品管圈PDCA获奖作品-提高妇科手术患者静脉血栓预防措施落实率医院品质管理案例

提高妇科手术患者静脉血栓护理预防措施落实率汇报人：XX

时间：2024Improvetheimplementationrateofgynecologicalnursingmeasurestopreventvenousthrombosis1234目录计划实施确认处置CONTENTSPDCA戴明循环—FOCUSPDCA处置Action计划Plan实施Do确认CheckF发现问题O成立改进小组

C明确现行流程和规范U出现问题的根本原因分析S选择可改进的流程（方式）P对策的行动计划D对策实施C检查A处置有效果没有效果

月份

周次步骤2024年7月2024年8月2024年9月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周F发现问题........XXO成立改进小组

........XXC明确现行流程和规范........XXU出现问题的根本原因分析.........XXS选择可改进的流程（方式）.........XXP对策的行动计划.........XXD对策实施.............................................XXC检查.........XXA处置.........XX甘特图01ONEPART发现问题FOCUS-PDCA之“F”发现问题1发现问题-培训学习找出问题点的方向-日常管理目标

-战略目标

-问卷调查

-患者投诉

-不良事件报告

-交谈中或作业结果中发现问题点书写格式动词+名词+衡量指标1发现问题-提出问题通过头脑风暴，列出备选主题，按相互亲和性进行归纳整理提高手术患者术前禁食水时间的合格率提高患者满意度提高护士对急救药品药理作用的掌握率提高疫情防控措施落实率提高静脉留置针的留置时间降低交接班错误发生率降低职业暴露发生率提高妇科预防静脉血栓护理措施落实率XXXXXXXXXX提高每日静脉输液时间增加药房药物种类提高护理病历书写正确率降低门诊投诉率1发现问题-选定主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定提高妇科预防静脉血栓护理措施落实率3.672.333.003.6712.671降低职业暴露发生率1.673.002.331.678.675提高疫情防控措施落实率2.331.002.332.337.996提高静脉留置针的留置时间3.002.333.001.67103提高手术患者术前禁食水时间的合格率3.002.332.333.0010.662提高患者满意度1.001.671.672.336.677提高护士对急救药品药理作用的掌握率2.333.002.331.679.334降低交接班错误发生率2.331.001.671.0068降低门诊投诉率1.001.81.002.268分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略评价项目主题1发现问题-名词定义深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。——深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）DVT的预防措施包括：VTE风险分级评估、基础预防、机械性预防、药物性预防

。

——APTA（美国物理治疗协会）循证临床实践指南（2024）1发现问题-名词定义预防下肢静脉血栓护理措施落实率=妇科围手术期落实预防护理措施次数妇科围手术期须落实预防护理措施次数×100%1发现问题-选题理由

国外研究显示，杂胡元患者若为采取有效的VTE预防措施，则其发生率占住院患者的10%-40%。北京护理学会

手术室静脉血栓栓塞正预防与护理专家共识

中华现代护理杂志，2024.28（20）：2661-2669

我国妇科术后物预防措施的患者DVT的发生率达9.2-15.6%，DVT者中的PE的发生率高达46%。妇产科相关专家组

妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识

中华妇产科杂志，2017，52（10）：649-6532021年国家医疗质量安全十大改进目标：目标五：提高静脉血栓栓塞症规范预防率。

我科去年静脉血栓的发生率为1.95%。02TWOPART成立CQI小组FOCUS-PDCA之“O”成立CQI小组。人员组成姓名科室职称职责组长XX妇科护士长主任护师组织、策划、管理、原因分析副组长XX妇科副主任副主任医师原因分析、实施秘书XX妇科副护士长主管护师数据收集管理、原因分析、实施组员XX妇科护士主管护师数据收集管理、原因分析、实施组员XX妇科医生主治医师原因分析、实施2成立小组-小组成员小组成员共5人，医生2人，护士3人03THREEPART明确现行流程和规范FOCUS-PDCA之“C”明确现行流程和规范。3明确现行流程和规范-了解事实三现原则现场：解决问题要到问题发生的场所去，

现物：是对发生问题的对象进行确认，

现实：是依据事实和数据找出问题的根源。B3明确现行流程和规范-绘制流程图有效无效中高危低危有效无效中高危低危

妇科手术患者静脉血栓预防措施落实流程图此次活动重点11“3明确现行流程和规范-制作查检表注：1、收集时间：2024.7.18—2024.7.24，共计7天2、收集地点：患者床旁3、收集范围：病区内所有手术患者

