绪论教案讲稿

教案授课时间月日至月日课时数2授课方式理论课授课单元第一章绪论目的与要求了解：内科护理学的定义；内科护理学的性质和内容；内科护理的影响因素及发展趋势；内科护理人员的角色作用及要求。熟悉：评判性思维在内科护理中的应用。掌握：学习内科护理学的方法。重点与难点1、重点：学习内科护理学的方法及整体护理观在内科护理学中的应用2、难点：整体护理观在内科护理学中的应用；内科护理学的主要内容；如何学好内科护理学。主要内容内科护理学的定义及内科护理学的重要性。一、内科护理学的性质和内容：二、内科护理的影响因素及发展趋势三、内科护理人员的角色作用及要求四、评判性思维在内科护理中的应用五、学习内科护理学的方法教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业讨论如何学好内科护理学？讨论整体护理观如何应用在内科护理学中？讲义内科护理学（medicalnursing）是研究患内科疾病的病人生物、心理和社会等方面健康问题的发生、发展规律，并运用护理程序的方法诊断和处理病人的健康问题，以达到促进和保持病人健康的一门临床护理学科。WHO对健康的定义:健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。健康的定义反映了：1、生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变；2、“以疾病为中心、以病人为中心”向“以人的健康为中心”的发展和转变。在维护和促进人类健康的过程中，医疗（诊断与处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应的科学）和护理（诊断与处理人类健康问题的科学）承担着不同的职责，二者分工合作，相辅相成。一、内科护理学的性质和内容：任务：认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康。性质：建立在基础医学、临床医学和人文社会科学基础之上，是临床护理中的综合学科，涉及范围广，内容丰富。内容：提供良好的护理环境保持生理完整性保持心理-社会完整性促进健康、保持健康。内科系统各专科的特点呼吸系统疾病共同特点：1、临床表现：咳、痰、喘2、主要专科技能（1）胸部影像读片（2）支气管镜（3）肺功能循环系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状悸、喘、痛、肿、厥（2）体征心脏体征（心脏扩大、杂音、心律不齐）心衰体征（左、右）周围血管征2、主要专科技能（1）心电图（2）心脏介入技术消化系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状痛、呕、噎、黄、泻（2）体征腹部压痛、腹部包块、肝脏肿大、腹水征2、主要专科技能消化内镜技术泌尿系统疾病共同特点：1、临床表现肿、高、尿、功2、主要专科技能（1）血液净化、腹膜透析（2）肾活检常见的综合征（1）肾病综合征（2）肾炎综合征（3）无症状性尿异常（4）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征（5）慢性肾衰竭综合征血液系统疾病共同特点：1、临床表现（1）症状贫、出、感、黄、热（2）体征肝、脾、淋巴结肿大2、主要专科技能（1）骨髓读片（2）骨髓干细胞移植内分泌系统疾病共同特点：1、临床表现特、代2，主要实验室及器械检查（1）实验室检查代谢紊乱证据(糖、脂、电解质、酸硷平衡)，激素分泌异常的检测（2）影像学CTMRI（3）活检及细胞学检查结缔组织病和风湿性疾病共同特点：1，临床表现痛畸疹炎2，主要实验室及器械检查（1）实验室检查血尿常规肝肾功能、自身抗体（2）影像学Ｘ线平片CTMRI（3）关节镜二、内科护理的影响因素及发展趋势（一）社会需求变化和医学发展对内科护理的影响：1、疾病谱的变化：①从疾病构成看，原来对人类威胁最大的传染病、寄生虫病和营养不良等已得到有效控制和根除，而与生活方式和环境因素密切相关的一些疾病如心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等呈逐年上升的趋势，病毒性肝炎、艾滋病等的感染率和发病率也呈上升趋势。②从病因构成看，现代人类的疾病约有50%与行为和生活方式有关，20%与生活环境和社会环境有关，20%与衰老、遗传等生物学因素有关，10%与卫生服务缺陷有关。美国医学研究证明，人类65%～90%的疾病与心理压抑密切相关。人口老龄化进程加速：联合国制定的人口老龄化标准为：达到或超过60岁的人口占总人口的比例超过10%或达到或超过65岁的人口占总人口的比例超过7%1999年，我国达到或超过60岁的老年人已达到1.26亿，占总人口比例的10%2000年，达到或超过65岁的老年人突破7%到2025年，达到或超过60岁的老年人将达到2.8亿，占总人口的18%到2050年将达到4亿多，占总人口的25%，成为高度老龄化国家。3、医疗费用增长过快：近年来，我国的医疗费用总体呈持续增长的态势，使国家、社会和人民经济负担过重；卫生服务资源利用不足和资源浪费现象普遍存在。医学观念的进展医学模式的转变1977年美国罗切斯特大学精神病学和心身医学教授恩格尔（EngelG·L)在《Science》上发表了一篇文章并提出生物-心理-社会医学模式人类疾病大约50%与生活方式、行为有关20％与生活环境和社会环境有关20％与遗传、衰老等生物因素有关10％与卫生服务的缺陷有关“亚健康状态”精神(心理)卫生已成了21世纪卫生工作的重大课题。有60%～70%的人处于没有疾病却感觉不健康的“第三状态”即“亚健康状态”各年龄段都有其特有的社会、心理问题青年人的激烈竞争“过劳死”（日本）中年人的家庭、婚姻、经济、就业等，“下岗综合征”老年人的“退体综合征”、“空巢综合征”成年人的主要健康问题1、成年人发展阶段的划分青年1844岁中年4559岁年轻老年期6074岁老年→老年期7589岁长寿老年期90岁与健康有关的概念(1).健康健康是身体上心理上和社会适应的完好状态而不仅是没有疾病和虚弱(2).亚健康指人的健康状态处于健康与疾病之间的质量状态以及人对这种状态的体验(3).疾病人身心结构功能上改变(4).患病人对疾病的反应3、成年人各发展时期的主要健康问题.青年期主要健康问题与心理压力、不良生活方式有关。.中年期主要健康问题亚健康状态。(3).老年期主要健康问题慢性疾病、应激能力减退、意外受伤、安全用药。（二）内科护理的发展趋势社会发展变化所导致的对卫生保健需求的变化和医学的发展对内科护理影响深远，也决定了内科护理的未来发展趋势：护理工作的场所从医院扩展到社区和家庭成为必然。①疾病谱的变化和老龄人口的增加，加倍增长了人们对卫生服务的需求，但医疗费用的快速增长和医疗资源相对过度集中于大医院又限制了这种需求，因此群众看病难、看病贵的问题就不能得到有效解决，已成为影响民生和社会和谐的一个重要内容。②大力发展社区卫生服务，建立完善的社区卫生服务体系，使医疗、护理从医院走向家庭和社区是解决这一问题的关键环节。心理护理成为内科护理不可分割的重要组成部分：内科疾病大多病程长，易反复或恶化，治疗效果不显著；慢性病多，老年病人多，疑难杂症多；病人易产生急躁、焦虑、悲观、恐惧、抑郁、孤独等各种消极心理反应；内科护理工作中，心理护理至关重要；针对病人不同的心理反应，做好心理疏导和精神调适。3、护理科研和循证护理将受到重视：①护理科研进行临床护理科研，不但可以提高临床护理水平和护理质量，丰富护理学的知识体系，而且可以促进医学水平的提高。②循证护理循证护理（evidence-basednoursing,EBN），即护理人员在护理实践中运用现有最新最佳的科学证据对病人实施护理。3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。2层含义：寻找证据并以证据为依据；对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。循证护理可以将护理研究和内科护理实践有机地结合起来，达到持续改进护理质量的目的，使内科护理真正成为一门以研究为基础的学科。三、内科护理人员的角色作用及要求：内科护士的角色：病人的直接护理者协作者教育者代言者管理者研究者树立“以人的健康为中心”的护理理念，掌握内科护理的基本理论、基本知识和基本技能，具有良好的学习、工作态度，能运用护理程序对内科常见病、多发病病人进行整体护理，为服务对象提供减轻痛苦、促进康复、预防疾病、保持健康的服务。评判性思维在内科护理中的应用：评判性思维是一种有目的的、自我调整的判断过程，这种判断建立在对特定情况运用一定标准，采用循证、科学方法进行分析、评价、推理、解释和说明的基础之上。我们的护士缺什么？技术？（中国护士不缺技术）理论？（中国护士不缺理论）奉献精神？（中国护士不缺奉献精神）创新性？评判性思维核心技能：1、解释（归类、理解重要性、澄清意义）2、分析（审查观念、识别论证、分析论证）3、评估（评价主张、评价论证）4、推论（质疑证据、推测不同可能得出结论）5、说明（陈述结果、证明程序的正确性、表达论证）6、自校准（自我审查、自我校正）（二）评判性思维的精神气质1、公正客观2、开放心灵3、智慧谦虚4、好奇执着5、独立思考6、自信负责7、系统性评判性思维对护理工作的意义：1、现代护理工作迫切需要评判性思维2、促进护士全面素质的提高3、促进护理学科的发展护士思维的特点：思维惯性强，创新性弱.护士思维有较强严谨性、敏捷性、依从性.护士思维的广阔性不够，独立性比较差.。在护理程序中运用评判性思维，能对护理对象作出完整、全面和正确的评估，为护理决策提供可靠的依据，提高护理质量。进行护理操作时：（1）评判患者（2）评判医嘱（3）评判药物（4）评判器具对患者的评判（以输液为例）：患者综合情况评估：（1）患者的年龄（2）病情（3）意愿（4）感知改变（5）局部情况（6）认知情况思维决定行为行为决定作为作为决定地位四、内科护理学的学习方法1、整体观念：牢固掌握“三基”：基本理论、基本知识、基本技能整体护理观是适应医学模式的转变，适应社会需求和医学的发展变化而建立的全新的护理理念和科学的临床思维和工作方法。通过理论学习和实践，熟练应用护理程序，贯穿整体护理理念，使这种理念和概念框架内化为自身的学习和思维习惯，将来再外化为工作方法。