2020年心血管内科学(正高)真题学习资料

2020年心血管内科学(正高)真题精选

[多项选择题]1、关于急性病毒性心肌炎的发病机制，下列说法正确的是A.病毒与心肌组织存在的共同抗原可以使一些自身抗原暴露，通过激活自身反应性T淋巴细胞，诱导抗心肌抗体产生，保护心肌组织免受病毒进一步损害B.病毒感染急性期机体可激活B淋巴细胞产生中和抗体，从而清除外周血中的病毒C.感染急性期，病毒可直接导致心肌细胞损伤、凋亡、坏死D.病毒核酸可在心肌细胞中持续低水平复制，可以直接损伤心肌结构和功能，并可激活免疫反应而间接损伤心肌E.抗病毒免疫在清除病毒感染心肌细胞的同时，本身也损伤了心肌细胞；因此病毒性心肌炎需常规行免疫调节治疗以抑制免疫反应，保护心肌组织参考答案：B,C,D[多项选择题]2、室上速伴差异性传导的诊断有A.易发生室内差异性传导B.P波与QRS波群相关C.每次心动过速均由期前发生的P波开始D.心室夺获E.刺激迷走神经可减慢或终止心动过速参考答案：A,B,C,E[多项选择题]3、下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油可用于哪些疾病A.冠心病心绞痛B.心肌梗死C.主动脉瓣关闭不全D.风湿性冠状动脉炎E.肥厚型梗阻性心肌病参考答案：A,B,C,D[材料题]4、患者男，47岁，因"突发呼吸困难1h"就诊。查体：BP150/95mmHg;烦躁不安，发绀，大汗，咳粉红色泡沫痰；双肺满布哮鸣音及湿啰音。[案例分析]1.对该病例，应当采用的给氧措施是（）A.间断给氧，流量为1L／minB.持续给氧，流量为1L／minC.间断给氧，流量为6L／minD.持续给氧，流量为6L／minE.加消泡剂F.先用0.9%氯化钠溶液超声雾化吸入后再吸氧G.面罩呼吸机持续加压给氧参考答案：D,E,G[案例分析]2.此患者的病因有可能是（）A.急性重症心肌炎B.急性心肌梗死C.严重左房室瓣狭窄D.急性左房室瓣腱索断裂E.高血压危象F.外伤参考答案：A,B,C,D[案例分析]3.根据目前病史特点，急诊主要应进行的检查有（）A.血常规B.床旁心电图C.腹部X线片D.颅脑CTE.粪常规及隐血试验F.血清心肌酶G.超声心动图H.血、尿淀粉酶参考答案：A,B,F,G[案例分析]4.（提示：患者出现心前区压榨样疼痛，床旁心电图见图159。）此时的急诊措施应包括（）A.绝对卧床B.持续吸氧C.哌替啶75mg肌内注射D.持续心电监护E.持续静脉滴注硝酸甘油F.定期翻身G.应用极化液H.应用β受体阻滞药I.应用毛花苷C或地高辛参考答案：A,B,C,D,E,F[案例分析]5.（提示：经对症处理后，呼吸困难明显减轻，胸痛仍持续不缓解。因不具备直接PCI及转运条件，拟行静脉溶栓治疗。经静脉滴注尿激酶120万U，疼痛迅速缓解。）冠状动脉再通的临床指标有（）A.疼痛迅速缓解B.心电图恢复正常C.出现Q波D.ST段下降>50%E.心肌酶峰提前F.冠状动脉造影血管畅通G.心肌酶迅速降至正常H.出现频发性室性期前收缩或室性心动过速参考答案：A,D,E,H[案例分析]6.（提示：经静脉滴注尿激酶120万U后，出现频发室性期前收缩及阵发性室性心动过速。）此时的处理要点是（）A.利多卡因80mg静脉注射，继之以2mg／min的利多卡因静脉滴注B.静脉补钾C.继续观察，暂不处理D.加大静脉滴注硝酸甘油的剂量E.应用镇静药F.电复律G.停用抗凝药H.查电解质参考答案：A,B,D,E,H[案例分析]7.（提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上患者的饮食未能很好控制，入院第3天，出现快速性心房颤动；患者诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉注射呋塞米及用毛花苷C、地高辛控制心室率后，心室率减慢。历经5d的治疗，心房颤动仍未纠正，拟行电复律。）正确的电击复律方法为（）A.用交流电复律B.用直流电复律C.电击前停用地高辛1dD.电击前无须停用地高辛E.电击能量用50～100JF.电击能量用300～400JG.用同步电复律H.用非同步电复律I.用地西泮静脉注射，直至患者入睡后才电复律J.无须用地西泮，在患者清醒状态下电复律参考答案：,B,C,E,G,I参考解析：1.急性左侧心力衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽。陕使之缓解。应当立即持续高流量（低流量为1～3L／min）鼻管给氧，消泡剂能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气。对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（Bi-PAP）给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。2.根据患者的临床表现，考虑为急性左侧心力衰竭，因患者血压为150/95mmHg，不符合高血压危象的诊断。F为干扰项。其他4项均有可能引起急性左侧心力衰竭。3.结合可能引起急性左侧心力衰竭发作的病因，检查应当主要围绕心肺血管疾病，血常规和床旁心电图是非常必要的基础检查。就心肌梗死而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查和超声心动图有助于发现或排除急性心肌梗死，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。4.已确诊为急性前壁心肌梗死。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗死的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌内注射哌替啶镇痛及静脉滴注硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗死时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力；在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用毛花苷C或地高辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗死的面积；故在发病的第1个24h以内，一般来说是禁忌应用的；除非患者心力衰竭十分严重，不用此类药会导致患者死亡。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的患者发生压疮而定期翻身，这是必要的。而β受体阻滞药，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率；但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用；在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。5.在回答此问时要注意所指的是"临床指标"，因此，在备选答案中冠状动脉造影血管畅通虽然是再通的最好指标，但不是临床指标，因此是错误的答案，这一点很容易迷惑考生。冠状动脉再通，心肌缺氧得到纠正，因此产生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速缓解。另外，损伤心肌产生的ST段抬高处于可逆阶段，血管通畅恢复灌注，挽救了损伤的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低>50%或降至正常。而由于心肌缺氧、损伤、产生的心肌酶释放增多，一旦血管再通，心肌避免了坏死，所以酶不会进一步升高，而表现为酶峰提前；就CK而言，未溶栓的急性心肌梗死，其峰值在24h左右，而溶栓的患者则提前到14h左右。