护理十四项核心制度

护理十四项核心制度（讨论稿）护理质量管理与持续改进制度一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。二、医院实行目标管理制度，护理部根据国家、卫计委最新规定制定护理质量目标，科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。三、护理质量实行护理部、科室二级控制和管理。1.一级质控：建立科室质控小组，质控小组按一级质控计划和标准进行自我监控，每日检查，每周一次讲评，每月一次小结，对存在的问题分析整改。2.二级质控：护理部定期组织人员按照二级护理质控计划和标准进行检查、分析汇总、提出改进意见，护士长会上反馈结果，跟踪验证，持续改进护理质量。四、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题，由护理部负责与相关科室沟通协调，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，以达到持续改进的目的。五、鼓励主动上报护理不良事件，实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析，提出改进措施，确保患者安全。六、应用激励和制约机制进行管理，促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点内容之一。病区管理制度一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开公休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水，长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。危重患者抢救管理制度一、患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。四、抢救过程中执行口头医嘱，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行。五、抢救时，在医生未到之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通路等，并立即报告医生。六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记。七、各班应严格执行危重患者床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症。八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。九、各种抢救物品和器械、药品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。护理分级管理制度一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保证患者安全，提高护理质量。二、护理分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2.采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。3.依据病情等级和自理能力等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应的标识。四、临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。五、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。六、各级护理服务内容参见卫生部2010年颁发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》执行。（一）特级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理。（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3）根据医嘱，准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1.分级依据：（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者。（3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要求：（1）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理。（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理：1.分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2.护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提高护理相关的健康指导。护理交接班制度一、值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。二、交接班内容包括：1.患者情况：科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人数）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等。2.高危事件危险因素的分析及预警：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。3.医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录单完成情况。4.物品：贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品、器械、仪器的数量、性能。5.环境：安全、清洁、整齐、安静，符合各项工作要求。三、每班必须按时交接班，交班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。四、交班者交班前应检查患者的处理是否妥当，各班医嘱执行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要的物品。有以下情况者不得交班：1.本班任务没有完成不交接。2．办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接。3.用过物品处置不当不交接。4.物品及急救药品器材不齐不交接。5.重患者护理不周不交接。6.工作人员衣着不整齐不交接。五、危重患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”。1.“四看”：看医嘱本（医嘱转抄本），看病室交班报告本，看体温本，看各项护理记录。2.“五查”：查新入院患者的初步处理是否完善，病情有特殊变化者是否已得到及时处理；查手术患者准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐；查危、重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮；查大、小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全。