医院培训课件：《血液透析抗凝方式的选择及护理》

血液透析抗凝方式的选择及护理

血液透析时，必须应用抗凝方法以防治血液在体外循环时发生凝固。抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。血液透析时一方面应充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固，并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜使透析清除率下降；另一方面应避免过度抗凝，以免引起或加重出血。在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法。抗凝治疗直接关系到液体滤过，溶质清除的效率和滤器的使用寿命。抗凝目标使用最小剂量的抗凝剂不影响膜的生物相容性避免出血并发症的发生理想的抗凝剂抗血栓作用较强出血的危险性较小药物抗凝作用只局限于滤器中药物监测简便易行长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗药（一）影响血液净化抗凝效果的因素一、患者的因素临床上出血倾向危险度分级：危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后＜3d中危活动性出血停止或手术、创伤后＞3d而＜7d低危活动性出血停止或手术、创伤后＞

7d大部分尿毒症患者存在凝血功能低下尿毒症患者凝血功能低下的可能原因：血小板数量减少或粘附功能和聚集功能障碍部分患者凝血因子减少严重贫血引起血粘度显著下降某些疾病导致血管条件不良（糖尿病血管病变、血管炎等）血管、血小板、凝血因子三个方面部分尿毒症患者存在高凝倾向血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同时纤溶活性亢进。一些抗凝因子的血液浓度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游离蛋白S等。

患者的因素1.血流动力学不稳定败血症低血压2.出血倾向血小板功能下降，纤溶系统激活3.高凝倾向凝血系统激活，抗凝血酶Ⅲ缺乏4.血制品的输注1.血管通路：血路管长短、管径大小、内表面是否光滑及有无打折或阻塞血管充盈部位改变胸腔负压导管的形状、长度、口径大小导管内膜光滑度和生物相容性静脉壶：气–血接触面、湍流、血液部分流动二、体外循环管路的因素

2.血滤器/透析器

几何特性(材质、形状、表面积、纤维长度、微孔大小、肝素涂层)大口径、短长度的透析器有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险；平板型透析器较中空纤维型透析器有更长的滤器寿命。光滑度生物相容性

膜成份几何特性消毒方法透析液成份血泵速率抗凝治疗由于管路、透析器等人工合成材料尚无法做到完全的生物相容，故凝血因子的激活将不可避免。血流速率暂时的血流速减低血液粘滞度3.其它的影响因素滤过分数过高(>20%)增加滤器凝血危险；使用稀释肝素可使抗凝剂和血液充分混合,延长滤器寿命；在局部枸橼酸盐抗凝法中,最好另选静脉回路补钙，否则可致静脉壶凝血；合并凝血功能障碍；抗凝技术的使用经验。三、治疗模式因素血流量：以动脉压作为维持循环动力的血液净化治疗方式,低血流量预示着高凝血风险；滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活。稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。四、护理因素机器报警处理时间血管通路穿刺技术治疗参数的观察记录（二）血液净化常用的抗凝疗法血液净化常用的抗凝疗法凝血的监测常规肝素的抗凝技术及护理低分子抗凝技术及护理局部体外肝素化抗凝技术及护理局部枸橼酸钠抗凝治疗无肝素透析技术及护理血液透析中凝血的监测体外循环凝血的征象（可以有1项或数项征象）1.血液颜色变深。2.透析器中血液颜色不均衡，有黑色阴影或条纹。3.动静脉壶中有血块形成。4.透析器动脉端口出现血凝块、动脉壶紧绷，压力大。5.透析器后静脉管路中血液不进入静脉壶。6.有可能出现血泵有阻力转动的声音，泵后压力升高。体外循环压力改变凝血发生位置不同，体外循环压力改变不同，凝血发生在动脉壶和透析器，血泵转动有阻力感，泵后压升高，静脉压不深高，凝血发生在静脉壶或远端，则泵后压和静脉压均明显升高。注意标准肝素对机体凝血机制的影响即使较低剂量的肝素,持续较长时间仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。