在学习中自觉地用整体观思考问题，在工作中自觉地关注病人在生理、心理、社会等各方面对健康问题的反应和对护理的需求，用整体观观察和护理病人。2、移情理念：3、以马斯洛的人的基本需要层次论指导学习4、理论联系实际理论学习与临床实践相结合在临床过程中培养自己参加各种种查房参加各种病例讨论各种病房集会(出院病例讨论、死亡病例讨论)教案授课时间月日至月日课时数2授课方式理论课授课单元第五章泌尿系统疾病病人护理目的与要求了解：了解泌尿系统常见病及多发病了解泌尿系统常见病的治疗及辅助措施熟悉：熟悉肾脏的主要结构与功能。掌握：掌握泌尿系统疾病病人的常见症状、体征及护理评估、常用护理诊断、护理目标、护理措施及依据、护理评价。重点与难点重点：泌尿系统疾病病人的常见症状、体征及护理评估、护理目标、护理措施及依据、护理评价。难点：常用护理诊断主要内容概述泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理一、肾性水肿二、膀胱刺激征三、尿量异常四、血尿五、肾区疼痛教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业如何鉴别肾性水肿与心源性水肿？膀胱刺激征的评估要点是什么？讲义泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾脏的解剖和组织学结构肾实质分为皮质和髓质。皮质由肾小题和肾小管构成。每个肾脏约有100万个肾单位，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成。肾小球包括入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉及系膜组织。肾的生理功能1.肾小球的滤过功能2.肾小管功能：重吸收功能，近曲小管吸收量最大。分泌和排泄功能、浓缩和吸收功能3.肾脏的内分泌功能：肾素，由肾小球旁器的球旁细胞产生。血压升高。前列腺素，间质细胞分泌。激肽释放酶，肾皮质分泌。血压下降。1A羟化酶，肾皮质产生，促进小肠对CA,P的吸收。护理评估尿细菌学培养在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天后留取尿标本。2.留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴或包皮，消毒尿口，再留取中段尿液。3.尿标本必须在1H内作细菌培养，否则需要冷藏保存。4.尿液在膀胱内存量6H以上。5.留取时不可污染瓶塞及管口。肾功能检查1.肾小球滤过功能内生肌酐清除率。2.肾小管功能测定近端-尿，微球蛋白测定。远端-尿浓缩吸收试验和尿渗量。免疫学检查肾活组织检查静脉尿路造影：①碘过敏试验②少渣饮食，避免使肠胀气的饮食③前晚清洁肠道④当日晨禁食，禁水12h⑤检查时准备好急救药物，密观病人情况⑥检查后多饮水术前护理1.教会憋气及床上排尿。2.术前3日停用一切抗凝剂和活血药物。3.血压控制在14090术后护理1.腹带包扎2卧床休息24H前6H必须仰卧3.密切观察腹部体征。4嘱病人多饮水5.观察血压影像学检查避免摄入豆类等产气类食物[肾性水肿]水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球·管失衡”，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。特点：水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著·另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素．血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。特点：水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。1．护理评估(1)病史水肿发生的诱因及原因、时间、部位；水肿的特点、程度，以及随时间的进展情况，有无出现全身性水肿；有何伴随症状，即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等；水肿的治疗经过尤其是病人的用药情况；详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果等。对于曾用激素和(或)免疫抑制剂的病人，应评估其是否遵从医嘱用药、治疗效果如何；有无精神紧张；焦虑、抑郁的表现，其程度如何。(2)身体评估病人的精神状况、生命体征、尿量、体重的改变。全身皮肤的检查包括皮肤水肿的范围、程度、特点，如有无眼睑和面部浮肿、下肢水肿、外阴水肿等；心肺检查有无罗音、胸腔积液征、心包摩擦音；腹部有无膨隆、叩诊有无移动性浊音等。(3)实验室及其他检查尿常规检查，尿蛋白定性和定量；血清电解质有无异常；肾功能的指标，如Ccr、血BUN、血肌酐、浓缩与稀释试验的结果有无异常。此外，病人有无做过静脉肾盂造影、B超、尿路平片等检查，其结果如何。2．常用护理诊断(1)体液过多与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。(2)有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。3．目标(1)病人的水肿减轻或完全消退。(2)无皮肤破损或感染发生。4．护理措施及依据(1)体液过多1)饮食护理有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄人。如水肿主要因低蛋白血症引起，在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，1．0g/（kg.d）；对于有氮质血症的水肿病人，应同时限制食物中蛋白质的摄人。对于慢性肾衰的病人，可根据肾小球滤过率(GFR)来调节蛋白质的摄人量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以免引起负氮平衡。同时注意补充各种维生素。2)病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。记录24h液体出入量。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。3)用药护理遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。呋塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大，使用时的注意事项见第六章“白血病”一节。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点：①口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；②长期用药者应补充钙剂和维生素D，以防骨质疏松；③使用CTX时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。4)保健指导告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。(2)有皮肤完整性受损的危险1)皮肤护理水肿较严重的病人应避免着紧身的衣服，卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。嘱病人经常变换体位，对年老体弱者可协助翻身，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。对阴囊水肿者，可用吊带托起。协助病人做好全身皮肤粘膜的清洁，嘱病人注意保护好水肿的皮肤，如清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤等。气温低需使用热水袋时，嘱病人应特别小心，避免烫伤皮肤。严重水肿者应避免肌内注射，可采用静脉途径保证药物准确及时的输入。静脉穿刺拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体从针口渗漏出来，注意无菌操作。2)病情观察观察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生。体温有无异常。5．评价(1)病人的水肿减轻或消退。(2)皮肤无损伤或发生感染。[膀胱刺激征]包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等。正常人白天排尿3-5次，夜间0-1次，每次尿量约200-400ml。若排尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；若一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁则称为尿急；若排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛。尿路刺激征常见于尿路感染、结石等。1．护理评估(1)病史询问病人的排尿情况，即每天小便的次数、排尿时是否伴有膀胱区或尿道疼痛，是否一有尿意即要排尿，并有排尿不尽的感觉，而每次的尿量是否较少等。病人出现上述症状的起始时间，起病前有无明显的诱因，有无伴有其他不适，如发热、腰痛等。起病以来的治疗经过，尤其是用过哪些抗生素，药物的剂量、用法、疗程及疗效如何，有无出现不良反应。病人有无泌尿系统畸形、前列腺增生、妇科炎症、结核病等病史，有无留置导尿管、进行尿路器械检查等。由于尿路刺激征反复发作带来的不适，加之部分病人可能出现肾损害，因此病人可出现紧张、焦虑等心理反应，应注意评估病人的心理状态、家庭状况、家庭及社会支持等。(2)身体评估病人的精神、营养状况，体温有无升高。肾区有无压痛、叩击痛，输尿管行程有无压痛点，尿道口有无红肿等。(3)实验室及其他检查尿常规检查的结果如何，如有无出现白细胞尿（脓尿）、血尿等；尿细菌镜检和定量培养结果，是否为有意义的细菌尿。2.常用护理诊断排尿异常：尿频、尿急、尿痛与尿路感染有关3．