临床护理文书书写的基本要求_第1页
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文档简介

临床护理文书书写的基本要求1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当画双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字。4.护理文书应有相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证书并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5.护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线绘画用蓝色及红色。6.为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7.实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。8.因抢救急危重而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。

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