梗死部位一旦溶栓成功，恢复再灌注，缺氧及损伤的心肌由于代谢上的原因，即会出现再灌注性心律失常，表现为室性期前收缩、室性心动过速以及心室颤动等。以上4条为溶栓成功的临床指标。Q波是心肌坏死的标志，一旦出现病理性Q波，说明溶栓治疗的手段未能阻止心肌的坏死，是溶栓治疗失败的表现。而心肌酶在溶栓后迅即降至正常，这是违反心肌酶的释放、排泄规律的，故是错误的答案。而心电图恢复正常，这在冠状动脉没有固定性狭窄的患者，仅仅是冠状动脉痉挛而造成ST段抬高者，是有可能的，但如患者有冠状动脉的固定性狭窄，虽然溶栓成功，仍会留下原有的ST段压低的真面目。故此作为无效答案较合适。6.这里主要是回答心律失常的检查及处理，首先要明确室性期前收缩及室性心动过速产生的原因。对于该患者，可能是心肌缺氧缺血产生的，也可能是电解质紊乱造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。这3种可能均无直接的根据，因此，应当查电解质；在处理原则上还是首选药物治疗，一般对室性心动过速，多数采用利多卡因静脉注射，然后静脉滴注利多卡因。只有在药物无效的情况下才考虑用电复律。而此患者是阵发性室性心动过速，故无须用电复律。至于加大硝酸甘油静脉滴注的剂量，镇静药的应用，以及静脉补钾，这对患者不产生什么坏的作用，而且还是会有帮助的，因此可以列为正确的答案。至于继续观察，暂不处理，这是欠妥当的，因为急性心肌梗死的病情本身就比较危重，如果严重心律失常不马上控制，就有可能诱发更大的危险。至于停用抗凝药，则毫无根据，更不可取。7.在同样心室率的情况下，心房颤动心律与窦性心律相比，重要脏器的血液循环量要减少30%左右，也就是说，心房颤动对心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应纠正心房颤动。本患者，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快）造成心房颤动发作。但经过利尿，控制输液量及口服地高辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。患者诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了，这种心房颤动是复律的适应证。复律的方法有2大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生），认为输入是交流电，输出也是交流电，那就错了。心房颤动时心室率快，对血液循环影响较大，而该患者急性心肌梗死已第8天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用毛花苷C及地高辛控制心室率是正确的。但心肌梗死后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地高辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机制是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房颤动，一般以50～100J的能量即能达到除颤的目的，而只有心室颤动时才用300～400J的能量。所谓同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全地落在我们所需的心动周期的某点上，而不至于盲目地、没时间控制地、有可能地落在易损期上，所以必须是同步的；而只有心室颤动时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多患者都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少患者痛苦及不必要的心理负担，一定要静脉注射地西泮，等患者入睡后方能电复律。[材料题]5、患者男，54岁，因"反复胸闷、气短8年余，加重伴下肢水肿6个月"就诊。8年前开始出现活动后胸闷、气短，当地医院诊为"风湿性心脏病"。6个月来病情加重，夜间难以平躺，咳泡沫样痰，平时稍微活动即有胸闷、气短症状。患者睡眠饮食差，大小便尚可，6个月来体重增加4kg。既往有大关节酸痛史，但症状轻，未治疗；6个月前曾咳鲜红色血痰；无晕厥，无胸痛史；否认高血压、糖尿病；无吸烟饮酒史。查体：BP105／75mmHg;消瘦，高枕卧位，颈静脉怒张、搏动；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音；心尖搏动弥散，未触及抬举样搏动及心前区震颤，心界左下扩大，HR60次／分，律不齐，第1心音强弱不等，胸骨右缘第2肋间隙可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，粗糙，向颈部传导，舒张期全期可闻及粗糙杂音；双下肢轻度压凹性水肿。[案例分析]1.患者的初步诊断考虑（）A.风湿性心脏病B.主动脉瓣狭窄C.主动脉瓣关闭不全D.肺动脉高压E.心律失常，心房颤动F.心力衰竭G.左房室瓣狭窄H.左房室瓣关闭不全参考答案：A,B,C,E,F[案例分析]2.需要进行鉴别诊断的疾病有（）A.左房室瓣关闭不全B.右房室瓣关闭不全C.室间隔缺损D.左心室流出道梗阻E.左房室瓣狭窄F.肺动脉瓣狭窄参考答案：A,B,C,D,E[案例分析]3.为进一步确定诊断，应该进行的必要的检查有（）A.风湿3项B.肾功能、电解质C.血脂D.BNPE.心电图F.心脏彩色超声G.胸部X线片（正位）H.心导管检查参考答案：A,D,E,F,G[案例分析]4.（提示：类风湿因子（+），BNP2000pg/L。胸部X线片（正位）：心脏明显扩大。ECG:心房颤动。心脏彩色超声：主动脉瓣瓣口面积0.9cm。）目前患者的诊断考虑为（）A.风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄（中度）并关闭不全B.心律失常，心房颤动C.心力衰竭D.扩张型心肌病E.肥厚型心肌病F.缺血性心肌病参考答案：A,B,C[案例分析]5.下一步的诊疗计划为（）A.限制钠盐摄入B.小心应用洋地黄类药物C.小量利尿药，并监测血压D.控制心律失常E.定期复查电解质F.钙通道阻滞药G.大剂量β受体阻滞药H.人工瓣膜置换参考答案：A,B,C,D,E,H参考解析：1.患者有关节酸痛病史，考虑风湿性疾病可能，但是仍需要继续检查。胸骨右缘第2肋间隙收缩期杂音及全舒张期杂音，考虑主动脉瓣狭窄合并关闭不全，但是需要行相关检查确定瓣膜狭窄的程度。双肺细湿啰音，下肢水肿，心律不齐，第1心音强弱不等，考虑心脏扩大后心力衰竭肺部出现啰音，心律失常。2.听诊杂音位于胸骨右缘第2肋间隙，杂音向颈部传导。当主动脉瓣狭窄的杂音传导至胸骨左下缘或心尖区时应与左房室瓣关闭不全、右房室瓣关闭不全和室间隔缺损的全收缩期杂音鉴别。梗阻性肥厚型心肌病在收缩期时左房室瓣前叶前移，导致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，但是不向颈部传导，可鉴别。左房室瓣狭窄时仅能在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。3.对患者心律、心脏大小、心脏射血功能、瓣口大小进一步了解。4.患者血液检查考虑风湿性疾病，而心脏彩色超声提示主动脉瓣中度狭窄，心电图等确定心律失常。5.患者心力衰竭，控制体重，限制钠盐摄入；合并主动脉瓣关闭不全，应小心应用洋地黄类药物、小剂量利尿药，同时监测血压，β受体阻滞药小剂量应用或者不用；患者心房颤动，控制心室率，防止出现血流动力学紊乱；因瓣膜中度狭窄，待患者病情稳定后可考虑行外科瓣膜置换术。