主动脉夹层的护理

主动脉夹层的护理周燕主动脉简介体循环的动脉主干。行径:升主动脉起于左心室，至右侧第2胸肋关节高度移行为主动脉弓,弓行向左后至第4胸椎体下缘移行为降主动脉;在第12胸椎体高度穿膈的主动脉裂孔移行为腹主动脉，以上为胸主动脉，至第4腰椎体下缘分为左，右髂总动脉;髂总动脉在骶髂关节高度分为髂内，外动脉升主动脉左、右冠状动脉主动脉弓头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉降主动脉胸主动脉腹主动脉左、右髂总动脉主动脉弓升主动脉胸主动脉腹主动脉髂总动脉正常的人体动脉血管有3层内膜

薄而容易受损的内皮细胞层中膜

较厚，由弹力组织呈螺旋状排列形成，以顺应血管腔直径的改变（扩张或挤压）外膜

稍厚，保持血管壁的张力及形状的结缔组织3层结构紧密贴合，共同承载血流的通过动脉血管概述内膜中膜

外膜定义：主动脉夹层（aorticdissection，AD)是指主动脉內血液从主动脉內膜撕裂处进入主动脉中层，使中膜分离．并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉内的二层分离状态。主动脉夹层是心血管系统的灾难性危急重症，若不及时治疗．死亡率可高达50%。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿（interm-Uralhematoma）主动脉夹层简介流行病学2010年全球疾病研究学表明AD的病死率为2.8/10万。我国AD发病率远高于欧美国家，且发病年龄较为年轻化。男>女病因高血压主动脉中层囊性病变主动脉粥样硬化遗传因素外伤妊娠诱因用力排便情绪激动发热咳嗽劳累外伤主动脉夹层分型DeBakey法I型：夹层起自升主动脉累及主动脉弓远端。Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。Ⅲ型：夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓。Stanford法A型：累及升主动脉B型：未累计升主动脉

心超CTA

因其扫描速度快，时间、空间分辨率高及强大的后处理功能，是目前临床上尤其是急诊背景下首选的无创检查，并可对临床高度怀疑AD而心超检查阴性的患者进一步明确诊断。增强CT增强CT可清晰显示内膜片将主动脉管腔分为真腔和假腔，较好地显示夹层，还可对夹层类型、范围、破口位置及主要分支血管或腹腔脏器的受累情况等进行全面评价。胸痛三联法检查：通过64排CT，一次性注射造影剂同时显示主动脉全程，冠脉及肺动脉。此法对AD、CHD及肺栓塞均可做出可靠的诊断。影像学检查MRI

因其扫描速度较慢．不宜作为急性AD的首选检查。在病情稳定的情况下，尤其是病情随访复查中，应该给予关注应用MRI减少CTA的应用，降低造影剂肾毒性和放射损伤。影像学检查

疼痛1

心血管症状2

高血压3

神经症状4临床表现

压迫症状590%以上的病人发生1突发的、剧烈2撕裂样的疼痛，不能耐受3心衰、晕厥4难以控制的高血压5突然死亡6临床表现1：疼痛突出而又特征性的症状疼痛部位有时可提示撕裂口的部位：

仅前胸痛：提示在升主动脉颈、喉、颌或脸：强烈提示升主动脉肩胛部最痛：90%以上在降主动脉背、腹或下肢痛：强烈提示在降主动脉极少数患者仅诉有胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破入心包腔而致的心脏压塞的胸痛，有时易忽略本病诊断，应引起重视。临床表现2：血压变化休克、虚脱与血压变化血压下降程度常与症状表现不平行。血压变化：发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上；近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压；如延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。临床表现3：杂音的出现心前区、胸、腹及背部可出现杂音心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭窄引起。破入食道，出现呕血1破入心包，可引起心包填塞2破入支气管，可致咳血3破入胸腔，引起血胸4破入后腹膜，可致腹膜后血肿5破入纵膈，引起纵膈血肿6临床表现4：其他系统损害夹层外膜破裂颈总动脉：神智改变，定向障碍，昏迷，瘫痪。喉返神经：声音嘶哑。肾动脉：腰痛、尿少、急性肾衰竭、肾性高血压。肠系膜动脉：可致急性小肠坏死。髂动脉：可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血，造成坏死。冠状动脉：可引起心肌缺血，甚至发生心肌梗死，急性主动脉瓣关闭不全，心力衰竭主动脉夹层所累及的血管受压，或扩张的假腔压迫真腔，可出现相应脏器缺血表现。

休克1

主动脉瓣关闭不全2

急性心肌梗死3

心包积液4并发症

脑血管意外5并发症休克：患者可出现面色苍白，四肢皮肤湿冷，出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促等休克症状，但血压并不降低或仅轻度下降，有些患者甚至表现为血压升高。主动脉瓣关闭不全：由于夹层造成瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入主动脉瓣关闭不全。可造成急性左心衰。急性心肌梗死：当AD累及冠脉开口时，可导致心肌缺血，发生急性心肌梗死。AD导致的心梗与血栓无关且存在血流动力学紊乱，因此进行溶栓会导致严重后果。急性心梗尤其是下壁心梗的患者，溶栓或抗凝前必须首先排除AD。治疗治疗目标降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低；抑制心脏左室收缩，使动脉张力下降。治疗方法药物治疗介入治疗手术治疗治疗方法药物治疗

一线用药为B受体阻滞剂，如血压仍高，加用尼卡地平，不建议使用硝普钠；心率快，可用艾司洛尔或地尔硫卓；他汀类能显著降低主动脉瘤的扩张速度手术治疗近端夹层分离患者首选手术治疗介入治疗

近端破口未闭，有血液流入假腔者采用带膜支架封闭破口；夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血，植入支架开放真腔及重要分支血管；近端破口难以封闭，继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，降低假腔压力。基础护理严格卧床休息避免用力过度，保持大小便通畅，避免咳嗽、突然坐起等增加腹压的活动协助患者进餐、床上排便、翻身饮食以清淡、易消化的半流质食物或软食计24h出入量，观察尿量、尿色、肾功能等病情观察疼痛观察与护理疼痛的部位、性质、时间、程度疼痛的加重玉缓解都是病情变化的重要指标之一酌情使用杜冷丁或吗啡，必要时人工冬眠病情观察血压和心率的观察与护理测四肢血压变化：健测肢体血压血压目标值：SBP：100-120mmHg避免血压过高或过低β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60-80次/min（口服美托洛尔）迅速降低血压和左心室收缩力、收缩速率，以减轻对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施血压下降后疼痛明显减轻或消失，是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征。心理护理恐惧焦虑（避免情绪波动大）及时评估患者的应激反应和情绪状态关心安慰患者，解释病情，给予患者信息支持保证病人及家属理解病程、控制高血压和其他风险因素治疗的重要性出院指导1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合。2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅。3、指导患