透析后透析器的观察透析器纤维凝血分为4级：0级：透析器纤维完全没有凝血Ⅰ级：透析器纤维凝血＜10%，部分凝血或束纤维凝血。Ⅱ透：析器纤维凝血＜50%，严重凝血或半数一下纤维凝血。Ⅲ级：析器纤维凝血＞50%，透析机静脉压明显升高或需要更换透析器及管路。透析器残余容积测量适用于复用透析器。常用肝素的配制本单位是NS500ml＋普通肝素25支（100mg/12500U/支），肝素盐水含肝素5mg/ml。肝素抗凝活性半衰期与剂量有关，静脉注射100u/kg、400u/kg、800u/kg，抗凝活性半衰期分别为1h、2.5h和5h。应用指征临床中没有出血疾病发生和风险，没有显著性脂代谢和骨代谢异常，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上。血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间等，推荐使用普通肝素抗凝。

一是常规剂量肝素持续输入法二是常规肝素间歇注入法1.血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量为0.3-0.5mg/kg，追加剂量为5-10mg/h，治疗结束前30-60min停止追加2.血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂为0.5-1.0mg/kg，追加剂量为10-20mg/h，治疗结束前30min停止追加，治疗前用肝素生理盐水预充，保留20分钟后，再给与生理盐水500ml冲洗。3.持续性肾替代治疗（CRRT）前稀释患者，首剂肝素15-20mg，追加剂量5-10mg/h，后稀释患者首剂20-30mg，追加剂量8-15mg/h，治疗结束前30-60min停用肝素。二、低分子量肝素抗凝法低分子量肝素阻断Xa因子的作用强于阻断IIa因子的作用,Xa/IIa为2~4:1。因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2~5小时），更易估计其在体内的分布与清除。抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗IIa因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。Lowmolecularweightheparinanticoagulation局部肝素化抗凝方法

肝素由动脉端输入，鱼精蛋白由静脉回心端输入，保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用较轻微。最早由Maher提出，可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外还有反跳现象。有人认为缓慢、持续输注肝素和鱼精蛋白可减少上述不良反应。

Regionalheparinization适用于活动性出血、高危出血倾向者无肝素抗凝法

Noanticoagulation在一些合并有凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等情况的患者中可采用无肝素抗凝法。不存在抗凝剂的副作用，但是应注意滤器使用寿命可能缩短。在某些高危性出血患者中无肝素抗凝法不失为一种安全的选择，但最好合并使用前稀释法，否则滤器凝血机率较高。APTT延长、血小板减少(<100×109/L)，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。另外,管路的几何特性如短管路、粗而短的透析器也有利于该技术的成功。二、低分子量肝素抗凝法低分子量肝素阻断Xa因子的作用强于阻断IIa因子的作用,Xa/IIa为2~4:1。因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2~5小时），更易估计其在体内的分布与清除。抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。抗IIa因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。Lowmolecularweightheparinanticoagulation低分子量肝素特点：

由标准肝素提取分子量集中，约4000~6000d，常规血透清除极少半衰期显著高于标准肝素，T1/2是后者的8倍，约为2~5小时。生物利用度高（静脉、皮下给药，98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低（安全、有效）低分子肝素在血透中应用方法

常规4小时透析时，可透前一次性注入。用量60~80U/kg（总量约为4000~5000U）。透析5小时以上时，2/3量可透前给入，1/3量在2.5小时给入。为避免一次性给药过大造成出血倾向，在某些情况下，可以使用追加的方式：首剂50U/kg，每小时追加10~30U/kg。追加剂量可以根据病情变化和监测情况进行调整。三、局部枸橼酸盐抗凝法钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸根可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/L以下，可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸根在肝、肾、肌细胞内代谢，产生碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率RegionalcitrateanticoogulationRCA用药方法从动脉端输入枸橼酸钠(速率18.4～27.6mmol/h)，或按浓度配入置换液制成含枸橼酸钠的前稀释置换液。从静脉回心端以氯化钙或葡萄糖酸钙补入(速率2.0～3.1mmol/h)