[多项选择题]6、下列关于心血管疾病一级预防的概念正确的是A.心血管疾病一级预防的目标人群是已具有高血压、血脂异常和(或)糖尿病的人群B.心血管疾病一级预防的目的是防止危险因素的产生C.心血管一级预防仅依靠全人群的健康促进，包括制定健康政策、改善健康环境等策略D.心血管疾病一级预防的重点目标是提高危险因素的知晓率、治疗率和控制率E.心血管疾病一级预防的重点人群是无心血管疾病危险因素的人群参考答案：A,D[多项选择题]7、急性肢体缺血的临床表现A.急性疼痛B.瘫痪C.感觉异常D.皮肤苍白E.肢体远端无脉参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]8、急性感染性心内膜炎的特征是A.中毒症状明显B.病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏C.感染迁移多见D.病原体主要为金黄色葡萄球菌E.病原体主要为草绿色链球菌参考答案：A,B,C,D[材料题]9、62岁男性，10年前健康体检时"窦性心动过缓"，近2个月来，黑蒙3次。查体：脉搏38次／分，节律规整，BP120/70mmHg，心电图如图16。[案例分析]1.心电图诊断A.窦性心律不齐B.一度房室传导阻滞C.二度Ⅰ型房室传导阻滞D.二度Ⅱ型房室传导阻滞E.三度房室传导阻滞F.窦性心动过缓参考答案：E[案例分析]2.合适的治疗应选择A.硫酸阿托品B.α受体激动剂C.β受体激动剂D.抗血小板药物E.植入心脏永久起搏器F.氨茶碱参考答案：E[案例分析]3.病态窦房结综合征的主要心电图表现包括A.非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓B.窦性停搏C.窦房传导阻滞与房室传导阻滞D.心动过缓-心动过速综合征E.右束支传导阻滞F.左前分支阻滞G.频发房早H.窦性心律不齐I.短阵房速参考答案：A,B,C,D参考解析：2.有症状的三度房室传导阻滞是永久起搏器的绝对适应证。[材料题]10、患者男，76岁，心绞痛。经右侧股动脉行冠状动脉造影提示左前降支近、中段严重狭窄伴钙化，见图149。选用6FXB4.0指引导管，2.0×20mm球囊预扩后在前降支中段首先植入3.0×18mm支架，随后计划在近段连续植入支架，但3.0×28mm支架未能再次通过前降支近段狭窄段，并在支架回撤过程中发现支架从球囊上脱落，掉落在前降支近段冠状动脉内，见图150（箭头所示区域）。[案例分析]1.支架脱落的常见操作相关原因包括（）A.病变未充分预扩张B.近端血管扭曲、钙化C.支架到位失败，回撤支架时在指引导管口部未良好同轴并强力回拉D.使用强支撑导丝E.血栓性病变F.小血管病变G.慢性闭塞性病变参考答案：A,B,C[案例分析]2.处理冠状动脉内脱落支架的方法包括（）A.原位留置，药物治疗B.沿支架内导丝应用小球囊，并在通过脱落支架后低压扩张拉出C.应用另一支架将脱落支架挤压在冠状动脉血管壁D.紧急外科手术E.静脉内溶栓F.冠状动脉内旋磨治疗G.应用先天性心脏病治疗用圈套器取出参考答案：B,C,D[案例分析]3.（提示：该患者应用小球囊沿原有导丝到达支架远端，低压扩张后回撤球囊导管，将支架拉至冠状动脉外。但是，在回撤指引导管的过程中，支架从导丝及球囊导管上再次掉落并随血流到达右侧髂外动脉扭曲处（未再往远端脱落）。）此时适用的处理办法包括（）A.外科手术取出B.沿右侧动脉鞘管内送入导管及圈套器抓捕取出C.穿刺对侧股动脉送入圈套器抓捕取出D.再次送人冠状动脉指引导丝缠绕支架后取出E.植入外周动脉支架将脱落支架挤压在髂动脉血管壁F.任支架随血流到达下肢动脉参考答案：B,C[案例分析]4.（提示：若患者应用小球囊扩张取出失败，最终重新进入导丝及新支架采取将脱落的支架挤压在冠状动脉血管壁上处理策略。）应该注意的事项包括（）A.确保重新进入的第二根导丝从支架网孔外到达冠状动脉远端B.静脉应用血管扩张药C.进入第二根导丝后，应用高压球囊对脱落支架进行挤压D.植入的新支架长度应超过脱落支架长度E.完成支架释放挤压后，选用合适大小的高压球囊后扩张F.术中强化抗栓，必要时应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药G.术后适当延长双联抗血小板治疗参考答案：A,C,D,E,F,G参考解析：1.介入治疗过程中支架脱落的常见操作相关原因包括：病变扭曲、钙化，支架植入前未充分预处理，支架到位失败时强行推送，支架到位失败后回撤时与指引导管口部未同轴而被剥落等。使用强支撑导丝、血栓性病变、小血管病变及慢性闭塞病变均非发生支架脱落的操作相关因素。2.尚未扩张的支架脱落在冠状动脉内时常用的处理方法主要包括：沿支架内导丝应用小球囊通过脱落支架后低压扩张，然后轻轻拉出；沿脱落支架外缘插入第二根导丝后，植入新的支架将原脱落支架挤压在冠状动脉血管壁上；外科紧急手术将支架取出，同时行冠状动脉旁路移植术。将脱落支架留在冠状动脉内单纯药物治疗、静脉溶栓治疗、旋磨治疗等均非处理冠状动脉内支架脱落的正确方法。脱落在冠状动脉内的支架，无法应用先天性心脏病治疗时使用的圈套器进入冠状动脉将脱落支架取出。3.当脱落支架位于外周血管时，应用圈套器抓捕后取出是最为常用且成功率高的方法。支架位于髂外动脉扭曲处且未随血流漂移时，可从同侧或对侧股动脉送入指引导管（常用JR）到脱落支架远端区域，在指引导管内送入圈套器抓捕脱落支架进入指引导管一同撤出体外。有时未避免支架进一步移位到远端血管，可在同侧应用球囊临时性阻塞血管，穿刺对侧股动脉送入圈套器进行抓捕。外科手术、再次送入钢丝缠绕支架、植入外周支架将脱落的支架挤压在血管壁均不是合适的做法。4.正确答案均是采用新支架将脱落支架挤压在冠状动脉血管壁策略中需要注意的事项，目的是保证脱落的支架被充分固定并紧贴冠状动脉血管壁。术中强化抗栓，术后适当延长双联抗血小板药物的应用，以预防可能增加的血栓风险。但是，静脉应用血管扩张药并无必要。[材料题]11、男，70岁，既往高血压病史。自诉近1个月出现突发的下肢酸痛乏力，于步行中出现，稍事休息后能继续行走。[案例分析]1.最可能的诊断是A.脑梗死B.动脉硬化闭塞症C.腰椎间盘突出D.类风湿关节炎E.震颤麻痹参考答案：B[案例分析]2.可能出现的步态是A.慌张步态B.共济失调步态C.跨阈步态D.蹒跚步态E.间歇性跛行参考答案：E[材料题]12、患者女，28岁。因发热、关节痛伴高血压入院。查体：左上肢血压30/0mmHg，右上肢血压190/110mmHg，双下肢血压正常，左锁骨下可闻及Ⅱ级收缩期杂音，心脏瓣膜区无杂音。左侧腰部也可闻及收缩期杂音，诊断为多发性大动脉炎。[案例分析]1.多发性大动脉炎常见于A.中老年男性B.老年女性C.青年女性D.青年男性E.无年龄和性别差异参考答案：C[案例分析]2.近年来认为多发性大动脉炎的病因是A.一种自身免疫性疾病B.一种感染性疾病C.长期高血压的结果D.动脉粥样硬化的结果E.血管痉挛的结果参考答案：A[案例分析]3.对诊断多发性大动脉炎最有意义的是A.球蛋白增高B.血沉增快C.血管造影D.心脏彩色超声E.心电图参考答案：C[材料题]13、病历摘要:患者男性，34岁，心悸气促2年，加重1周入院。体检：BP100/60mmHg，心界向左下扩大，心率100次/分，心尖部可闻及S、S及3/6级收缩期杂音，左下肺可闻及细湿啰音。[案例分析]1.患者应进一步做哪些检查确诊A.超声心动图B.心音图C.心功能检查D.心电图E.胸片F.心脏CT检查G.冠脉造影H.运动平板试验参考答案：A,C,D,E[案例分析]2.超声心动图的改变多见A.二尖瓣前叶活动曲线呈"城墙样"改变B.室间隔非对称性肥厚C.心室腔扩大以左室为主D.左室弥漫性运动减弱E.二尖瓣开放幅度小F.CD段呈吊床样改变G.二尖瓣回声增厚增强H.射血分数减低参考答案：C,D,E,H[案例分析]3.此患者的诊断为A.病毒性心肌炎B.扩张型心肌病C.肥厚型心肌病D.