目标病人的尿路刺激征有所减轻或消失；4．护理措施及依据排尿异常：尿频、尿急、尿痛。(1)保持身心两方面的休息嘱病人于急性发作期间注意休息，心情尽量放松，因过分紧张可加重尿频。指导病人从事一些感兴趣的活动，如听轻音乐、欣赏小说水看电视，和室友聊天等；以分散病人对自身不适的注意力小减轻病人的焦虑小缓解深路刺激征。另外，各项治疗、护理操作宜集中进行，尽量少干扰病人。(2)水分的摄入在无禁忌证的情形下，应嘱病人尽量多饮水、勤排尿；以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路停留的时间。(3)皮肤粘膜的清洁指导病人做好个人卫生，女病人月经期间增加外阴清洗次数。教会病人正确清洁外阴部的方法，以减少肠道细菌对尿路的感染机会。(4)疼痛护理指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛。对高热、头痛及腰痛者给予退热镇痛剂。(5)用药护理遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无出现副作用，嘱病人按时、按量、按疗程服药，勿随意停药以达到彻底治疗的目的。指导病人正确留取尿标本。口服碳鞍氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征。此外，尿路刺激征明显者可予以阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱能药物对症治疗。5.评价病人的尿频、尿急、尿痛减轻或完全消失。[尿量异常]多尿：24小时尿量超过2500毫升少尿：24小时尿量少于400毫升无尿：24小时尿量少于100毫升护理评估病史：询问原因，排尿的次数、尿量身体评估：血压、意识、呼吸、水肿心理-社会资料：恐惧、悲观辅助检查：血清电解质、血气分析护理诊断体液过多与肾小球率过滤下降，尿量减少有关有体液不足的危险与肾功能不全，尿量过多有关恐惧与尿异常导致的酸碱平衡紊乱和多系统严重症状有关护理措施体液过多或有体液不足的危险一般护理：1、舒适的休息环境，做好日常护理—排尿、更衣、洗漱、2、饮食：水、钾、蛋白质、盐病情观察：生命体征、体重、尿量用药护理：利尿剂健康指导：介绍相关症状，指导其合理饮食，监测病情变化，防止感染发生，定期复查。恐惧介绍疾病相关知识，关心安慰病人。[血尿]不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞>3个或1h尿红细胞计数超过10万，或12h计数超过50万，可诊断为镜下血尿。尿外观呈血样或洗肉水样，称肉眼血尿。血尿可由各种泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，临床上常将血尿区分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。新鲜尿沉渣相差显微镜检查示：肾小球源性血尿尿中红细胞大小形态不一，出现畸形红细胞，常伴有红细胞管型、蛋白尿等。非肾小球源性血尿系来自肾小球以外的病变，如尿路感染、结石、肿瘤、畸形等，红细胞大小形态均一。护理评估病史：结石、肿瘤、紫癜、尿路检查外伤身体评估：发热、疼痛、皮肤黏膜有无出血心理-社会资料：恐惧、消极悲观辅助检查：尿常规及细菌培养、超声、肾活检护理诊断排尿异常-血尿与各种原因引起的肾小球率过滤增加及泌尿系统损伤出血有关。个人应付能力差与反复发生的血尿及病情恢复慢有关。护理措施排尿异常-血尿卧床休息，多饮水、勤排尿观察血尿的来源部位，原因观察血尿的量和颜色必要时给予止血药个人应付能力差鼓励病人表达自己的感受，并给予肯定和解释。讲解相关的疾病知识。鼓励病人参与护理计划的制定。[肾区痛]肾包膜、肾盂、输尿管有来自胸10至腰l的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉时，可发生肾区痛。肾区痛是自我感觉或体检时发现的肾区部位的疼痛。表现为肾区胀痛或隐隐作痛。体检时表现为肾区压痛和叩击痛，可出现明显的压痛点，如上、中输尿管压痛点、肋脊角压痛点等，肾区痛多见于肾脏或附近组织的炎症，或肾肿瘤、积液等引起肾体积增大，牵拉肾包膜而致。肾绞痛是一种特殊的肾区痛，主要是由输尿管内结石、血块等移行所致，疼痛常突然发作，可向下腹外阴及大腿内侧部位放射。教案授课时间月日至月日课时数2授课方式理论课授课单元第五章第二节肾小球病病人的护理目的与要求了解：了解病因与发病机制、实验室检查。了解急、慢性肾小球肾炎的病因、发病机制、实验室检查。熟悉：熟悉肾小球疾病的定义、特点、诊断要点、治疗要点、护理评估、护理目标、评价及保健指导；熟悉急、慢性肾小球肾炎的诊断及治疗要点、护理评估、护理目标、评价及保健指导；掌握：掌握典型临床表现、常用护理诊断、护理措施。掌握急、慢性肾小球肾炎的定义、特点、典型临床表现、常用护理诊断、护理措施；重点与难点重点：典型临床表现、常用护理诊断、护理措施。难点：病因与发病机制、实验室检查。主要内容概述一、急性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业原发性肾小球疾病的临床分型有哪些？讲义第二节肾小球病病人的护理一、概述肾小球疾病是一组临床表现相似(如水肿、血尿、蛋白尿、高血压)，但病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球的疾病，分为原发性、继发性和遗传性三大类。其中原发性肾小球疾病多数病因不明，需排除继发性及遗传性肾小球疾病后才能诊断，原发性占肾小球疾病的绝大多数，是引起慢性肾衰竭的主要疾病。下面主要介绍原发性肾小球疾病。[发病机制]多数肾小球疾病是属于免疫介导性炎症疾病。在疾病进程中也可有非免疫非炎症因素参与，但免疫机制是肾小球疾病的始发机制。1．免疫反应循环免疫复合物的沉积(1)循环免疫复合物沉积某些外源性(如致肾炎链球菌的某些成分)或内源性抗原能刺激机体产生相应的抗体，形成循环免疫复合物(CIC)，沉积于肾小球而致病。多数原发性肾小球疾病由此机制引起。循环免疫复合物的沉积原位免疫复合物形成(2)肾小球中的某些固有抗原(如肾小球基膜，或种植抗原如系统性红斑狼疮病人机体的DNA)等能引起机体免疫反应产生相应的抗体，血循环中的抗体与肾小球中的固有抗原或种植抗原结合，在原位形成免疫复合物(1C)而致病。一般认为上皮下的IC皆为原位形成，原位IC也可在系膜区或内皮下形成。原位免疫复合物形成2．炎症介导系统免疫反应导致炎症而致病，炎症反应有炎症细胞(如中性粒细胞、单核细胞、血小板等)和多种炎症介质(补体激活物质、凝血及纤溶因子、生物活性肽、各种中性蛋白酶等)的共同参与，它们之间相互作用导致肾小球的损伤。3．非免疫非炎症损伤免疫性炎症损伤在肾小球疾病的发病机制中占主要地位，但近来研究发现：在疾病的慢性进展中也存在非免疫非炎症的致病因素，如剩余的健存肾单位肾小球毛细血管内高压、高灌注及高滤过，可促进肾小球硬化。高脂血症具有“肾毒性”，可加重肾小球的损伤。另外，大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。[原发性肾小球疾病的分类]1．原发性肾小球疾病的病理分型根据1982年世界卫生组织(WHO)的分类标准，原发性肾小球疾病的病理分型如下：(1)轻微病变性肾小球肾炎(2)局灶性节段性病变(3)弥漫性肾小球肾炎1)膜性肾病2)增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎④致密沉积物性肾小球肾炎；⑤新月体肾小球肾炎。3)硬化性肾小球肾炎(4)未分类的肾小球肾炎后面各节将述及的微小病变型肾病属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均属于局灶性节段性肾小球病变。2．原发性肾小球疾病的临床分型根据1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要，原发性肾小球疾病的临床分型如下：(1)急性肾小球肾炎(2)急进性肾小球肾炎(3)慢性肾小球肾炎(4)隐匿型肾小球肾炎(无症状性蛋白尿和(或)单纯性．血尿)(5)肾病综合征肾小球疾病的临床分型与病理类型存在着一定的联系，但并无肯定的对应关系，亦即一种病理类型可呈多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型。肾活组织检查是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必要手段，而正确的病理诊断又必须和临床紧密结合。二、急性肾小球肾炎病人的护理急性肾小球肾炎(AGN)，简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的疾病。本病常有前驱感染，多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄生虫感染后也可引起。本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。[病因与发病机制]本病常发生于β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染(如急性扁桃体炎、咽炎)或皮肤感染(脓疱疮)后，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。现多认为链球菌的致病抗原是胞浆或分泌蛋白的某些成分，引起免疫反应后致病，引起机体的炎症反应而损伤肾脏。本病病理类型为毛细血管内增生性肾炎。光镜下本病呈弥漫病变，以肾小球中内皮及系膜细胞增生为主，而肾小管病变不明显。电镜下可见肾小球上皮下驼峰状大块电子致密物。[临床表现]本病好发于儿童，男性居多。前驱感染后常有1-3周的潜伏期，相当于机体产生初次免疫应答所需的时间。呼吸道感染的潜伏期较皮肤感染短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者仅尿常规及血清补体异常，重者可出现急性肾衰竭。本病大多预后良好，常在数月内临床自愈。典型者呈急性肾炎综合征的表现：1．血尿几乎所有病人均有肉眼或镜下血尿，约40％出现肉眼血尿，且常为首发症状。