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读cCS患者SCD

的预防策略VT

消融需在有经验的医疗中心进行。注

：ICD,

置入型心律转复除颤器；VT,室性心动过速心律失常药物治疗者(表7)。出院前Holter

发现PVC/NSVT出院前LVEF≤35%SVTLVEF≤35%,置入ICD或CRTD冠心病猝死风险评估流程出院前35%<LVEF≤50%SVT出院前LVEF>50%注：LVEF,左心室射血分数；PVC,频发室性早搏(>10次h);NSVT,非持续性室性心动过速；SVT,

室上性心动过速；Holter,

动态心电图；ICD,

置入型心律转复除颤器；CRTD,心脏再同步治疗除颤器图

1

冠心病猝死高危患者监测评估流程图6.CCS

患者监测SCD

的随访评估：冠心病猝死高危患者监测的具体评估流程见图1。S患者SCD

的预防策略90

d随访针

对SVT的可能病因进行

治疗，1个月后随访针

对SVT的可能病因进行

治疗，1个月后随访冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读CC出院前Holter

发现

PVC/NSVT/SVT冠脉介入门诊常规随访出院前Holter

检查再次评估LVEF再次评估LVEP90

d随访表

8

ACS患者SCD的药物预防序号建议推荐意见1建议ACS患者使用最佳剂量的双联抗血小板治疗、β受体阻滞剂、ACE-I/ARN(当不能耐受ACE-I/ARNI时，可

选择ARB)和他汀类药物以降低SCD风险推荐2建议对合并HF症状的ACS患者进行积极的抗心力衰竭治疗以降低猝死风险推荐3除非存在禁忌证，建议ACS患者于发病早期(24h内)口服β受体阻滞剂，并建议长期使用推荐4对于发生VF、复发性VT的ACS患者，建议监测电解质水平，并维持电解质稳定推荐5对于反复发作的多形性VT或VF的ACS患者，建议经静脉使用β受体阻滞剂推荐6对于反复发作的多形性VT或VF的ACS患者，建议经静脉使用胺碘酮推荐7对于血管痉挛引起的变异性心绞痛，可使用非二氢吡啶类CCB减少症状发作，降低SCD风险建议8对于反复发作持续性VT或VF的ACS患者，若使用β受体阻滞剂或胺碘酮无效，可考虑静脉使用利多卡因对建议9于ACS患者，常规单独使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物进行SCD的一级预防治疗不推荐A

CS患者SCD

预防的策略1.ACS

患者SCD

预防的药物治疗策略：SCD

是ACS

患者的主要死因之一。对于反复发作的VT

和VF,证据表明抗

心律失常药物是有效的。但除受体阻滞剂以外，AAD

仍不推荐用于这类人群SCD

的一级预防。在这类患者中，

既往共识往往忽视了变异性心绞痛(即血管痉挛)引起的SCD

。作为ACS

的一种特殊情况，使用受体阻滞剂可能引发症状，导致VT,而钙离子通道拮抗剂能够抑制其发作，其药物的应用有别于其他类型的ACS

(表8)。注

：ACS,

急性冠状动脉综合征；ACE-I/ARNI,血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ARB,血管紧张素Ⅱ受体拮抗

剂

；SCD,心脏性猝死；HF,心力衰竭；CCB,

钙离子拮抗剂；VT,室性心动过速；VF,心室颤动

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读ACS患者SCD

预防的策略2022年《不稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》推荐不稳定型心绞痛急性发作时舌下含服速

效救心丸10~15丸。2018年《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》推荐，速效救心丸在缓解

胸痛症状及改善心电图方面有较好作用，且不良反应发生率低。麝香保心丸对ACS时的急

性胸痛具有明显的缓解作用，舌下含服麝香保心丸2丸可迅速缓解心绞痛症状，最快30s胸

痛开始减轻，多数患者5min内胸痛得到有效缓解。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读2.ACS患者SCD