缺血性心肌病E.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全F.先天性心脏病，室间隔缺损G.酒精性心肌病H.肺部感染参考答案：B,H[案例分析]4.患者的处理为提示：患者的超声心动图结果显示：左室70mm，左房50mm，右室25mm，右房45mm二尖瓣开放幅度小，左室弥漫性运动减弱A.洋地黄B.利尿剂C.ACEID.β阻滞剂E.钙拮抗剂F.抗生素G.安体舒通H.测尿量I.称体重J.绝对卧床休息参考答案：,A,B,C,D,F,G,H,I[案例分析]5.患者使用β阻滞剂，下列哪些是正确的A.小剂量开始B.间隔1周加量C.开始可大剂量D.患者没有浮肿时开始使用E.开始可能心功能会恶化F.可与米力农合用G.可与地高辛合用H.可与利尿剂合用I.应终身服用J.起效常在2～3个月后参考答案：,A,D,E,F,G,H,I,J[案例分析]6.改善患者预后的药物有哪些A.地高辛B.ACEIC.β阻滞剂D.ARBE.安体舒通F.呋噻米G.米力农H.双氢克尿噻参考答案：B,C,D,E[案例分析]7.患者入院后5天，突然发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克，其原因为A.心腔内附壁血栓脱落所致肺栓塞B.胸膜炎C.急性心肌梗死D.乏氏窦破裂E.自发性气胸F.主动脉夹层动脉瘤G.急性心包压塞H.心脏破裂参考答案：A[案例分析]8.此时的处理为A.抗凝B.溶栓C.外科手术取栓D.胸腔负压吸引抽气E.抽胸水F.气管切开G.止血H.抗休克治疗参考答案：A,B,C,H[材料题]14、患者女性，60岁，发热近3个月，在38.5度左右，半个月来心悸、气短。查体：血压110/70mmHg，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心音弱。超声心动图示心包腔内可见液性暗区，剑突下约1.2cm。[案例分析]1.最可能的诊断为A.扩张性心肌病B.病毒性心肌炎C.肝硬化D.心包积液E.肾小球肾炎参考答案：D[案例分析]2.为确诊应做何种检查A.心脏磁共振B.心电图C.心包穿刺抽液化验D.血培养E.血生化检查参考答案：C[案例分析]3.如果该患者进行了心包抽液化验显示：比重1.018，蛋白质30g/L，细胞总数500/μl，红细胞250／μl，白细胞250/μl，单核80%，该患者的病因最可能的是A.化脓性B.风湿性C.结核性D.肿瘤性E.病毒性参考答案：C参考解析：1.患者有发热、心界大，超声提示心包腔内液性暗区支持心包积液诊断。3.结核性积液介于渗漏之间。[材料题]15、患者，男，46岁。5天前因压榨性胸痛伴大汗3小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。因拒绝介入及溶栓治疗而按常规行保守处理，1天后症状缓解，此后病情平稳。4小时前，患者再次发作胸痛，持续50分钟，心尖部可闻3/6级收缩中晚期吹风样杂音。[案例分析]1.该患者出现杂音最可能的病因是A.心力衰竭B.腱索断裂C.乳头肌功能不全D.室间隔穿孔E.梗塞后综合征参考答案：C[案例分析]2.下列检查指标升高对诊断再梗死意义最大的是A.cTnTB.CK-MBC.LDHD.ASTE.CK参考答案：B参考解析：1.根据患者病情变化的背景，可以判断为心肌梗死出现了并发症，再根据心脏杂音的特点（心尖部可闻3/6级收缩中晚期吹风样杂音）应考虑为乳头肌功能不全，而室间隔穿孔的杂音特点为“胸骨左缘3～4肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤”。2.心肌酶测定(LDH、AST、CK)的特异性及敏感性均远不如心肌坏死标记物。在心肌坏死标记物中肌钙蛋白I(cTnl)和T(cTnT)一般在心肌坏死3～4h后开始升高，特异性很高，是诊断心肌梗死的敏感指标，但cTnT在10～14天内恢复正常，故对5天内再梗死诊断意义不大。CK-MB（4h内升高）不如cTnT、cTnl敏感，但在心肌梗死后3～4天即可恢复正常，故对该患者再梗死诊断意义最大。[材料题]16、患者男，68岁。2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。既往有糖尿病病史。查体：BP110／70mmHg;HR120次／分，律齐，胸痛发作时心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心底部传导。[案例分析]1.根据上述临床表现，该患者的心电图最可能表现为（）A.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段水平压低B.aVL导联ST段水平压低C.aVR导联ST段抬高D.V～V导联ST段压低E.V～V导联ST段压低参考答案：A[案例分析]2.为除外心肌梗死，应进一步检查（）A.TnT或TnlB.动态心电图C.超声心动图D.冠状动脉CTE.心肌核素扫描参考答案：C[多项选择题]17、以下属于心律失常中冲动传导异常的有A.心房颤动B.房室传导阻滞C.期前收缩D.预激综合征E.窦性停搏参考答案：B,D[材料题]18、患者男，36岁。外伤后左股骨骨折，内固定术后卧床3周。今晨起床时突发气促、呼吸困难，伴轻咳、右侧胸痛，少许白黏痰，无发热、咯血等症状。查体：BP130/60mmHg;意识清楚；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；HR98次／分，律齐。实验室检查：pH7.442，PaO63mmHg，PaCO29mmHg;D-二聚体明显增高。CT肺动脉造影：右肺动脉内低密度充盈缺损，远端血管不显影。[案例分析]1.对该患者须采取的一般治疗有（）A.密切监测生命体征B.适量使用镇静药C.胸痛明显时可予以镇痛药对症治疗D.绝对卧床至INR达2.0左右E.保持大便通畅，避免用力F.动态随访心电图、动脉血气分析G.应用抗生素预防肺栓塞并发感染参考答案：A,B,C,D,E,F,G[案例分析]2.（提示：患者在治疗过程中，出现呼吸困难加重；BP80/60mmHg，HR130次／分；血气分析：pH7.30，PaO50mmHg，PaCO40mmHg。）须紧急采取的措施有（）A.鼻导管吸氧B.经鼻面罩无创性机械通气C.必要时行气管内插管机械通气，正压通气量应越大越好D.使用多巴酚丁胺和多巴胺等血管活性药物E.大量液体负荷F.手术治疗G.碳酸氢钠纠正酸中毒H.行气管切开术参考答案：A,B,D,G[案例分析]3.经上述治疗措施后，患者生命体征逐渐平稳。须行溶栓治疗的指征包括（）A.大面积肺栓塞者B.因栓塞所致休克C.因栓塞所致低血压D.血压正常，但超声心动图显示右心室运动功能减退E.血压正常，但临床上出现右心功能不全表现F.有呼吸窘迫症状G.有明显胸痛参考答案：A,B,C,D,E[案例分析]4.该患者拟行抗凝治疗。关于抗凝治疗，叙述正确的有（）A.普通肝素不须检测活化部分凝血活酶时间（APTT）B.低分子量肝素根据体重给药，须检测APTTC.磺达肝癸钠是一种选择性Xa因子抑制药，须经肝代谢，药代动力学稳定，肾功能不全者应减量或慎用D.长期抗凝首选华法林，起始剂量为3～5mg/d，须测定INRE.华法林与低分子量肝素合用，当INR在1.5时停用低分子量肝素，继续给予华法林治疗F.华法林主要并发症为出血，可用维生素K拮抗G.低分子量肝素较普通肝素更易诱发血小板减少症参考答案：D,F参考解析：1.对高度可疑或确诊肺栓塞的患者，应进行严密监护，监测心率、呼吸、血压、静脉压、心电图及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床至INR达2.0左右，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应给予安慰并可适当使用镇静药；胸痛者可给予镇痛药；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。