医学教材 卒中后下肢静脉血栓

卒中后下肢静脉血栓的管理首都医科大学宣武医院康复医学科2018年10月深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)。PE发生在多达2.5%的缺血性脑卒中患者，而且在卒中后的头3个月，DVT和PE的发病率分别为2.5%和1.2%概述2016年6月，美国心脏协会/美国卒中协会发布了首次针对成人脑卒中康复治疗的指南，提及了有关脑卒中患者深静脉血栓的管理。2016年美国成人脑卒中康复指南缺血性卒中的患者，应在急性期及康复医院住院期间应用皮下注射预防剂量肝素（UFH或LMWH），直到卒中患者恢复运动功能。（I级推荐，A级证据）

缺血性卒中患者预防深静脉血栓形成，预防剂量的LMWH优于预防剂量的UFH。（IIa级推荐，A级证据）缺血性卒中患者，急性期住院期间间歇气压式压缩泵的使用优于未使用预防措施。（IIb

级推荐，B级证据）2016年美国成人脑卒中康复指南脑出血患者，在第2-4天应用预防剂量的肝素（UFH或LMWH）优于未使用预防措施。（IIb

级推荐，C级证据）脑出血患者，应用预防剂量的LMWH优于预防剂量的UFH。（IIb

级推荐，C级证据）脑出血患者，应用间歇气压式压缩泵优于未使用预防措施。（IIb

级推荐，C级证据）

缺血性卒中，使用弹力袜无用。（

III级推荐，B级证据）

脑出血患者，使用弹力袜无用。（

III级推荐，C级证据）2016年美国成人脑卒中康复指南2017年澳大利亚脑卒中管理临床指南弱推荐（更新）：对于不能活动的急性缺血性卒中患者，除外禁忌症后可应用预防剂量的低分子肝素；弱推荐（新增）：对于不能活动的急性卒中患者，可以使用间歇性气压泵，作为低分子肝素的替代品，或者用于对药物性DVT预防有禁忌症的患者（包括脑内出血患者或溶栓后24小时内）。强推荐：不推荐使用弹力袜来预防卒中后DVT或PE实践要点：对于卒中患者，在溶栓后的最初24小时内不应使用药物预防，直到影像学除外显著的出血性转化。对于急性卒中患者，应鼓励早期活动和充分补水，以预防DVT和PE对于接受间歇性气压泵的卒中患者，应每天评估皮肤完整性对于脑出血患者，可在48-72小时后和血肿稳定后考虑药物预防，但证据有限。2017年澳大利亚脑卒中管理临床指南2017年中国脑卒中早期康复治疗指南三个指南对于卒中后DVT管理的比较神经危重症患者静脉血栓形成的预防

ICU中神经系统疾病患者因静脉血栓栓塞症（VTE）而死亡的风险高。这是由于瘫痪继发的静脉瘀滞风险以及潜在病变的发生增加，从而导致内皮细胞激活和促使栓子形成风险升高。在许多这些疾病中，还存在因VTE标准预防相关的出血风险。目前也缺乏关于分析神经系统疾病中不同VTE预防策略的前瞻性研究。缺乏坚实的证据基础带来了对一致且循证的临床实践标准建立的挑战。