尿液呈洗肉水样，一般于数天内消失，也可持续数周转为镜下血尿。2水肿80％以上病人可出现水肿，多表现为晨起眼睑水肿，面部肿胀感，呈“肾炎面容”，可伴有下肢轻度凹陷性水肿。少数病人出现全身性水肿、胸水、腹水等。3．高血压约80％病人患病初期水钠潴留时，出现一过性轻、中度高血压，经利尿后血压恢复正常。少数出现高血压脑病、急性左心衰竭等。4．肾功能异常大部分病人起病时尿量减少(400-700ml／d)，少数为少尿(<400ml／d)。可出现一过性轻度氮质血症。一般于1-2周后尿量增加，肾功能于利尿后数日恢复正常，极少数出现急性肾衰竭。[实验室及其他检查]1．尿液检查均有镜下血尿，呈多形性红细胞。尿蛋白多为+-++，20％左右可有大量蛋白尿（尿蛋白定性+++-++++，24h尿蛋白定量>3．5g)，尿沉渣中可有红细胞管型、颗粒管型等。早期尿中白细胞、上皮细胞稍增多。2．血清C3及总补体发病初期下降，于8周内恢复正常，对本病诊断意义很大。血清抗链球菌溶血素“0”滴度可增高，部分病人CIC阳性。3．肾功能检查可有Cr降低，血BUN、血肌酐升高。[诊断要点]于链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等肾炎综合征表现，血清C3降低，病情于发病8周内减轻或完全恢复正常，即可临床诊断为急性肾小球肾炎。病理类型需作肾活组织检查。急性肾炎综合征病人的肾活检指征为：少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；病程超过两个月而无好转者；急性肾炎综合征伴肾病综合征者。[治疗要点]本病病人的治疗以休息、对症处理为主，不宜用激素及细胞毒药物。急性肾衰竭病人应予短期透析。积极预防本病并发症的发生，如高血压脑病、急性左心衰竭等。1．一般治疗急性期注意休息、保暖，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后逐渐增加活动量。2．对症治疗利尿治疗可消除水肿，降低血压，通常利尿治疗有效(具体利尿用药参见本章第五节)。利尿后高血压控制不满意时，可加用降压药物《具体用·药参见本节“慢性肾炎”)。3．控制感染灶以往主张使用青霉素或其他抗生素10-14天，现其必要性存在争议。对于反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后，可作扁桃体摘除，手术前后两周应注射青霉素。4．透析治疗对于少数发生急性肾衰竭者，应予血液透析或腹膜透析治疗至肾功能恢复(具体指征参见本章第九节)，一般不需长期维持透析。[常用护理诊断、措施及依据]1．体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。(1)饮食护理急性期应严格限制盐的摄人，以减轻水肿和心脏负担，对于严重水肿、高血压或心力衰竭者，更应严格控制。一般每日进盐应低于3g。对于特别严重病例应完全禁盐。当病情好转，血压下降，水肿消退，尿蛋白减少后，即可由低盐饮食逐步转为正常饮食，防止长期低钠饮食及应用利尿剂引起水、电解质紊乱或其他并发症。除限制钠盐外，也应限制饮水量和钾的摄人。每日进水量应为不显性失水量(约500m1)加上24h尿量，此进水量包括饮食、饮水、服药、输液等所含水分的总量。进水量的控制应本着宁少勿多的原则。肾功能正常时，给予正常量的蛋白质摄人(1g／kg·d)；但当出现氮质血症时，应限制蛋白质的摄人，以优质动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、鱼等含必需氨基酸的蛋白质，以防止血中BUN等含氮代谢产物的潴留增加。另外，饮食应注意热量充足、易于消化和吸收。(2)病情观察参见本章第二节。(3)使用利尿剂和降压药的护理具体措施参见“慢性肾炎”和“肾病综合征”2．活动无耐力与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。(1)休息和运动急性期病人应绝对卧床休息，以增加肾血流量和尿量，改善肾功能，减少血尿、蛋白尿。对症状比较明显者，嘱其卧床休息4-6周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压平稳、尿常规及其他检查基本正常后，方可逐步增加活动量。病情稳定后可做一些轻体力活动，避免劳累和剧烈活动，坚持1-2年，待完全康复后才能恢复正常的体力劳动。(2)心理护理限制儿童的活动可使其产生焦虑、烦躁、抑郁等心理反应，故对儿童及青少年病人，应使其充分理解急性期卧床休息及恢复期限制运动的重要性。在病人卧床休息期间，应尽量多关心、巡视病人，及时询问病人的需要并予以解决。3．有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、机体抵抗力降低有关。具体护理措施参见本章第二节。[其他护理诊断]1．知识缺乏缺乏自我照顾的有关知识。2．潜在并发症左心衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。[保健指导]急性肾炎的发生常与呼吸道感染或皮肤感染有关，因此对于本病的防治应注意以下几点：二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)，简称慢性肾炎。是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。主要临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害。由于不同的病理类型及病程阶段不同，疾病表现可多样化。[病因与发病机制]仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人的病因不明，起病即属慢性肾炎，与急性肾炎无关。本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同。一般认为本病的起始因素为免疫介导性炎症，但随疾病的进展，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素可促进肾小球硬化。另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。慢性肾炎的常见病理类型有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均进展成硬化性肾小球肾炎，临床上进人尿毒症阶段。[临床表现]本病多数起病缓慢、隐袭，以青、中年男性居多，有前驱感染者起病可较急。1．蛋白尿是本病必有的表现，尿蛋白定量常在1-3g／d。2．血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3．水肿多为眼睑肿和(或)下肢轻、中度可凹性水肿，一般无体腔积液，水肿是由水钠潴留和低蛋白血症引起。4．高血压肾衰竭时，90％以上的病人有高血压。高血压的出现与水钠潴留、血中肾素和血管紧张素的增加有关。部分病例高血压也可出现于肾功能正常时。5．肾功能损害呈慢性进行性损害，进展速度主要与相应的病理类型有关。已有肾功能不全的病人当遇应激状态时(如感染、劳累、血压增高、肾毒性药物的应用等)，肾功能可急剧恶化，如能及时去除这些诱因，肾功能仍可在一定程度上恢复。6．其他慢性肾衰竭病人常出现贫血。长期高血压者可出现心脑血管的并发症。[实验室及其他检查]1．尿液检查多数为轻度尿异常。尿蛋白+-+++，24h尿蛋白定量常在1-3g。尿中可有多形性的红细胞+-十+，颗粒管型等。2．血液检查肾功能不全的病人可有GFR下降，血BUN、血肌酐增高。贫血病人出现贫血的血象改变。部分病人可有血脂升高，血浆清蛋白降低。另外，血清补体C3始终正常，或持续降低8周以上不恢复正常；3．B超检查双肾可有结构紊乱、缩小等改变。4．肾活组织检查可以确定慢性肾炎的病理类型。[诊断要点]临床蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史达1年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断为慢性肾炎。[治疗要点]慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性衰退为目标，主要治疗如下：1．限制食物中蛋白质及磷的摄人量氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以a-酮酸和肾衰氨基酸(含8种必需氨基酸和组氨酸)来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化。2．降压治疗高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压。病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压病人首选利尿药(如氢氯噻嗪12．5-50mg／d，1次或分次口服)。对肾素依赣型高血压首选血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂(如卡托普利25mg，每日3次)和p受体阻滞剂(阿替洛尔12．5-25mg，每日2次)，其他还可选用钙通道阻滞剂(如氨氯地平5mg，每日1次)和血管扩张剂(如肼屈嚓10-25mg，每日3次)。ACE抑制剂延缓肾功能恶化的疗效并不仅仅在于其可降低全身血压，现已证实这类药物对出球小动脉的扩张作用强于对人球小动脉的扩张，因此能直接降低肾小球内高压，减轻高滤过，从而减少蛋白尿，延缓肾功能的恶化。3．血小板解聚药应用大剂量双嘧达莫(300b400mg／d)，或小剂量阿司匹林(40-300mg／d)，有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。4．避免加重肾损害的因素如应避免劳累、感染、妊娠、应用肾毒性药物如氨基糖苷类抗生素等。[常用护理诊断、措施及依据]体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留等因素有关。