2.对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气，或行气管内插管机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中须注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺。若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量（多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg）后，持续静脉滴注维持。液体负荷疗法须谨慎，一般所予负荷量限于500ml内。3.溶栓治疗主要适用于大面积肺栓塞者，尤其是伴有休克和低血压的患者；对于次大面积PTE，即使血压正常，但超声心动图显示右心室运动功能减退，或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓。对于血压和右心室功能均正常者，不推荐溶栓治疗。溶栓治疗高度个体化，溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在肺栓塞确诊的前提下慎重进行，对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。可选用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活药以及链激酶溶栓治疗。4.普通肝素开始治疗最初24h内须每4～6h测定活化部分凝血活酶时间（APTT）1次，并根据该测定值调整肝素钠的剂量。低分子量肝素无须监测APTT。磺达肝癸钠不经肝代谢。华法林与低分子量肝素合用，当INR在2.0左右时停用低分子量肝素，继续给予华法林治疗。普通肝素较低分子量肝素更易诱发血小板减少症。[材料题]19、病历摘要:患者男性，23岁，劳累性气促2年，加重3天入院。PE：胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。[案例分析]1.患者应考虑什么诊断A.先天性心脏病，室间隔缺损B.肥厚型梗阻性心肌病C.扩张型心肌病D.风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全E.病毒性心肌炎F.冠心病G.先天性心脏病，肺动脉瓣狭窄H.风湿性心脏病，主动脉瓣狭窄参考答案：A,B[案例分析]2.患者应进一步进行哪些检查A.心电图B.核素C.超声心动图D.右心导管E.左心导管F.胸片G.心脏CT检查H.心音图参考答案：A,C,E,F[案例分析]3.患者如做超声心动图，最可能显示哪些A.CD段呈吊床样改变B.二尖瓣上出现异常团块样回声C.左室扩大，呈弥漫性室壁运动异常D.左室呈节段性室壁运动异常E.室间隔非对称性肥厚F.SAM征G.E/A<1H.彩色多普勒见左室流出道五彩血流束射向主动脉参考答案：E,F,G,H[案例分析]4.关于肥厚梗阻性心肌病，下列哪些是错误的A.超声心动图见SAM征B.常可发生猝死C.β阻滞剂为首选药D.左室常明显增大E.常有二尖瓣关闭不全F.胸骨右缘可闻及收缩期杂音G.可见ASH征H.洋地黄可使杂音减弱参考答案：D,F,H[案例分析]5.肥厚梗阻性心肌病有什么特征A.以心脏扩大为主B.以心肌肥厚为主C.心尖部有隆隆样杂音D.主动脉瓣区可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音E.主动脉瓣区舒张期杂音F.胸骨左缘3、4肋间喷射性收缩期杂音G.胸骨左缘下部可闻及响亮的舒张期杂音H.心尖部可闻及收缩期杂音参考答案：B,F,H[案例分析]6.哪些因素可加重肥厚梗阻性心肌病的杂音响度A.β阻滞剂B.洋地黄C.扩充血容量D.下蹲E.硝酸甘油F.利尿剂G.心动过缓H.Valsalva动作参考答案：B,E,F,H[案例分析]7.患者常见的心电图表现为A.左室肥大B.T波倒置C.病理性Q波D.ST段弓背向下抬高E.期前收缩F.传导阻滞G.ST段弓背向上抬高H.T波高尖参考答案：A,B,C,E,F[案例分析]8.患者出现胸痛，伴晕厥症状，可采用哪些治疗方法A.β阻滞剂B.洋地黄C.异搏定D.介入治疗E.外科手术治疗F.利尿剂G.硝酸甘油H.起搏器治疗参考答案：A,C,D,E,H[多项选择题]20、常用的排钾利尿剂有A.氨苯蝶啶B.呋塞米C.螺内酯D.氢氯噻嗪E.阿米诺利参考答案：B,D[多项选择题]21、以下关于饮食与高血压的关系的论述正确的是A.钠盐摄入量与血压水平显著有关B.钾盐摄入量与血压水平呈负相关C.钙盐摄入量与血压水平呈正相关D.钾盐摄入量与血压水平呈正相关E.高蛋白饮食对血压影响不大参考答案：A,B[多项选择题]22、抢救二尖瓣狭窄早期大咯血的措施包括A.坐位B.快速利尿C.应用血管扩张剂D.适当镇静E.快速强心甙静脉注射参考答案：A,B,C,D[多项选择题]23、急性感染性心内膜炎的特征A.感染迁移多见B.中毒症状明显C.病原体主要为金黄色葡萄球菌D.对氨基糖苷类抗生素最为敏感E.病程进展迅速，数天至数周引起膜破坏参考答案：A,B,C,E[多项选择题]24、二尖瓣狭窄表现为咯血时，可见A.肺梗死伴咯血B.咯大量粉红色泡沫状痰C.突然大量鲜血D.慢性间断性咯暗红色血块E.阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰参考答案：A,B,C,E[多项选择题]25、关于限制型心肌病，叙述正确的有（）A.左心室病变为主者比右心室病变为主者预后略好B.以心内膜心肌纤维化、心肌僵硬及心室舒张充盈受阻为特征C.内脏栓塞多见D.右心室压力曲线a波与V波几乎同等高度E.收缩时间间期测定不正常参考答案：A,B,C,E[多项选择题]26、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率慢时可采用A.异丙肾上腺素B.食管起搏C.临时或永久起搏器植入D.阿托品E.以上均不对参考答案：A,C,D[材料题]27、患者男，40岁，因"间断发作胸骨后疼痛2年"就诊。发作与体力活动无关，常在凌晨睡眠时发作，发作时被迫坐起，大汗，含服硝酸甘油7～10min可缓解，曾有一次短暂黑蒙浅晕厥。吸烟史60支/d×20年。24h动态心电图：未发作期为正常心电图，发作期Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段抬高0.5mV，历时3～5min恢复至等电位线。[案例分析]1.最可能的诊断是（）A.初发型心绞痛B.急性心肌梗死极早期C.变异型心绞痛D.心绞痛合并心包炎E.卧位型心绞痛F.恶化劳力型心绞痛参考答案：C[案例分析]2.考虑此例患者胸痛发作最可能的病理生理机制为（）A.供氧不足B.需氧增加C.冠状动脉斑块破裂继发血栓形成导致管腔闭塞D.冠状动脉痉挛导致闭塞E.急性主动脉夹层撕裂F.冠状动脉内皮功能不全G.肺栓塞刺激胸膜参考答案：A,D,F[案例分析]3.该患者受累的冠状动脉为（）A.右冠状动脉B.左冠状动脉主干C.左冠状动脉回旋支D.左冠状动脉前降支E.右冠状动脉房室结支F.左冠状动脉间隔支参考答案：A,C[案例分析]4.为缓解胸痛，可选的药物有（）A.硝酸甘油B.美托洛尔C.氯吡格雷D.地尔硫E.阿司匹林F.硝苯地平G.吗啡参考答案：A,D,F参考解析：1.患者有大量吸烟史，静息下发病，常在凌晨睡眠时发生，发作时心电图相关导联ST段增高，为变异型心绞痛。2.变异型心绞痛也称血管痉挛性心绞痛，其本质为冠状动脉内皮功能不全及紊乱，导致冠状动脉痉挛，动脉直径发生突然的一过性显著减小，引起供氧不足，心肌缺血。