预防的介入治疗策略：近年来，ACS

患者住院死亡率有所下降，这主要得益于早期有效的冠状动脉介入治疗。此外，导管消融治疗MI

后

VT、V

方面有了新的进展。有研究显示，对于MI

后顽固性VT

发作的患者，针对VT触发点的导管消融可挽救生命。VT

电风暴发生后的早期干预可降低院内心血

管死亡的风险(表9)。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读ACS患者SCD

预防的策略表

9

ACS

患

者

心

脏

性

猝

死的介

入

治

疗

及

预防

策

略建议对于胸痛患者，推荐同时缩短症状出现至首次接诊以及首次接诊至再灌注治疗的时间推

荐STEMI

患者接受紧急再灌注治疗推

荐NSTEMI

或不稳定型心绞痛患者接受冠状动脉血运重建，对于高危NSTEMI

患者(包括出现威胁生命的室

性心律失常),推荐人院2h内进行冠状动脉造影，必要时实施冠状动脉血运重建推荐迅速、完全冠状动脉血运重建治疗反复VT

或

VF

患者可能出现的心肌缺血推荐迅速开通梗死血管逆转新发房室传导障碍，尤其适用于下壁心肌梗死导致的房室传导阻滞，即

使发病超过12h推荐院外心脏骤停复苏后呈昏迷状态，且复苏后心电图符合STEMI

的患者直接进导管室治疗对于院外心脏骤停复苏后呈昏迷状态，复苏后心电图不符合STEMI

的患者，应考虑予以重症监护以排除非冠状

动脉病因，不存在明显非冠状动脉病因的情况下，应尽快(2h

内)行冠状动脉造影，尤其是对于血流动力学不

稳定的患者对于反复VT或

VF,

且不能排除心肌缺血的患者，推荐紧急冠状动脉造影，必要时血运重建8对于完全血运重建及最佳药物治疗后仍有反复VT

、VF

或电风暴的患者，应考虑行射频消融术并置入ICD

对

于

接受了长期胺碘酮治疗但仍存在复发性单形性VT或因单形性VT

置

入ICD

合并冠状动脉疾病的有症状患10者，建议行导管消融治疗而非升级AAD

治

疗对于已使用抗心律失常药物，但VT仍频繁复发，又无法行ICD

置入术的患者，应考虑行导管消融治疗

对于经正性变时药物治疗后仍有症状性窦性心动过缓的患者，推荐接受经静脉临时起搏治疗对于无稳定性逸搏心律的症状性高度房室传导阻滞的患者，推荐接受经静脉临时起搏治疗推

荐注：ACS,急性冠状动脉综合征；STEMI,ST

段抬高型心肌梗死；NSTEMI,

非

ST

段抬高型心肌梗死；VT,室性心动过速；VF,

心室颤动；ICD.

置入型心律转复除颤器；AAD,

抗心律失常药物冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读推荐意见

推

荐推

荐推

荐推

荐推

荐推

荐建议ACS患者SCD

预防的策略推

荐推

荐推

荐建议推

荐序

号12311121345679ACS患者SCD

预防的策略3.ACS

患者预防SCD

的溶栓治疗策略：DANAMI-2和PRAGUE-2

研究结果显示，STEMI

患者直接行介入治疗的疗效优于溶栓治疗。若就诊医院有条件行PCI或能迅速转运至具备PCI

条件的医院，则应尽量选择PCI

开通血管。在不具备PCI

条件的情况下，可以考虑药物溶栓

以预防SCD(表10)。表10

ACS患者心脏性猝死的溶栓治疗及预防策略序号建议推荐意见1对于发病时间<3h的STEMI患者，直接PCI与溶栓的效果相当。如条件具备，可在救护车上开始溶栓治疗推荐2接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性。溶栓失败的患者应立即行补救性PCI;溶栓成

功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI(冠状动脉造影后根据病变特点决定是否干预梗死相关动脉)推荐3对于发病时间≤12h的STEMI患者，若预期首次医疗接触至导丝通过梗死相关动脉时间>120min且无溶栓禁忌

证，可考虑溶栓推荐4对于发病时间在12~24h的STEMI患者，若仍存在进行性加重的胸痛并伴有心电图至少相邻2个导联ST段抬

高>0.1mV,或存在血流动力学不稳定，如果无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓推荐5患者从溶栓治疗中的获益随STEMI发病时间的延长而降低。患者发病后(尤其是发病3h后)就诊越晚，越建议

转运至具备PCI资质的医院行急诊PCI推荐注：ACS,急性冠状动脉综合征；STEMI,ST

段抬高型心肌梗死；PCI,

经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读表11心肌梗死后心脏性猝死患者的ICD一级预防序号建议推荐意见1AMI后至少40d,或血运重建后至少90d,LVEF≤35%,心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级)应置入ICD推荐2AMI后至少40d或血运重建后至少90d,LVEF≤30%,心功能I级，应置入ICD推荐3陈旧性心肌梗死，血运重建至少90d之后，LVEF≤40%,合并非持续性VT,电生理检查能诱发出持续性VT和VF

者应置入ICD推荐4陈旧性心肌梗死，血运重建后发生不明原因晕厥，LVEF保留，可电生理检查采用心室程序刺激诱发VT,根据诱发结果并结合临床情况决定是AMI40d内或LVEF<35%,置入ICD也不能降低总死亡率。因此，如AMI<40d,不推荐ICD作为SCD的一级预防措施AMI后40d内，LVEF<30%,置入ICD一级预防SCD建议不推荐ACS患者SCD

预防的策略4.MI后SCD的ICD

预防：(1)一级预防：相对于药物治疗，ICD

能降低MI后LVEF显著降

低患者的总死亡率(表11)。注：ICD,置入型心律转复除颤器；AMI,急性心肌梗死；LVEF,

左心室射血分数；VT,

室性心动过速；VF,心室颤动

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读表

1

2特殊情况下如何使用ICD预防SCD序号建议推荐意见1心肌梗死后40d之内或血运重建90d之内，LVEF≤35%,但因心动过缓而需要置入永久心脏起搏器，预测LVEF难以恢复到>35%或不能确定者，推荐直接置入ICD而非普通心脏起搏器以避免后续需要升级ICD可能推荐2心肌梗死后40d之内或血运重建后90d之内发生晕厥，推测可能与严重室性心律失常有关(如心电图记录到非持续性VT、电生理检查能诱发出持续性VT或VF),置入ICD推荐3心肌梗死前已置入ICD,心肌梗死后40d之内或血运重建90d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD推荐4心肌梗死前就符合一级预防置入ICD预防SCD,在心肌梗死40d之内或血运重建90d之内预测LVEF恢复到>35%的可能性不大，置入ICD可能有用建议5心肌梗死40d之内或血运重建90d之内，LVEF≤35%,心功能V级，患者在等待心脏移植或等待置入人工心脏辅助装置期间的非住院患者，置入ICD可能有用建议ACS患者SCD