(1)病情观察慢性肾炎病人的水肿一般不重，但少数病人可出现肾病综合征的表现，注意观察病人的尿量，水肿程度有无加重，或出现胸、腹腔积液。密切观察血压的变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化。监测肾功能如Ccr、血肌酐、血BUN，定期检查尿常规，监测水、电解质酸碱平衡有无异常，(2)饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素的饮食。对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄人，一般为0.5-0.88／(kg/d)。)向病人及家属解释低蛋白饮食的重要性，因摄人高蛋白饮食可使肾功能进一步恶化。宜给予优质的动物蛋白，使之既能保证身体所需的营养，又可减少蛋白质代谢的产物，起到保护肾功能的作用。高血压病人应限制钠的摄入。水肿时应限制水分的摄人。(3)用药护理长期服用降压药者，应使病人充分认识降压治疗对保护肾功能的作用，嘱病人不可擅自改变药物剂量或停药，以确保满意的疗效。有明显水钠潴留的高血压病人遵医嘱用利尿剂，注意观察利尿剂的效果及副作用(具体参见本章第五节)。激素或免疫抑制剂常用于慢性肾炎伴肾病综合征的病人，应观察该类药物可能出现的副作用。肾功能不全的病人在使用ACE抑制剂时要注意监测有无出现高血钾。用血小板解聚药时注意观察有无出血倾向+监测出血、凝血时间等。(4)心理护理多数病人病程较长，肾功能逐渐恶化，预后差，因此心理护理尤为重要，特别是对于那些由于疾病而影响了正常的工作、学习和生活的病人。应指导病人注意避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等，这些不良心理可造成肾血流量的减少，加速肾功能的减退。[其他护理诊断]1．焦虑与疾病的反复发作、预后不良有关。2．营养失调：低于机体需要量与限制蛋白饮食、低蛋白血症等有关。3．潜在并发症慢性肾衰竭。[保健指导]1．勿使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等2．饮食上注意摄人低优质蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等。勿食过咸的食物。保证热量充足和富含多种维生素。3。教会病人与疾病有关的家庭护理知识，如如何控制饮水量、自我监测血压等。避免受凉、潮湿，注意休息。避免剧烈运动和过重的体力劳动，防治呼吸道感染。注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应及时治疗。4．需作肾活组织检查者，应作好解释和术前准备工作。5．让病人了解病情变化的特点，如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等时应及时就医。6、预防感染：定时消毒；监测体温；口腔和皮肤护理；避免受凉7、用药护理：利尿剂:效果和疗效、低血钾、降压药：观察血压的变化、按时服药ACE：防高血钾8、健康指导讲解病情、预后、提高治疗信心出院注意事项：1.休息与活动2.药物与饮食3.避免加重肾损害的因素感染、药物、劳累等4.定期复查及时就诊[预后]慢性肾炎病情迁延，最终将发展成为慢性肾衰竭。病变进展速度主要取决于其病理类型，也与保健和治疗效果有关。一般认为持续性肾功能减退或有明显高血压者、新月体肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化预后较差。教案授课时间月日至月日课时数2授课方式理论课授课单元第五章肾病综合症病人的护理目的与要求了解：了解病因与发病机制、实验室检查。熟悉：熟悉诊断治疗要点、护理评估、护理目标、评价及保健指导。掌握：掌握肾病综合征定义、特点、典型临床表现、常用护理诊断、护理措施；重点与难点重点：肾病综合征定义、特点、典型临床表现、常用护理诊断、护理措施；难点：病因与发病机制、实验室检查。主要内容概述病因病理生理病理类型及临床特征并发症辅助检查处理要点护理评估常见护理诊断护理目标护理措施教学方法手段（教具）采用启发式教学方法，联系临床医学的发展，医护贯通，举例的方法，并运用多媒体技术,让学生的思维随着内容的深入而活跃。从而加深对课堂内容的理解，并提高其学习兴趣。思考题、作业什么是肾病综合征？肾病综合症病人的护理要点是什么？讲义肾病综合征肾病综合征(nephriticsyndromeNS)是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)、低蛋白血症(血浆清蛋白<30g／L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。[病因与发病机制]肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎均可在疾病发展过程中发肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤等。本节仅讨论原发性肾病综合征。原发性肾病综合征的发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害。引发原发性肾病综合征的肾小球疾病的主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。[临床表现]原发性肾病综合征的发病年龄、起病缓急与病理类型有关．微小病变型肾胆儿童多见；系膜增生性好发于青少年，半数起病急骤，部分为隐匿性；系膜毛细血管性于青少年，大多起病急骤；局灶性节段性多发于青少年，多隐匿起病；膜性肾病多见于年，通常起病隐匿。典型原发性肾病综合征的临床表现如下：大量蛋白尿典型病例可有大量选择性蛋白尿(尿蛋白>3．5g／d)。其发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用，尤其是电荷屏障受损，肾小球滤过膜对血浆蛋白（多以清蛋白为主）的通透性增高，致使原尿中蛋白含量增多，当超过肾小管的重吸收量时，形成大量蛋白尿。2．低蛋白血症血浆清蛋白低于30g儿，主要为大量清蛋白自尿中丢失所致。性合成血浆蛋白不足、胃黏膜水肿致蛋白质摄人与吸收减少等因素可进一步加重低蛋白血症。除血浆清蛋白降低外，血中免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白等其他成分也可减少。3．水肿水肿是肾病综合征最突出的体征，其发生与低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降有关。严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。高脂血症肾病综合征常伴有高脂血症。其中以高胆固醇血症最为常见；甘油低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)也常可增加。其发生与低激肝脏代偿性地增加脂蛋白合成以及脂蛋白分解减少有关。5．并发症(1)感染：为肾病综合征常见的并发症，也是导致本病复发和疗效不佳的主要原因，其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用肾上腺糖皮质激素治疗有关。感染部位以呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。(2)血栓、栓塞：由于有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液黏稠度增加，蛋白质自尿中丢失，以及肝脏代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶衡，加之强效利尿剂的应用进一步加重高凝状态，易发生血管内血栓形成和栓塞，其中肾静脉血栓最为多见。血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。(3)急性肾衰竭：因水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿治疗后多可恢复，少数可发展为肾实质性急性肾衰竭，表现为无明显诱因出现少尿、无尿，经扩容、利尿无效，其发生机制可能是肾间质高度水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管，导致肾小管高压，肾小球滤过率骤减所致。(4)其他：长期高脂血症易引起动脉硬化、冠心病等心血管并发症；长期大量蛋白尿导致严重的蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓；免疫球蛋白减少致机体抵抗力下降，生感染；金属结合蛋白及维生素D结合蛋白丢失可致体内铁、锌、铜缺乏，以及钙、镁代谢障碍。[检查要点]1．尿液检查尿蛋白定性一般为+++一++++，24h尿蛋白定量超过3．5g。可有红细胞、颗粒管型等。2．血液检查血浆清蛋白低于30g／L，血中胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂均可增高，血IgG可降低。3．肾功能检查内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、尿素氮可正常或升高。4．肾B超检查双肾正常或缩小。5．肾活组织病理检查可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。[诊断要点]根据大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿等临床表现，排除继发性肾病综合征即可确立诊断，其中尿蛋白>3．5g／d、血浆清蛋白<30g／L为诊断的必备条件，肾病综合征的病理类型有赖于肾活组织病理检查。[治疗要点]1.一般治疗卧床休息至水肿消退，但长期卧床会增加血栓形成机会，故应保持的床上及床旁活动。肾病综合征缓解后，可逐步增加活动量。给予高热量、低脂、高维生素、低盐及富含可溶性纤维的饮食。肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者给予优质低蛋白。2.对症治疗：