3.“一巡视”：对重危大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。六、凡在交班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现的问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。七、遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作，不得离岗。八、护士长应参加交接班工作。检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班。查对制度一、护理人员在执行医嘱或采集标本时应严格执行三查八对。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。二、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。三、给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后方可离去。四、静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动、裂缝。药液有无变质，有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。五、取血时，应与血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成份、血量、采血日期、血液质量。输血前由两人按上述项目查对无误后，方可输入，输血中再查对1遍，并注意观察患者反应。输血后，血袋保留24小时，以备必要时查对。六、“危急值”或重要检查结果口头报告查对制度1.护理人员在接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，须完整、详细地记录接获的检验、检查结果内容，包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述，经对方确认后方可供临床使用，且在“危急值”登记表上做详细记录。2.护士将患者“危急值”当面报告主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签名。七、手术室、供应室查对制度按专科查对制度执行。医嘱执行制度一、医嘱必须由医院具有执业医生资格医生下达，凡用于患者的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。二、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改，如更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样，下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。三、一般情况下，护士不执行医生口头医嘱，急救时除外。医生下达口头医嘱后，护士应复述一遍，核对准确无误后方可执行，抢救结束后医生及时补给医嘱。四、医嘱应每班查对，每日总查对一次，每周由护士长查对1-2次。医嘱经转抄、整理后须经另一人查对，如发现错误，应立即报告医生更正。五、按时执行医嘱，内服药按时按次送给，视患者服下后离开。六、手术患者或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。七、凡需下一班护士执行的临床医嘱，需严格交班。八、如遇紧急情况，为抢救垂危患者生命，护士可采取必要的紧急救护措施。九、对长期住院患者，每月应整理医嘱至少1次。护理查房制度

一、护理查房包括行政、业务、教学查房。1.护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度执行，护理人员服务态度及护理工作计划贯彻落实等情况。2.护理业务查房：重点查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从患者的诊断、治疗、护理效果及其相互间影响，进行分析、评价、总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。3.护理教学查房：针对新护士或实习学生进行，以临床护理教学为目的。二、护理部主任应定期查房，重点检查护理质量，研究解决护理和护理管理中的有关问题。三、科室护理业务查房规定：1.科室护理业务查房由护士长、副护士长或主管护师以上人员组织，责任组长、管床护士、夜班护士、实习护士等参与。2.对新入、危、重、手术、特殊检查、特殊治疗、压疮或有压疮危险因素、病情变化、潜在安全风险（跌倒、坠床、烫伤、走失、自杀）的高危患者、发生护理不良事件的患者必须查房并有记录。3.护士长根据科室患者情况每日安排相对固定的时间组织对上述患者进行查房，患者突发病情变化随时查房。查房的内容：责任护士对患者病情的掌握程度，患者存在的护理问题，护理措施是否得当，基础护理、生活护理的落实情况，护理风险评估准确性及措施的落实情况等。4.夜班护士或责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向查房人员汇报，查房人员根据病人的情况和护理问题提出指导性意见。5.责任护士将查房意见记录于护理记录中，并注明“护士长***查房”或“上级护士***查房”。6.责任护士必须落实上级查房时的要求和指导意见。7.查房过程中，如遇到本科室难以解决的疑难问题，由上级护士或护士长向护理部提出会诊申请。四、各科室每月组织护理业务查房（业务或教学查房）1-2次，护理部组织全院性护理查房每季度1次。患者健康教育制度一、护理人员应定期采用多种形式向患者及家属进行健康教育，使患者更好地参与治疗和护理，从而提高患者自我护理的能力。二、健康教育形式有个别指导、集体讲解、文字宣传、展览、试听教材等。三、健康教育内容（一）住院患者健康教育内容：1.医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪护制度等。2.病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品保管及安全注意事项、预防跌倒知识、呼叫器使用等。3.相关疾病知识：相关检查、治疗、用药知识、围手术期宣教，疼痛管理、康复技术指导、安全有效使用医疗设备。4.患者住院期间应把握健康教育的五个环节：（1）患者入院或转科后。（2）各种检查、治疗前后。（3）手术前后。（4）康复期。（5）出院前指导。四、效果评价：测定学习对象达到目标的程度。1.患者或家属对所讲内容的理解程度，可用笔答或复述。2.患者对操作项目是否能正确回示。3.患者的健康状况是否改善。4.患者的健康行为是否改善或已改变不良健康行为。护理会诊制度一、凡确定在护理技术上有复杂疑难问题不能解决或涉及多学科护理问题时，应及时进行院内或院外会诊。二、申请会诊的责任护士应掌握会诊指证，明确会诊目的，做好会诊准备，会诊时应详细介绍病情。三、会诊由责任护士提出，护士长决定，报告护理部，护理部协调通知会诊科室按时进行会诊。会诊均应在规定时间内进行，突发事件随请随到。四、会诊人员到达时，要求会诊科室应有护士长或高年资护士及责任护士等人员陪同，并详细提供患者的病史，诊断、治疗和护理资料等。会诊的意见由会诊人员或责任护士记录到护理会诊记录单上，会诊人员签名认可。