3.一般认为，85%的人类心脏是右冠状动脉优势型，8%～15%是左冠状动脉优势型，另外7%～8%是冠状动脉均衡型。该患者心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，提示病变心肌为下壁，病变血管可能为右冠状动脉（右冠状动脉优势型）或者左冠状动脉回旋支（左冠状动脉优势型）。[材料题]28、女，30岁，无明显诱因出现劳力性呼吸困难2年，以后反复发生胸闷气短，有过夜间阵发性呼吸困难。查体：心界向双侧扩大，律不齐，偶有早搏，心音低钝，可闻及舒张期奔马律，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音，2/6级，柔和，不传导。[案例分析]1.该患者可能的诊断是()A.风湿性瓣膜病，二尖瓣关闭不全B.风湿性瓣膜病，二尖瓣狭窄C.扩张型心肌病D.限制型心肌病E.心肌炎参考答案：C[案例分析]2.该患者超声心动图表现错误的是()A.房室腔内径扩大B.瓣膜呈退行性变C.室壁搏动减弱D.二尖瓣功能性反流E.“大腔小口”样改变参考答案：B[多项选择题]29、关于Holter诊断心肌缺血的标准，正确的是A.正常心率ST段下移测量点为J点后80msB.心率＞120次/min时ST段下移测量点为J点后50msC.ST段呈水平或下斜型压低≥0.1mV（1.0mm），持续≥1.0min，2次发作间隔时间≥5.0minD.心率对ST段变化会产生影响，可用ST/HR比值消除心率影响，ST/HR值≥1.2μV/bpm为异常E.无痛性心肌缺血的诊断适用于各类患者参考答案：A,B,C,D[材料题]30、患者男，55岁，因“胸骨后压榨样疼痛1h并经心电图诊断为急性心肌梗死”而急诊收入病房，在监护治疗过程中突然发生抽搐，意识不清，心电监护显示形态、振幅各异的不规则波动，频率为310次/min，QRS-T波群消失。[案例分析]1.此时最可能的诊断是A.尖端扭转型室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合征合并心房颤动D.心室扑动E.心室颤动参考答案：C[案例分析]2.此时最佳的处理措施是A.立即静脉注射地西泮控制抽搐B.立即静脉注射胺碘酮控制心律失常C.立即静脉注射肾上腺素D.立即给予胸外按压和人工呼吸进行心肺复苏E.立即电除颤参考答案：E[案例分析]3.如果该患者大量出汗，且胸部带有植入性抗高血压药补片，在需要除颤时，下列处置不当的是A.在连接电极板和试图除颤前迅速将患者胸部擦干B.连接电极板之前移去治疗性补片并将此处擦拭干净C.电极板放在经皮植入的治疗性补片的上方D.如果使用单相波进行电除颤应选择360JE.如果采用双相波进行电除颤可以选择150～200J参考答案：E[多项选择题]31、患者男，45岁，血压150／100mmHg，BMI=29kg/m，空腹血糖9mmol／L，SCr200μmol／L。应列入思维的诊断有（）A.代谢综合征B.糖尿病C.慢性肾病D.原发性高血压极高危期E.原发性醛固酮增多症参考答案：A,B,C,D[材料题]32、患者男，49岁，因"突发胸痛2h"就诊。胸痛持续存在，位于左胸部，伴大汗，烦躁，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛。5年前体检发现血压高达160/110mmHg，后多次测量血压均高于160／110mmHg，因无不适，未服用降压药物。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病家族史，无嗜酒史，无药物过敏史。查体：T36.4℃，P100次／分，R19次／分，BP200／120mmHg;胸部无隆起，胸腹部无皮损、皮疹；腹部平软、无压痛；四肢肌力正常。ECG:窦性心律，HR100次／分，V～V导联ST段水平压低0.2mV。[案例分析]1.应该考虑的疾病有（）A.主动脉夹层B.肺栓塞C.气胸D.急性心肌梗死E.急性心包炎F.急性胃肠炎G.带状疱疹H.心绞痛参考答案：A,B,C,D,G[案例分析]2.根据目前病史特点，进行确诊急性心肌梗死的初步检查包括（）A.血脂B.血糖C.血常规D.肌钙蛋白I或TE.D-二聚体F.床旁心脏超声心动图G.冠状动脉CT造影或选择性冠状动脉造影H.再次心电图检查参考答案：D,G,H[案例分析]3.（提示：血肌钙蛋白0.12ng／ml。冠状动脉造影：左、右冠状动脉主支和分支血管无狭窄性病变及血栓表现。经胸超声心动图：未提示心室壁有运动异常。胸痛4h后ECG:V～V导联ST段压低0.2mV（较首次心电图无动态变化）。给予控制血压、吸氧等处理，胸痛未缓解，并出现双肩胛间的背痛。）为进一步诊断，应检查（）A.主动脉CT（增强）造影B.追寻D-二聚体检查结果C.床旁经食管超声心动图D.粪常规+隐血E.血淀粉酶F.床旁胸部X线片G.血气分析H.肺动脉CT增强造影参考答案：A,B,F,G,H[案例分析]4.（提示：主动脉CT（增强）造影：升主动脉增宽，直径达5.5cm，主动脉内膜撕裂破口，夹层内膜破口起源于主动脉近端，一直延伸到髂动脉，假腔大于真腔。）恰当的处置措施有（）A.吸氧、心电等生命体征严密监测B.镇静镇痛C.保持粪便通畅D.口服和静脉使用β受体阻滞药，使心率维持在60～70次／分E.静脉应用扩血管药物，如硝普钠，使收缩压控制在100～120mmHgF.急请胸心（血管）外科会诊，商讨紧急手术的必要性和可行性等G.按照自己的判断，仅进行简单的药物处理参考答案：A,B,C,D,E,F参考解析：1.急诊胸痛患者，应考虑心源性和心脏以外原因的胸痛，前者可有主动脉夹层、急性心肌梗死、心包炎、心绞痛等，后者包括气胸、胃肠疾病、带状疱疹等。本病例资料提示患者胸痛持续超过2h不缓解，心绞痛不考虑；无腹部异常体征，无呕心、呕吐及腹泻、腹痛，急性胃肠炎依据不足。带状疱疹的体征出现与胸痛发生时间有时存在非同步性，胸痛可早于体征的出现。急性心包炎心电图常表现为多导联ST段弓背向下抬高。2.急性心肌梗死的诊断包括：典型的缺血性胸痛，心电图的特征性、动态性改变，心肌坏死标志物升高以及影像学提示的冠状动脉血管闭塞、血栓或心肌缺血运动异常证据。其他检查虽然有助于疾病鉴别诊断或治疗策略制定，但非诊断急性心肌梗死的必需项目。3.冠状动脉造影不支持急性心肌梗死诊断，此时重点应进行主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸的鉴别。主动脉CT（增强）造影可以确诊主动脉夹层。D-二聚体阴性和血气分析主要指标正常对于排除急性大块肺栓塞预测价值高。肺动脉CT增强造影可以作为确诊或除外肺栓塞的首选影像学检查。经食管超声心动图虽然可以发现主动脉根部及附近的一些夹层改变，但该检查会给患者带来一定的痛苦，所以不作为必选。胸部X线片可以明确有无气胸。4.主动脉夹层是急危症，患者死亡率高，病情变化快，需要积极干预和多学科联合会诊，寻找最佳治疗方案，包括基本药物中β受体阻滞药降低左心室射血速度，硝普钠尽快控制血压。[多项选择题]33、奇脉可见于A.缩窄性心包炎B.心包积液C.限制型心肌病D.左心衰竭参考答案：A,B,C参考解析：【考点还原】（九版诊断学P160）“4.奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失…吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上”。“2.体征…大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉”（B对）。（八版诊断学P163）“4.奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失…吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上”。