（1）利尿消肿：

针对肾病综合症的水肿的发生机制主要是低蛋白血症，在各种利尿方法中对本病来说提高血浆胶体渗透压，可出现显著的效果，例如输血浆、血浆白蛋白、血浆代用品等。

（2）减少尿蛋白：可用非类固醇消炎药，如吲哚美辛(indometacin)及布洛芬等。还可用血管紧张素转化酶抑制剂，常用卡托普利。

3.糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：

（1）糖皮质激素：该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，而发挥治疗疗效。尽管激素治疗肾病综合征存在多种方案，但国内多主张：①起始用量要足．以泼尼松为例，始量为40～60mg／d，或每日每公斤体重1mg,共服8-12周。足量有利于诱导疾病缓解；②减撤药要慢。有效病例每2-3周减原用量的10％（约5－10mg，当减至20mg／d左右时疾病易反跳，更当谨慎。③维持用药要久。最后以最小有效剂量（10～l5mg／d)作为维持量，再服半年至1年或更久。——这就是治疗的三个阶段——治疗阶段、减量阶段、维持阶段。以上这三点也是激素治疗肾病的经验和原则，是影响疗效的三个关键。（举例：1、肾病男青年、自杀。2、ITP中年妇女，多次住院。）激素对肾病综合征的治疗反应，可分为"激素敏感型"(用药12周内，肾病综合症缓解)、"激素依赖型"(激素减药到一定程度即复发)、及"激素无效型"三种。