4、查检人员：XX5、符号标记：用画“√”“×

”的方式记录。日期床号、姓名妇科手术患者下肢深静脉血栓护理预防措施落实情况查检表项目

术前VTE评分医生评分是否正确

医生评分时机

护士签字时机

预防措施宣教时机

宣教内容

交接班

效果判定

踝泵训练

气压治疗

低分子肝素钙皮下注射

术后VTE评分医生评分是否正确

医生评分时机

护士签字时机

预防措施护士掌握术中情况

宣教时机

宣教内容

交接班

效果判定

踝泵训练

气压治疗

低分子肝素钙皮下注射

出院VTE评分医生评分是否正确

医生评分时机

护士签字时机

预防措施宣教时机

宣教内容

3明确现行流程和规范-查检结果汇总在现状把握的阶段收集了2024.7.18-2024.7.24的查检数据，共查检了294项，合格率为82.31%项目查检日期术前宣教时机术前交接班术后宣教内容出院护士签字时机术前医生评分时机术后气压治疗其它7.1877501107.1944000007.2033011017.2111210007.2200000007.2300210017.241120010合计1616113222累计百分比30.76%61.54%82.69%88.46%92.31%96.15%100%3明确现行流程和规范-绘制柏拉图柏拉图分析：所有的差错项目共有7项，若解决发生最严重的3项，则可解决整体82.69%的差错。术前宣教时机不准确、术前VTE评分没有交接、术后宣教内容不全面，为重点改善项目。3明确现行流程和规范-目标设定通过公式计算并考虑目前的小组能力，制定目标值圈员XXXXXXXXXX分值44434平均分值19/5=3.8评分标准能自行解决需要一个单位配合需要多数单位配合参考分值5分3分1分3明确现行流程和规范-目标计算目标值=现况值＋（标准值－现况值）×改善重点×小组能力

=82.31%+（1-82.31%）×82.69%×76%=93.43%依选题过程中的全能力得分，本体的小组能力应为72%，（评价后的分数是3.8，占总分5分的76%）。13.51%改善幅度=（目标值-现况值）÷现况值