，或配制含钙透析液，或按一定钙浓度随后稀释置换液输入。RCA注意事项输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配）为了避免出现代谢性碱中毒和高钠血症等，一般建议同时使用低钠和无碱基透析液。在前稀释置换液中，不应含钙。由于透析时可通过弥散清除枸橼酸钙，因而在透析为机理的治疗中，用量稍大于对流治疗。RCA优点滤器有效使用时间较长。无全身抗凝作用。枸橼酸还可通过螯合钙离子以阻止中性粒细胞的活化和补体的释放，改善透析膜的生物相容性，减少血-膜反应导致的凝血问题。研究发现，局部枸橼酸抗凝（RCA）方法与常规肝素抗凝法比较，具有较高的尿素清除率和较长的滤器使用寿命，出血发生率明显减少。RCA缺点RCA技术相对较复杂，需要较繁琐的监测。此方法的并发症主要为代谢性碱中毒，发生率约26%左右，大多发生在肝功能不全的患者，但一般程度较轻。枸橼酸钠输入可能造成高钠血症（1mol枸橼酸钠trisodiumcitrate包含3molNa）。在使用局部枸橼酸盐抗凝法时，须监测血总钙、游离钙、血气等。阿加曲班argatroban阿加曲班是由L一精氨酸衍化而成的小分子化合物，结构式包含精氨酸、哌啶、喹啉的三脚架结构。与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区，从而抑制凝血酶导致纤维蛋白生成、血小板聚集以及血管收缩。阿加曲班80年代最早在日本使用，2004年获得美国FDA批准，成为HITTS治疗的首选。诺保思泰（进口）、达贝（国产）均属此类药品。对已与陈旧凝块结合的凝血酶抑制作用较强。由肝代谢，半衰期大约在l8～40min之间。不论有无负荷剂量，阿加曲班对APTT和ACT呈现剂量、浓度依赖性影响。实现短暂效应，达峰时间1～3h。停用后APTT和ACT的值迅速回到基础值。护理透析前的护理1.做好心理护理：告知患者使用抗凝剂的意义，同时告知患者透析后自己应注意和观察穿刺点压迫止血情况及有无全身出现情况。2.询问病史:仔细询问患者有无咯血、牙龈出现、血尿等，有无近期手术史，有无皮肤淤血、瘀斑、血肿，透析结束后穿刺部位是否出现？以确定抗凝血药使用的种类和剂量。3.了解既往透析状况：查看前一次的血液透析记录，了解透析器及管路有无凝血，查看近期的血常规。4.护理人员严格无菌技术操作：根据患者体重及抗凝方法选择透析器，透析器充分预充管路，透析器中不能有空气残留，治疗时尽可能调高动静脉壶液面，减少空腔，避免血泵停转或使空气进入透析器，减少凝血机会。5.建立良好的血管通路：保证充分的血流量，是减少凝血的前提。护理血液透析中的观察和护理1.观察患者生命体征，发现有新的出血倾向，立即停用肝素，并用鱼精蛋白中和肝素，也可改为无肝素透析。2.严密观察追加肝素夹子是否开放状态，防治因追加肝素未起作用而使管路、透析器凝血。3.严密观察透析管路及透析器内血液的颜色，血液色泽变深变暗、透析器中出现“黑线”透析管路的动静脉滤网中血液呈现泡沫或小凝块、透析器帽端有小凝块均提示肝素用量不足，透析器及管路有凝血，需要追加肝素。4.严密观察动静脉压及跨膜压，如动脉压高提示堵塞出现在增加压力的前方（血泵前），静脉压及跨膜压高则提示堵塞出