（2）细胞毒药物：环磷酰胺盐酸氮芥苯丁酸氮芥，此外，长春新碱及塞替哌亦有报道使用，疗效皆较弱。

细胞毒药物常用于"激素依赖型"或"激素无效型"肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。若非激素禁忌，一般不首选及单独应用细胞毒药物。

4.并发症的防治（1）感染：一般不主张常规使用抗生素，但一当发生感染，应选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素进行治疗。（2）血栓与栓塞：高凝状态时，应给予抗凝、血小板解聚药，一旦出现血栓或栓塞，应及早予溶栓（3）急性肾衰：利尿无效且达透析指征应进行透析治疗。5.中医中药治疗[护理评估]1.病史起病、病程与症状特点：水肿的特点有无肉眼血尿、血压异常和尿量减少以往检查与治疗经过：是否曾做过尿常规、肾功能、B超等，其结果如何以往用药情况，尤其利尿剂、激素、细胞毒等药物心理状况与社会支持2.身体评估一般状态：包括精神状态、营养状况和生命体征水肿：范围、特点、有无胸腹腔积液和阴囊水肿3.实验室及其他检查血液和尿液检查尿蛋白、血浆清蛋白浓度、血脂浓度、肾功能等有无异常肾活组织的病理检查[常用护理诊断]1.体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。4.有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。[目标]1．病人水肿程度减轻或消失

2．能正常进食，营养状况逐步改善

3．无感染发生

4．皮肤无损伤或发生感染[护理措施及依据]1.体液过多（1）限钠；入水量根据病情而定观察水肿转归记录24h出入液量定期测量体重、定期评估水肿程度监测有无急性左心衰、高血压脑病表现（2）用药护理遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物观察疗效及不良反应（3）用药注意事项：不可随意增量、减量或停药口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水2.营养失调：低于机体需要量（1）饮食护理蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量热量：>126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物补充微量元素：铁、钙（2）营养监测记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态3.有感染的危险（1）预防感染减少环境中的细菌保持全身皮肤黏膜的清洁健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖（2）病情观察监测生命体征，注意体温有无升高观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象4.有皮肤黏膜完整性受损的危险皮肤护理观察皮肤有无红肿、破损[评价]1．病人的水肿减轻或消退。