=（93.43%-82.31%）÷82.31%=13.51%04THREEPART出现问题的根本原因分析FOCUS-PDCA之“U”出现问题的根本原因分析。4出现问题的根本原因分析-特性要因图未及时更新为什么术前宣教时机不准确法环机人患者医生信息化不足无宣教记录无专人管理年龄文化程度医护沟通少手术多认识不足护士病情掌握不全面宣教不规范宣教不认真工作量大缺乏宣教能力培训不到位热情度不高责任心不强无提醒系统质控不全面无宣教室病区小设计不合理未提出改进要求料宣教效果未达到预期宣教效果未考核人员分配不合理缺乏创新性无更新规定宣教资料不全无宣教具体时机要求宣教时机未写入质控无管理制度宣教流程不完善无提醒标识宣教时间短患者多住院时间短无防血栓宣教内容流程老旧人员固定学习意识差未增添新标识4出现问题的根本原因分析-特性要因图评价法由全体组员对每一个小原因按照严重程度进行评价打分，按照80/20原则选定排名靠前的20%原因为要原因（20分以上）。编号末端原因XXXXXXXXXX合计1培训不到位55553232流程老旧35355213无宣教时机要求55353214无宣教记录55333195未增添新标识33355196宣教效果未考核55351197无提醒系统33333158人员固定53313159宣教时机未写入质控155311510设计不合理331151311未提出改进要求333311312人员分配不合理353111313无管理制度135311314医生认识不足331131115患者多115311116无更新规定313311117工作量大13311918患者文化程度13311919责任心不强11113720患者年龄11131721无防血栓宣教内容31111722住院时间短11131723学习意识查13111724医生手术多11111525病区小1111154出现问题的根本原因分析-特性要因图医护交接不到位为什么术前VTE评分没有交接法环机人医生信息化不足交班模板无相关内容评分不及时认识不足护士病情掌握不全面个人能力交接不认真学历底热情度不高责任心不强无提醒系统护护交接不到位评分表没有评分表应用繁琐未提出改进要求料交接流程不完善未修订工作流程工作流程修订制度不完善缺乏创新性沟通不充分交接登记本记录不全面接班制度未明确要求VTE评分重视程度不够质控不到位无提醒标识住院时间短患者周转快病情轻质控表不全面进修经历学习意识差无专人统计学习能力差层级低工作量大工作年限短学历低学习经历医护关系差未提前到岗无登记位置4出现问题的根本原因分析-特性要因图评价法由全体组员对每一个小原因按照严重程度进行评价打分，按照80/20原则选定排名靠前的20%原因为要原因（20分以上）。编号末端原因XXXXXXXXXX合计1未修订工作流程55555252接班制度未明确要求VTE评分35555233质控表不全面53355214医生学历低55531195未提出改进要求33355196重视程度不够53533197学习能力差33335178表格应用繁琐33155179未提前到岗531351710无登记位置155331711护士学历低335131512医生认识不足133351513沟通不充分335131514医护关系差133531515护士层级低135311316无提醒系统533111317进修经历331151318医生学习经历113331119交班模板无相关内容113331120医生工作年限短51111921自主学习意识差31311922周转快11133923责任心不强13111724工作流程修订制度不完善11131725工作量大11111526没有评分表11111527病情轻1111154出现问题的根本原因分析-特性要因图为什么术后宣教内容不全面法机人医生无专用防治室宣教相关模型少认识不足护士病情掌握不全面个人能力交接不认真学历底热情度不高责任心不强病区小早运动不规范无早活动标准无距离标准物设计不合理料无监督制度修订制度不完善缺乏自主学习理念宣教资料不全面未引入新理念宣教形式单一宣教时间短口头宣教宣教速度过快培训不到位学习不专心学习意识差文字版宣教资料学习能力差层级低工作量大工作年限短学历低学习经历未及时补充无宣传手册少经费不足无专人管理4出现问题的根本原因分析-特性要因图评价法由全体组员对每一个小原因按照严重程度进行评价打分，按照80/20原则选定排名靠前的20%原因为要原因（20分以上）。编号末端原因XXXXXXXXXX合计1无距离标准物55555252无早活动标准35555233培训不到位53555234医生认识不足53533195无宣传手册13555196学习能力差15533177护士层级低33335178宣教速度过快35333179医生学历低315151510设计不合理333331511未及时补充宣教内容313531512学习不专心515311513工作量大135131314文字宣传材料133511315护士学历低531111116医生工作年限短333111117护士责任心不强13131918学习意识差13113919修订制度不完善33111920经费不足13111721口头宣教11113722医生学习经历11111523病区小11111524无专人管理1111154出现问题的根本原因分析-相同问题进行合并培训不到位护士对VTE预防措施相关知识和尽早下地活动的概念不清。无距离标志物没有距离标志物，护士和患者对行走距离没有具体概念。无尽早下地活动的标准没有制定尽早下地活动的具体标准要求。科室无相关规范工作流程未更新，没有入院后VTE评分结果交班和入院后按评分结果给予预防VTE的护理措施的规范要求，制度、流程、质控更新不及时。05THREEPART选择可改进的流程（方式）FOCUS-PDCA之“S”选择可改进的流程。5选择可改进的流程-头脑风暴通过头脑风暴探讨所有可能的改善对策，并进一步从中选取最合适的方案以及对合适方案进行排序，决定实施过程。5选择可改进的流程-对策评价预防措施落实率低的原因对策方案评价总分提案人选定负责人可行性经济性有效性培训不到位1、培训《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》和《妇科手术后快速康复专家共识》中尽早下地活动部分23232167XXXX2、培训气压治疗操作标准2115945XX3、培训踝泵训练操作标准17131141XX无距离标志物1、在病房粘贴刻度尺19162459XX2、测量地砖长度，测算所需距离25232169XXXX3、计步器1591135XX无尽早下地活动的标准1、根据《妇科手术后快速康复专家共识》规范尽早下地活动的标准23212165XXXX2、收集相关资料15171951XX3、学习其他医院的标准13191547XX无相关规范1、坚持将理论落实于实际1913941XX2、修订工作流程21171957XXXX06THREEPART对策的行动计划FOCUS-PDCA之“P”对策的行动计划。6对策的行动计划WHYWHATWHOWHENWHEREHOW培训VTE相关知识VTE预防措施给予时机和尽早下地活动的概念。XX8.15-8.21医生办公室培训《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》和《妇科手术后快速康复专家共识》中尽早下地活动部分规范相关制度流程入院后给予预防VTE的护理措施并进行交班。XX8.22-8.27妇科病区修订工作流程、制度、质控标准完善工作标准尽早下地活动的具体标准要求。XX8.29-9.4妇科病区根据《妇科手术后快速康复专家共识》规范尽早下地活动的标准明确距离概念每日下地活动距离形象化。XX9.5-9.11妇科病房测量地砖长度，测算每日行走距离07THREEPART对策实施FOCUS-PDCA之“D”对策实施。7对策实施-对策实施记录对策名称培训VTE相关知识主要因培训不到位问题点护士对VTE预防措施给予时机和尽早下地活动的概念不清对策内容：What改善对象：医生、护士How实施步骤：1、培训《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》2、培训《妇科手术后快速康复专家共识》中尽早下地活动部分对策实施：Who负责人：XXWhen实施期间：2024.08.15-2024.08.21Where实施地点：医生办公室对策处置：经效果确认，预防下肢静脉血栓护理措施落实率较前明显提高，所以对策实施有效。