“（二）体征…大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉”（B对）。【题眼解析】当存在大量心包积液（B对）或缩窄性心包炎（A对）时，吸气时右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量相应减少；另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流至左心房血量减少，因而左心室排血减少。这些因素共同引起吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，出现奇脉。限制型心肌病（C错）是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病。患者收缩功能多正常，故心排量无明显下降，一般不会出现奇脉。左心衰（D错）时可出现强弱交替的心室收缩，导致交替脉。[多项选择题]34、影响心脏功能的主要因素是A.感染和贫血B.心脏前负荷C.心肌收缩力D.心脏后负荷E.心肌的顺应性参考答案：B,C,D,E[材料题]35、患者，男性，38岁。阵发性头痛、头晕、心悸、出汗、面色苍白2年，症状发作时测血压190～200mmHg/100～120mmHg，心率110～120次／分，发作间歇血压正常。[案例分析]1.最可能的诊断是A.原发性醛固酮增多症B.高血压脑病C.高血压危象D.嗜铬细胞瘤E.慢性肾炎参考答案：D[案例分析]2.对确诊意义最大的检查是A.血钾测定B.头颅MRIC.脑血管造影D.血及尿VMA测定E.腹部X线摄片参考答案：D[案例分析]3.最佳的治疗措施是A.利尿药B.手术治疗C.ARB类药物D.钙拮抗药E.α受体阻滞药参考答案：B[多项选择题]36、心力衰竭的病因有A.缺血性心肌损害B.高血压C.心肌病D.心脏瓣膜关闭不全E.肺动脉高压参考答案：A,B,C,D,E[材料题]37、女性，30岁，月经量增多半年，皮肤瘀点，瘀斑2个月。检验：Hb75g/L，WBC8.9×10/L，PLT42×10/L，PAIg(+)，骨髓象示巨核细胞增生明显活跃，以幼稚巨核细胞为主。[案例分析]1.该例最可能的诊断是A.TTPB.ITPC.巨大血小板综合征D.血友病E.DIC参考答案：B[案例分析]2.可能出现哪组实验室检查的异常A.BT延长，CT正常，血块退缩不佳，TT正常B.BT正常，CT延长，血块退缩正常，TT延长C.BT延长，CT延长，血块退缩不佳，TT延长D.BT延长，CT正常，血块退缩正常，TT正常E.BT正常，CT正常，血块退缩不佳，TT延长参考答案：A[案例分析]3.该例患者外周血红细胞形态最有可能是下列哪项A.大细胞高色素性B.正常C.小细胞低色素性D.大细胞低色素性E.小细胞高色素性参考答案：C[多项选择题]38、心脏压塞时查体可有下列哪些体征：A.血压下降并脉压变小B.奇脉C.心动过速D.心包摩擦音E.颈静脉怒张参考答案：A,B,C,E[材料题]39、女性，30岁，心脏联合瓣膜病10年，发热10天，体温为37．2℃~37．6℃，厌食，消瘦，贫血貌。[案例分析]1.确诊手段首选()A.胸部X线B.血培养C.测定血红蛋白D.心肌酶检查E.测定血沉参考答案：B[案例分析]2.查体：患者心尖搏动位于左锁骨中线外第6肋间，考虑为()A.右心室增大B.左心室增大C.左心房增大D.瘦长体型E.心包积液参考答案：B[多项选择题]40、急性心肌梗死时，心律失常的表现特点为A.心肌梗死发病后第二周最多见B.室性心律失常最多见C.严重窦性心动过缓多见D.室性期前收缩频发，多源性，常为心室颤动先兆E.血管再通时可出现非阵发性室性心动过速参考答案：B,D,E[材料题]41、患儿女，7岁，汉族，因"活动后胸痛1个月"就诊。自述近1个月常于活动后诉左侧胸部隐痛，非阵发性，多自行缓解。外院行心脏彩色超声示先天性心脏病、房间隔缺损。患儿母亲怀孕3个月时曾患"感冒"。出生后生长发育正常，无口唇发绀，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。查体：HR90次／分，律齐，P略亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心脏彩色超声：继发孔型房间隔缺损，双孔型，大孔直径13mm，小孔直径6mm，两孔间距离5mm。[案例分析]1.为了确定该患者是否适合行介入封堵治疗，还需要测量的指标有（）A.缺损边缘至冠状静脉窦的距离是否≥5mmB.缺损边缘至上下腔静脉的距离是否≥5mmC.缺损边缘至肺静脉的距离是否≥5mmD.缺损边缘至房室瓣的距离是否≥7mmE.肺动脉压力F.房间隔长度G.左心房内径参考答案：A,B,C,D,E,F[案例分析]2.假设该患者适合行介入封堵治疗，封堵伞的选择为（）A.1个封堵伞，直径28mmB.2个封堵伞，直径分别为16mm、10mmC.1个封堵伞，直径24mmD.2个封堵伞，直径分别为18mm、12mmE.1个封堵伞，直径30mmF.2个封堵伞，直径分别为16mm、12mm参考答案：A[案例分析]3.（提示：封堵术后患儿出现剧烈头痛。）除此以外房间隔缺损介入封堵术还可能出现的并发症有（）A.冠状动脉栓塞B.脑栓塞C.溶血D.股动静脉瘘E.封堵器脱落F.心脏压塞G.右房室瓣关闭不全参考答案：A,B,C,D,E,F[案例分析]4.术后抗栓方案为（）A.术后口服肠溶阿司匹林3～4mg/kg，共计3个月B.术后口服氯吡格雷，共计3个月C.术后口服肠溶阿司匹林3mg/kg，共计6个月D.术后口服氯吡格雷，共计6个月E.术后低分子量肝素抗凝24hF.术后口服肠溶阿司匹林+氯吡格雷，共计6个月参考答案：C,E参考解析：2.该患儿为双孔房间隔缺损，根据其心脏超声结果，两孔距离较近，可以选择一个稍大的封堵伞即可堵住双孔。伞的直径为双孔直径+孔间距+4～6mm。3.头痛是房间隔缺损介入封堵术后较常见的并发症，考虑与微血栓形成有关，多半经抗凝和对症治疗后可好转。除了右房室瓣关闭不全是室间隔缺损介入封堵术的并发症外，其余都是房间隔缺损介入封堵治疗可能出现的并发症。4.该患者封堵伞直径小于30mm，故术后给予肠溶阿司匹林抗凝6个月即可。[多项选择题]42、房颤患者心室律变得规则可能是A.发生房室交界区性心动过速B.转变为房扑C.室性心动过速D.转变为房性心动过速E.恢复窦性心律参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]43、下列说法不正确的有A.房间隔缺损对血流动力学的影响主要取决于分流量的多少，由于左心房压力高于右心房，所以形成左向右的分流，分流量的多少与缺损口大小、左或右心室的顺应性有关B.由于在整个心动周期主动脉压总是高于肺动脉压，所以通过未闭动脉导管持续有血流从主动脉进入肺动脉，即左向右分流，使肺循环血流量增多，肺动脉及其分支扩张，回流至右心系统的血流量也相应增加，致使右心负荷加重，右心肥大C.艾森曼格综合征严格意义上并不能称为先天性心脏病，而是一组先天性心脏病的并发症D.埃勃斯坦畸形是指先天性三尖瓣下移畸形E.PAPVD的病理生理改变是由肺静脉回流到右心房和（或）心房水平的左向右分流引起参考答案：B,C[材料题]44、女性，34岁。近1年来经常觉乏力、消瘦，近半年来低热，时有关节酸痛。3个月前曾出现左侧肢体瘫痪，诊断为脑栓塞，经治疗以后恢复，2天前因发生一次晕厥而来院就诊。体检：贫血貌，体温37.8℃。心率80次／min，律齐，心尖部S1亢进，可闻及舒张期隆隆样杂音Ⅱ级，坐位时杂音增强达Ⅳ级。P2亢进。心电图示左心房扩大，室性早搏。化验检查：血沉增快，抗“O”及粘蛋白正常。[案例分析]1.本例诊断应考虑A.风心二尖瓣狭窄B.左房黏液瘤C.二尖瓣脱垂D.感染性心内膜炎E.