2．饮食结构合理，营养状况改善。

3．能积极采取预防感染的措施，且未发生感染。

4．皮肤无损伤或发生感染。[其他护理诊断]1.知识缺乏缺乏与本病有关的防治知识。2．焦虑与本病的病程长、易反复发作有关。3．潜在并发症血栓形成、急性肾衰竭、心脑血管并发症。[健康指导]1.休息与运动注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓2.饮食调理告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食3.预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生4.用药指导告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应5.定期随访[预后]肾病综合征的预后取决于肾小球疾病的病理类型、有无并发症、是否复发及用药的疗效。局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。第六节尿路感染尿路感染(urinarytractinfection)简称尿感，可分为上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎，两者临床表现有时极为相似，故统称为尿路感染。本病主要是由细菌引起，以女性多见，未婚少女发生率为2％，已婚女性发生率为5％，男性极少发生尿感，年老后因前列腺肥大，尿感发生率可增加。老年男性和女性的发生率可高达10％，但多为无症状性细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性多见。[病因与发病机制]1．病因本病为细菌直接引起的感染性肾脏病变，致病菌以大肠杆菌多见，约占70％以上，其次依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌，偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染。有尿路器械检查史或长期留置尿管的病人可感、染．绿脓杆菌。白色葡萄球菌感染多发生于性生活活跃的女性。变形杆菌感染多发生于尿路结石的病人。另外，糖尿病和免疫功能低下者可伴发尿路真菌感染。2．发病机制尿感的发生与以下几方面的因素有关。(1)感染途径上行感染为最常见的感染途径小正常情况下尿道口周围有细菌寄居(主要来自肠遭)，当机体抵抗力下降或某些情况下<如月经期间、性生活后)或入侵细菌的毒力大，粘附于尿路粘膜并上行传播的能力强时，细菌可侵入尿道并沿尿路上行到膀胱、输尿管、甚至于肾脏而发生尿感。由于女性的尿道较男性短而宽，且尿道口离肛门近而常被细菌污染，故受感染的机会增高。此外，细菌由体内慢性感染病灶(如慢性扁桃体炎、皮肤感染等)侵入血流，到达肾引起的肾盂肾炎，称为血行感染，此种感染途径较少见。(2)易感因素1)尿路有复杂情况，导致尿流不畅，此种情况下发生的尿感称为复杂性尿感，是最主要的易感因素，如尿路结石、尿道异物、肿瘤；前列腺肥大、妊娠子宫压迫输尿管、膀胱-输尿管反流、肾下垂等，这些因素可导致尿流不畅，细菌容易在肾内停留、生长、繁殖而引起感染。2)尿路畸形如肾、肾盂、输尿管畸形，多囊肾；马蹄肾等。3)机体免疫功能低下慢性全身性疾病病人，如糖尿病、慢性肝病、肾病、肿瘤、贫血、营养不良及长期应用免疫抑制剂的病人，因机体的抵抗力下降而易发生感染。4)其他常见因素有尿道内或尿道口周围的炎症病变，如尿道旁腺炎、阴道炎、前列腺炎、会阴部皮肤感染等，细菌沿尿路上行引起肾盂肾炎。导尿、尿路器械检查也易促发尿路感染。，(3)机体的防御能力正常情况下，细菌可进入膀胱，但并不都能引起尿感的发生。这与机体的自卫能力有关，具体有三个方面的因素在起作用：①尿路通畅时，尿液的冲刷作用可清除绝大部分细菌；②尿路粘膜分泌有机酸、IgC、耻，吞噬细胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有杀菌作用；③尿液pH低，含有高浓度尿素及有机酸。尿液呈低张或高张，不利于细菌生长。[临床表现]1．膀胱炎约占尿感的60％，病人主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴有耻骨弓上不适。一般无全身感染的表现。2．急性肾盂肾炎典型表现如下：(1)全身表现起病急，常有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛、腹胀或腹泻等。如高热持续不退，提示并存尿路梗阻、肾周脓肿或败血症等。(2)泌尿系统表现常有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，多数伴腰痛或肾区不适。肋脊角有压痛和、(或)叩击痛。腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。(3)尿液变化可见脓尿或血尿。临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部表现和尿液变化，与膀胱炎鉴别困难。3无症状细菌尿又称隐匿犁尿感，即病人有真性细菌尿但无尿感症状，其发生率随年龄增长而增加，超过60岁的妇女发生率可达10％-12％。此外，孕妇中约7％有无症状细菌尿，其中部分以后会发生急性肾盂肾炎。4．尿路感染并发症(1)肾乳头坏死常发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可出现败血症、急性肾衰竭等。临床表现为高热、剧烈腰痛、血尿，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。(2)肾周围脓肿常由严重的肾盂肾炎直接扩散而来，病人多有尿路梗阻等易感因素。病人原有的临床表现加重，出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧，不宜使用强抗感染治疗，必要时做脓肿切开引流。[实验室及其他检查]1．尿常规和尿细胞计数镜检尿白细胞明显增多，若见白细胞管型，尚提示病变在上尿路。红细胞也常增多，可见肉眼血尿。尿蛋白常为阴性或微量。较为准确的尿白细胞计数方法是用血细胞计数板计算，≥8×106／L为白细胞尿(脓尿)。2．血常规急性肾盂肾炎血中白细胞增多，并有中性粒细胞核左移。3．尿细菌学检查尿涂片镜检细菌是一种快速诊断有意义细菌尿的方法。可采用未经沉淀的清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，用油镜找细菌，如平均每个视野》1个细菌，即为有意义的细菌尿。尿感的确诊必须依靠尿细菌定量培养，根据国际细菌尿研究协会的建议，真性菌尿的标准为：在排除假阳性的情况下，清洁中段尿定量培养须》105／ml，但如临床上无尿感症状，则要求2次清洁中段尿定量培养均》105／ml，且为同一菌种。此外，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长也提示真性菌尿。4．影像学检查尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影检查(1VP)。可作B超检查确定有无结石、梗阻等。女性IVP的指征为：①再发的尿感；②疑为复杂性尿感；③有肾盂肾炎的临床证据；④变形杆菌等少见细菌的感染；⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者；⑥感染持续存在，对治疗反应差。男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是寻找能用外科手术纠正的易感因素。[诊断要点]尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而应依靠实验室检查结果，特别是尿细菌学检查，如有真性细菌尿，均应诊断为尿感。必须指出的是有明显尿频、排尿不适的女性，尿中有较多的白细胞，如中段尿细菌定量培养》102／ml，致病菌为大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等，亦可诊断为尿感。对于有明显的全身感染症状、肋脊角疼痛、压痛和叩击痛、血白细胞增加的病人，多考虑为肾盂肾炎。但对于尿感的定位诊断，不能单纯依靠临床症状和体征来确定，不少肾盂肾炎无典型的临床症状，另外，临床表现为膀胱炎的病人中约有1／3为亚临床型的肾盂肾炎，但目前临床上还没有较好的实验室检查方法来进行定位诊断。[治疗要点]1．急性膀胱炎抗菌药物短程治疗对非复杂性膀胱炎通常能治愈。(1)单剂疗法如复方磺胺甲噁唑6片(每片含SMZO.4g，TMPO．08g)顿服；甲氧苄啶(TMP，甲氧苄氨嘧啶)0．4g或氧氟沙星0．6g顿服。但本治疗易于再发。(2)多用3日疗法，给予复方磺胺甲噁唑2片，每日2次，共3天。或氧氟沙星0．2g，每日2次，共3天。2．急性肾盂肾炎(¨经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染，或轻度发热和(或)肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14天，一般用药72h显效，如无效，则应根据药物敏感试验来更改药物。严重的肾盂肾炎需肌注或静滴，或联合应用抗菌药物。另外，严重肾盂肾炎多为复杂性尿感，应在病情允许时，尽快作影像学检查，以确定有无尿路梗阻(尤其是结石)，如尿液引流不畅未能纠正，复杂性肾盂肾炎是很难彻底治好的。(2)常用的抗菌药物如下：1)磺胺类如复方磺胺甲噁唑(SMZ)2片，每日2次口服。2)氟喹酮类如氧氟沙星0．2g，每日2次口服。环丙沙星0．25g，每日2次口服。3)氨基糖苷类如庆大霉素0．08-0．12g，每日2次，肌注或静滴。4)青霉素类如氨苄西林，每日4-6g，肌注。卡比西林1-2g，每日4次，肌注。5)头孢类如头孢唑啉0．5g，每8h肌注1次。，(3)碱化尿液口服碳酸氢钠片，每次1．0g，每日3次，可增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激症状。3．无症状细菌尿对于非妊娠妇女的无症状细菌尿，一般不予治疗，对妊娠妇女必须治疗，治疗与一般尿感相同，选用肾毒性较小的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等。不宜用氯霉素、四环素、磺胺类。氨基糖苷类慎用。学龄前儿童的无症状细菌尿也应予以治疗。4．再发性尿路感染再发性尿感是指尿感经过治疗后，细菌尿转阴，但以后再次发生真性细菌尿。再发可分为重新感染和复发，其中重新感染约占80％。复发是指原先的致病菌再次引起感染，通常在停药1个月内发生，而重新感染是指另一种新的致病菌侵入(多为1个月后)，提示病人的防御能力差，对于重新感染引起的再发性尿感，目前多用长程低剂量抑菌疗法作为预防性治疗，如每晚临睡前排尿后口服复方磺胺甲噁唑半片，可明显降低再发率，疗程半年较佳，如停药后再发，则再开始用药1-2年。对于复发性尿感，应积极寻找并去除易感因素如尿路梗阻等，及延长疗程强化治疗。综上所述，重新感染和复发两者的治疗方案完全不同，临床上要注意鉴别。[常用护理诊断、措施及依据]1．体温过高与急性肾盂肾炎发作有关。(1)饮食护理轻症者进食清淡、富于营养的饮食。发热、全身症状明显者，应给予流质或半流质饮食，消化道症状明显者可静脉补液，同时做好口腔护理，必要时遵医嘱用止呕药。指导病人尽量多摄入水分，每日人量应在2000ml以上。(2)保证休息和睡眠急性期病人应注意卧床休息，各项护理操作最好能集中进行，避免过多地干扰病人，加重病人的不适。给病人提供安静、舒适的休息环境，加强生活护理，及时更换汗湿的衣服。(3)密切观察病情监测体温的变化并做好记录，如高热持续不退或体温进一步升高，且出现腰痛加剧等，应考虑是否出现肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时通知医生处理。肾乳头坏死时，尿中可出现脱落的坏死组织。配合医生作肾周脓肿切开术。(4)物理降温高热病人可采用冰敷、酒精擦浴等物理降温的措施，并注意观察和记录降温的效果。(5)按医嘱使用抗菌药物向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、注意事项。口服复方磺胺甲噁唑期间要注意多饮水和同时服用碳酸氢钠，以增强疗效、减少磺胺结晶的形成。(6)尿细菌学检查的护理向病人解释检查的意义和方法。作尿细菌定量培养时，最好用清晨第1次(尿液停留膀胱6-8h以上)的清洁、新鲜中段尿液送检。为保证培养结果的准确性，尿细菌定量培养需注意：①在应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本；②留取尿液时要严格无菌操作，先充分清洁外阴、包皮，消毒尿道口，再留取中段尿液，并在1h内作细菌培养，或冷藏保存；③