申请科室对会诊人员提出的意见和建议记录于护理记录单上。会诊记录单由科室保存。五、对于经多科室或院外会诊的患者，由护士长综合分析后提出处置意见，责任护士做好记录，并保留会诊相关资料。患者身份识别制度一、住院患者办理入院手续时，以身份证、各类医保本作为身份识别的标志。二、住院患者必须建立床尾（头）卡，佩戴身份识别腕带。尤其对治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（2人时），必须使用腕带作为患者身份识别信息的载体。三、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依赖。患者身份识别通过床尾（头）卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、病历夹核对等。四、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，确保核对无误。五、腕带使用管理规定（一）患者办理住院手续后，随即自动产生“腕带”条形码。每个患者的腕带条形码具有唯一性。（二）身份识别腕带记载信息包括：姓名、性别、年龄、ID号（住院号）、科别、床号、入院日期等。一旦“腕带”的条形码形成后，患者的条形码、姓名、性别不得随时修改，若特殊情况需要修改需医务部同意。（三）患者腕带佩戴规范1.护士接待新患者时，认真核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误后佩戴，因故未佩戴者需注明。2.需手工填写的栏目应字迹端正、清楚，严禁涂改。3.腕带松紧应适宜，以能放入食指为宜。水肿患者应注意观察腕带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束患者，可佩戴于脚上，便于核对。4.腕带一旦破损、污染或丢失，应按要求及时补打并记录。5.注意观察佩戴部位皮肤有无摖伤，血运是否良好。（四）患者出院，病房护士为患者安全剪断腕带，交给患者用于办理出院手续。（五）院内转送、接送患者时，护理人员应严格按照相关流程，通过不同识别途径和识别内容确认患者的身份。搬床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到2人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致，并落实相关记录与交接。转送、接收流程项目患者识别方法识别途径识别内容门急诊患者至病房、手术室腕带，住院手续/病历姓名、年龄（性别）手术室患者至病房成人腕带、病历姓名、床号或年龄（性别）儿童腕带、病历/住院手续母亲姓名、床号、新生儿性别病房患者至手术室腕带、床尾（头）卡床号、姓名产房患者至病房成人腕带、分娩记录姓名、床号或年龄新生儿腕带、胸牌母亲姓名、床号、新生儿性别病房至产房腕带，分娩记录床号、姓名护理安全管理制度一、建立护理安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。二、各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的护理安全隐患要制定整改计划，并组织落实。三、建立护理人员岗位职责、护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。四、严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。五、加强对患者的评估，特殊、疑难、危重患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。六、严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确执行。七、加强对各类设备、物资的管理，科室确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。八、护理部对全院护理安全质量进行定期和不定期监控，对存在的问题予以剖析和整改，并跟踪和记录各项整改措施的落实情况。九、在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员对不良事件的防范意识。十、制定并认真实施公共突发事件应急预案，对护理不良事件有及时上报制度。护理不良事件报告制度护理不良事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引起护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。不良事件按事件的严重程度分为四个等级。一、按规定的报告时限主动上报1.I级事件（警讯事件），护理部对发生的警讯事件应主动及时向医院相关职能部门报告。2.II级事件（不良后果事件），在采取积极救治措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务部（夜间为总值班），时候在24-48小时内上报《护理不良事件报告表》。3.III级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，并填写《护理不良事件报告表》，上报护理部。4.IV级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，对共性问题及时向护理部主任报告。二、科室应按规定时限主动上报不良事件，逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。科室组织召开不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。三、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。四、护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。五、对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。六、护理部实行全院护理不良事件监控，列入医院的考核标准，定期进行汇总、分析，并向科室及时反馈。七、护理部对于主动报告护理不良事件者，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。八、定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在护士长例会上进行反馈。九、护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：报告范围：1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2.护理差错或护理事故导致患者出现并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。3.严重药物不良反应或输血不良反应。4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。6.严重的院内感染。7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。不良事件等级划分：1.I级事件（警讯事件）—非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久