针对这方面的指导需求，神经危重症监护协会着手制定并发布使用GRADE系统的循证指南，用来安全减少VTE及其相关并发症发生。神经危重症患者静脉血栓形成的预防1.缺血性脑卒中危重患者VTE的预防神经危重症患者静脉血栓形成的预防2.脑出血危重患者VTE的预防神经危重症患者静脉血栓形成的预防3.脑外伤危重患者VTE的预防4.脊髓损伤危重患者VTE的预防神经危重症患者静脉血栓形成的预防2018NICE指南：降低医院获得性深静脉血栓形成或肺栓塞风险Acutestrokepatients1.4.2Donotofferanti-embolismstockingsforVTEprophylaxistopeoplewhoareadmittedforacutestroke.[2010,amended2018]1.4.3ConsiderintermittentpneumaticcompressionforVTEprophylaxisforpeoplewhoareimmobileandadmittedwithacutestroke.Ifusing,startitwithin3daysofacutestroke.[2018]1.4.4Explaintothepersonadmittedwithacutestrokeandtheirfamilymembersorcarers(asappropriate)thatintermittentpneumaticcompression:reducestheriskofDVTandmayincreasetheirchancesofsurvivalwillnothelpthemrecoverfromstroke,andtheremaybeanassociatedincreasedriskofsurvivingwithseveredisability.[2018]1.4.5Whenusingintermittentpneumaticcompressionforpeoplewhoareadmittedwithacutestroke,provideitfor30daysoruntilthepersonismobileordischarged,whicheverissooner.[2018]2018NICE指南：降低医院获得性深静脉血栓形成或肺栓塞风险急性卒中患者不推荐对急性卒中患者针对VTE预防性应用抗凝治疗；间歇性气压泵可用于不能活动的急性卒中患者VTE预防。如果使用，应在发病后3天内开始使用；向急性卒中患者及其家属或护理人员（视情况而定）解释间歇性气压泵：可降低DVT的风险，并可能增加他们的生存机会，但无法帮助他们从卒中后恢复，并且可能有相关的增加存在严重残疾的风险；对急性卒中患者使用间歇性气压泵时，应提供30天或直至患者可活动或出院，以较早者为准2018NICE指南：降低医院获得性深静脉血栓形成或肺栓塞风险急性肺栓塞概念（Pulmonaryemboism.PE）：肺外的栓子经静脉系统回流到右心，堵塞肺动脉引起的以肺循环障碍为基础的一系列病理生理综合征。肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism.PTE）:血栓引起的肺栓塞易患因素：血流瘀滞，血液高凝状态和血管内膜损伤。急性肺栓塞临床分类：大面积PTE：休克和低血压，收缩压下降低于90mmHg，或较基础血压下降幅度大于40mmHg持续15分钟以上；非大面积PTE:不符合上述表现；次大面积PTE有右心室功能减弱或心功能不全表现。按发病时间分类：慢性3个月以上。急性肺栓塞肺动脉血栓的大小与梗死不成比例；肺梗死的范围与预后不佳不成比例。对血流动力学影响：

机械阻塞作用是主要和直接的影响，但由于肺循环有高容低压的特点，贮备能力达，在血管床阻塞面积超过50%时才表现出显著的肺动脉高压。越有超过60%的患者肺动脉压大于50mmHg。有时机械阻塞的程度与肺循环的变化不一致，当一侧肺动脉主干完全钳夹时并不会出现明显的肺动脉压力增高，仅有时仅有25%的肺动脉血栓时却出现了严重的肺动脉高压。病人会有肺动脉高压。神经体液因素引起的肺动脉的痉挛挛缩在急性肺栓塞短时间内特别突出。血栓中的炎性介质不断释放入血（TXA2和5-HT）引起肺血管床收缩效应，释放的内皮素进一步引起肺血管和冠状动脉收缩；白三烯缩血管同事增加血管的通透性，肺栓塞造成的低氧血症导致肺血管收缩，加剧肺动脉高压。肺循环阻力的升高是影响循环的始动因素，会引起右心衰。对呼吸功能的影响：肺泡死腔增大；通气异常；肺不张。

急性肺栓塞临床表现：呼吸困难、胸痛和咯血三联征，30%的阳性率。约一半的患者有烦躁不安、惊恐和頻死感，严重的心悸、腹痛和猝死等。辅助检查：血浆D2聚体：敏感率高，低于500ug，可以基本排除；低氧血症、血气分析、胸片（驼峰症和Westermark症）。心电图、超声以及由CTPA（再等两天）急性肺栓塞治疗

抗栓治疗抗凝治疗：低分子肝素、华法林和X银子拮抗药，普通肝素出血风险大。应用低分子肝素钙首选，但肾功能不全和大面积栓塞不适用溶栓治疗。问题下肢远端静脉血栓的风险？制动的问题？做健康肢体康复的意义。下肢静脉血栓滤网植入适应症：髂股静脉或下腔静脉内有漂浮