风湿活动参考答案：B[案例分析]2.进一步检查首选A.心导管检查B.超声心动图检查C.磁共振显像D.心脏E.同位素心血池扫描参考答案：B[案例分析]3.最合理的治疗应是A.强心利尿扩和血管药物治疗B.手术治疗C.大量抗生素治疗D.抗风湿治疗E.干扰素治疗参考答案：B参考解析：1.左房黏液瘤起源于房间隔卵圆孔部位，大多有蒂，可在左心房上下移动，瘤体大时可部分阻塞二尖瓣口，产生类似二尖瓣狭窄的杂音，坐位时更甚，因此可出现二尖瓣狭窄的杂音随体位改变而变化，坐位时阻塞程度重，杂音可增强，瘤体亦可以阻碍二尖瓣的关闭而产生收缩期杂音。除此特点外，尚有发热、血流增快、贫血等表现。超声心动图检查可确诊。治疗以手术切除最为合理。[多项选择题]45、以下符合心脏神经症现代观念的有（）A.男女发病率相似B.属于精神心理诊断标准中"躯体形式障碍"分类C.不仅有心血管系统症状，还伴有其他多系统症状D.可以通过心理量表评分进行明确诊断E.器质性心脏病可伴有心脏神经症参考答案：B,C,E[多项选择题]46、47岁女性患者，诊断风湿性二尖瓣狭窄3年余，近来呼吸困难，咳泡沫痰，拍胸部正位片如图所示，下列关于肺部描述和结论正确的是()

A.双侧肺纹理增强B.双侧上下肺静脉比例倒置C.肺门影模糊D.肺野透亮度减低E.考虑肺淤血参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]47、原发性高血压的分级，可根据哪项进行分期A.靶器官受累程度B.收缩压水平C.舒张压水平D.血管粥样硬化程度E.以上都正确参考答案：B,C[多项选择题]48、亚急性感染性心内膜炎患者发生下列哪些情况要考虑脾栓塞A.左上腹疼痛放射至心前区B.左季肋部昕到摩擦音C.突然发生腹壁紧张疼痛，伴压痛与反跳痛D.脾脏肿大E.以上均正确参考答案：A,B,C[材料题]49、男，48岁，心脏杂音病史20年，发热6周住院。查体：睑结膜见淤点，心尖部闻及双期杂音。超声心动图检查示二尖瓣增厚、回声增强，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣叶可见赘生物。化验类风湿因子(+)，血培养两次草绿色链球菌(+)。拟给予β内酰胺类药物治疗。[案例分析]1.此患者的诊断是()A.确诊为感染性心内膜炎B.疑诊感染性心内膜炎C.心肌炎D.类风湿性心脏病E.结缔组织病参考答案：A[案例分析]2.诊断的主要依据是()A.发热、血培养(+)B.发热、类风湿因子(+)C.发热、心脏杂音D.血培养(+)，类风湿因子(+)E.2次血培养(+)，超声心动图发现赘生物参考答案：E[多项选择题]50、肥厚型心肌病的超声所见哪几项是正确的()A.室间隔非对称性肥厚B.舒张期室间隔厚度与左室后壁之比≥1.3:1C.梗阻性可见室间隔流出道向右室突出D.二尖瓣前叶收缩期向前方运动E.收缩期主动脉瓣呈半闭锁状态参考答案：A,B,D,E[多项选择题]51、射频消融可用于治疗下列哪些心律失常A.急性心肌梗死并室性心动过速B.房室结折返性心动过速C.左室特发性室性心动过速D.心房扑动E.房室折返性心动过速参考答案：B,C,D,E[多项选择题]52、高血压的治疗措施应该是综合性的，以下各项中属于高血压的非药物治疗的是A.补钙B.科学饮食C.气功D.运动E.减肥参考答案：A,B,C,D,E[多项选择题]53、某患者因高血压心脏病，心功能Ⅲ级住院治疗，没有慢性呼吸系统疾病的病史。某日夜间突然出现呼吸困难，不能平卧，无胸痛。下列紧急处理中，初始正确的选择有（）A.紧急气管内插管进行有创通气治疗B.紧急使用无创正压通气治疗C.紧急使用体外膜氧合装置治疗D.紧急给予吗啡治疗E.紧急给予短效β受体激动药治疗参考答案：B,D[材料题]54、病历摘要：男性，60岁，突起剧烈撕裂样胸痛，继以晕厥，心率110次/分，律齐；主动脉瓣区可闻及舒张期杂音；超声波检查见主动脉扩张达45mm。[案例分析]1.该病例周围血管有以下异常表现，但应除外A.两侧上肢脉搏强弱不等B.水冲脉C.血管杂音及震颤D.重脉E.脉搏短绌参考答案：E[案例分析]2.该病例诊断为A.急性心肌梗死B.主动脉瓣关闭不全C.大动脉炎D.高血压脑出血E.急性主动脉夹层分离参考答案：E[案例分析]3.下列情况认为易患本病，但不包括A.左房黏液瘤B.妊娠C.高血压D.主动脉缩窄E.马方综合征参考答案：A[多项选择题]55、下列哪些情况可出现奇脉A.心包积液B.缩窄性心包炎C.限制型心肌病D.急性心肌梗死E.以上均正确参考答案：A,B,C[多项选择题]56、参于心力衰竭的发生和发展的体液因子有A.心钠肽B.内皮素C.组胺D.精氨酸加压素E.脑钠肽参考答案：A,B,D,E[材料题]57、男性，48岁，有风湿性关节炎病史15年，近5年出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，并伴有肝大，腹水，双下肢水肿。查体心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音。心电图示右室大。[案例分析]1.此患者可能诊断为A.风心病主动脉瓣关闭不全B.肥厚型心肌病C.先天性心脏病D.风心病二尖瓣狭窄E.冠心病参考答案：D[案例分析]2.为明确诊断可靠的辅助检查是A.血沉B.胸部X线检查C.超声心动图D.风湿系列E.冠状动脉造影参考答案：C[案例分析]3.该患者某天突然出现心慌、胸闷、脉搏短绌，听诊心率157次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。此时最为合适的处置为A.静滴多巴胺B.静滴阿托品C.静推洋地黄D.应用硝酸甘油E.应用呋塞米参考答案：C参考解析：1.根据心尖区舒张期隆隆样杂音的特点，应首先考虑到风心病二尖瓣狭窄的可能。2.超声心动检查是诊断二尖瓣狭窄重要的可靠的方法。可发现二尖瓣瓣膜增厚、钙化、瓣膜僵硬，典型表现可见二尖瓣前叶的活动曲线斜率降低，双峰消失，前后叶相向运动，左室舒张期充盈速度下降等异常。3.该患者的表现说明患者并发了心房纤颤。此时最为合适的处置为静推洋地黄，可减慢房颤病人的心室率，改善右心衰竭症状。[多项选择题]58、动态心电图可以用于A.测定心率变异性B.测定窦性心率震荡C.测定微伏级T波电交替D.测定心房颤动负荷E.测定心肌缺血总负荷参考答案：A,B,C,D,E[材料题]59、患者女，24岁，因"停经30周，呼吸困难伴咳嗽、咳痰15d，加重伴夜间不能平卧3d"就诊。急诊以"房间隔缺损、心力衰竭、妊娠高血压综合征"收入院。5个月前诊断为房间隔缺损，否认高血压、糖尿病病史。查体：T36.9℃，P124次／分，R30次／分，BP200／130mmHg;身高160cm，体重84kg；端坐位，意识清楚，颈静脉怒张；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心界不大，HR124次／分，律齐，A<P，胸骨左缘第2肋间隙可闻及2～3/6级收缩期杂音；腹部膨隆，无压痛及反跳痛；双下肢轻度水肿。查血氧饱和度（Sp02）89%。急诊室ECG:窦性心动过速。[案例分析]1.该患者入院后应完善的必要的辅助检查有（）A.超声心动图B.肝功能、肾功能、电解质C.NT-proBNPD.血常规、尿常规E.胸部X线片或胸部CTF.凝血功能及D-二聚体G.肌钙蛋白H.血气分析参考答案：A,B,C,D,F,G,H[案例分析]2.（提示：实验室检查：NT-proBNP8500ng／ml，PaO58mmHg。心脏彩色超声：房间隔缺损（继发孔型），左向右分流；缺损大小22mm;右心室25mm，左心室舒张内径50mm，左心房内径41mm，LVEF=48%。）正确的治疗方案有（）A.尽早安排患者行房间隔缺损封堵术B.行肺动脉漂浮导管检查，了解中心静脉压和肺动脉压力C.患者存在呼吸衰竭，必要时行无创呼吸机辅助呼吸D.积极控制血压E.缓解全身