预防的策略(2)二级预防：AMI

后48h内的严重室性心律失常及SCD

与缺血直接相关，血运重建、预防和治疗心肌缺血进展和再梗死及机械并发症，控制心力衰竭、改善左心室功能最为重要。AMI<48hSCD

的预

防不推荐ICD

治疗，无论是一级或二级预防。在AMI48h

后发生的SCD

或恶性室性心律失常，其预后意

义与发生于48

h之内明显不同。AMI

超过48h后的再血管化并不能挽救坏死心肌，如不能确定VT/VF

与存活心肌的缺血直接相关，则血运重建本身难以根除AMI

后产生室性心律失常的机制(表12)。注

：ICD,

置入型心律转复除颤器；SCD,心脏性猝死；LVEF,左心室射血分数；VT,室性心动过速；VF,心室颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读表13急性心肌梗死后心脏性猝死患者的ICD二级预防序号建议推荐意见1AMI48h后发生的非可逆原因导致的室颤或血流动力学不稳定的VT患者推荐2AMI48h后发生的非可逆原因导致的血流动力学稳定的持续性单形性VT患者推荐3AMI48h后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性VT患者推荐4AMI48h后发生多形性VT或VF,如果血运重建不完全(罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病

变不能进行血运重建),并且在本次AMI之前患者已存在左心室功能障碍、LVEF降低，可考虑置入ICD或使建议5用

W

C

D在AMI发病48h内出现持续性VT,明确与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建(对已做过血运重建者

考虑再次血运重建)在内综合治疗措施以改善心肌缺血，不应置入ICD不推荐ACS患者SCD

预防的策略AMI48h

后出现持续性VT

或VF,首先应寻找是否存在与心肌缺血进展和再梗死相关的因

素，若能明确无心肌缺血加重因素存在，也未发现引起VT

的可纠正的其他原因，应考

虑置入ICD

或使用可穿戴的复律除颤器(表13)。注

：ICD,置入型心律转复除颤器；AMI,急性心肌梗死；VT,

室性心动过速；VF,心室颤动；LVEF,

左心室射血分数；WCD,可穿戴的复律除

颤器

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读第六部分：冠心病猝死的公众教育及急救体系建设冠心病猝死的公众教育及急救体系建设在冠心病猝死的防治中，提高院外心脏骤停患者生存率的关键点在于增加公共场所中AED

的可获得性以及全民基础生命支持培训；提高目击者的心肺复苏实施率和AED

使

用率。首先，要加强对医务人员及社会人群的CPR

的急救培训；其次，要整合社会资源普及AED

的使用、推广公众AED

培训、提高应用AED

设备进行急救的意识。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读有一部分人在猝死发生前出现过预警症状。预警症状最长在猝死前1~24h开始出现，高达93%的患者在猝死前24h

内重复出现预警症状。胸痛是最常见的预

警症状，剩余症状包括呼吸困难、晕厥及心悸。预警症状在男女间存在差异，男性胸痛最多女性呼吸困难更常见。常见症状为

胸痛、呼吸困难、心律失常相关症状(心悸或者晕厥)、气促、疲倦乏力，可以

是新症状的出现和(或)原有症状的加重。猝死高危人群如出现上述症状需警惕。

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读SCD

的预警症状猝死发生后的急救措施提高院外冠心病

猝

死

生

存

率的关

键

在

于AED

和

CPR

的普及。SCD生存率的提高取决于公众对

基

础

生

命支持与AED

的使用。CPR

操作步骤见图2。评估现场环境安全被救者无意识、呼吸及大动脉搏动(专业人员检查)启动EMS尽快获取AED摆好体位(被救者仰卧置于平地或硬板上)胸外按压(Compressions,C)30次开

放

气

道(Airway,A)

获得AED,立即使用口对口(鼻)人工呼吸(Breaths,B)2

次

此步骤简称C-A-B自动检查心律，是否需要电除颤5个周期30:2胸外按压与人工呼吸后重新评估呼吸和循环注：AED.自动体外除颤仪；CPR,心

肺

复

苏图

2

CP

R

操作步骤流程图

冠状动脉粥样硬化性心脏病猝死防治专家共识(2024)解读不需要除额持续CPR直到专业人员到达为止需要除额电击除额1次，立即再进行CPRAED的应用和推广心脏骤停救治生存链中的多个环节在中国的实施情况有一定改善，但仍存在较大提升

空间，如公众(旁观者)实施CPR

的比例有所增长(已达17.0%),公众使用AED

率仍不

足0.1%,紧急医疗服务反应