对策效果：

预防下肢静脉血栓护理措施落实率有改善前的82.31%，提高到85.39%，进步率是3.74%

对问题点改善效果PDAC7对策实施-对策实施记录对策名称规范相关制度流程主要因工作流程、制度、质控标准不规范问题点入院后未给予预防VTE的护理措施，未进行交班。对策内容：What改善对象：工作流程、制度、质控标准How实施步骤1、入院就开始交接VTE评分2、根据VTE评分结果给予相应的预防护理措施（1）低危：下地行走，每日饮水2000ml以上，禁烟，进低脂多纤维素因素，保持大便通畅，禁止双下肢穿刺（2）中高危：踝泵训练3、修订交接班制度，包括VTE的交接4、修订质控标准，纳入VTE交接通过小组人员的讨论修订后实施对策实施：Who负责人:XXWhen实施期间：2024.08.22-2024.08.27Where实施地点：妇科病区对策处置：列入妇科手术患者护理流程

对策效果：

预防下肢静脉血栓护理措施落实率有改善前的82.31%，提高到87.67%，进步率是6.51%

对问题点改善效果PDAC7对策实施-对策实施记录对策名称完善工作标准主要因工作标准不规范问题点无尽早下地活动的具体标准。对策内容：What改善对象：工作标准How实施步骤1、术后第一天：床旁站立；术后第二天：150米；术后第三天：300米

术后第四天：500米；术后第五天：800-100米

术后第九天：2000米——妇科手术后快速康复专家共识（2021）2、患者下地活动时有责任护士在场3、修订健康教育内容3、通过小组人员的讨论修订后实施对策实施：Who负责人:XXWhen实施期间：2024.08.29-2024.09.04Where实施地点：妇科病区对策处置：纳入妇科术后健康教育的范围。

对策效果：

预防下肢静脉血栓护理措施落实率有改善前的82.31%，提高到39.64%，进步率是10.12%

对问题点改善效果PDAC7对策实施-对策实施记录对策名称明确距离概念主要因下地活动行走距离无具体标准问题点无距离标志物。对策内容：What改善对象：工作标准How实施步骤1、测量地砖长度2、由责任护士为患者进行宣教3、修订健康教育内容3、通过小组人员的讨论修订后实施对策实施：Who负责人:XXWhen实施期间：2024.09.05-2024.09.11Where实施地点：妇科病区对策处置：纳入妇科术后健康教育的范围。

对策效果：

预防下肢静脉血栓护理措施落实率有改善前的82.31%，提高到95.24%，进步率是15.71%

对问题点改善效果PDAC08THREEPART检查FOCUS-PDCA之“C”检查。8检查-实际成果项目改善前改善中改善后调查日期2024.07.18-2024.07.242024.08.15-2024.09.112024.09.11-2024.09.18资料来源科室查检差错件数（项目/天）7218检查-效果确认之有形成果改善前、中、后数据8检查-效果确认之成果比较8检查-目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）

×100%=（95.81%-82.31%）/（93.43%-82.31%）×100%=121.4%进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%%=（95.81%-82.31%）/82.31%×100%