FOCUS-PDCA医院品质管理案例-提高CVC和PICC导管日常规范化使用合格率

汇报人：XXX日期：20XX.X.X提高CVC/PICC导管日常规范化使用合格率

汇报提纲Thereportoutline一、“F”阶段

发现问题二、“O”阶段

成立CQI小组三、“C”阶段

明确现行流程和规范四、“U”阶段

问题的根本原因分析五、“S”阶段

选择流程改进的方案六、“P”阶段

对策的行动计划三、“D”阶段

实施阶段四、“C”阶段

检查阶段五、“A”阶段

处理阶段1“F”阶段

发现问题F阶段

主题评价

序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高CVC/PICC导管日常规范化使用的合格率25222225941√2提高静脉留置针固定合格低静脉留置针并发症发生率19202121812评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视2符合符合符合主管重视3非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1.本次活动主题以评价法进行选定，共5人参与选题过程；2.采用5，3，1打分标准，总分第一顺位为本次主题。提高CVC/PICC导管日常规范化使用的合格率25222225941√

主题定义CVC/PICC导管日常规范化使用合格——

指在使用CVC/PICC导管输液时严格按照《静脉治疗护理技术操作规范》及《INS指南》等标准执行。包括使用前评估，输液前接头消毒，输液前冲管，输液后冲封管。衡量指标：CVC/PICC导管日常规范化使用的合格率＝CVC/PICC导管日常规范化使用查检合格项目数÷CVC/PICC导管日常规范化使用查检总项目数×100%2“O”阶段

成立CQI小组

人员组成人员组成姓名科室职称小组职责组长XX肿瘤主管护师组织、策划、管理副组长XXX护理部副主任护师原因分析、实施秘书XXXICU副主任护师数据收集整理组员XXX消化内科副主任护师数据收集、原因分析、实施组员XXX神经外科护师数据收集、原因分析、实施小组成员合计：5人本次活动时间：2022.4.15-2022.10.20制表人：XX，制表时间：2022.4.253“C”阶段

明确现行流程和规范评估固定宣教CVC/PICC导管日常使用流程图消毒封管冲管冲管输液输液完毕制表人：XX，制表时间：2022.4.30

查检数据汇总项目结果用酒精棉片擦拭接头接头擦拭时间＞15s敷料松动/渗血渗液及时更换给药前回抽血液接头内有血液残留及时更换给药前脉冲式冲洗导管给药前评估敷料有无松动渗血/渗液合计缺陷项3234121481011121合格项目数8886108106112110109719查检总项目数120120120120120120120840合格率（%）73.371.79089.293.391.790.885.6制表人：XX，制表时间：2022.6.2现状把握制表人：XX，制表时间：2022.6.2小组能力序号姓名工作年资60%学历改善能力40%品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值组长XXX1887本科801094副组长XXX24100本科8010102秘书XX20100本科8010102组员XXX29100本科8010102组员XXX20100本科8010102平均22978010100XXX改善能力＝87x60%+80x40%+10＝94XXX改善能力＝100x60%+80x40%+10＝102X

X改善能力＝100x60%+80x40%+10＝102XXX改善能力＝100x60%+80x40%+10＝102XXX改善能力＝100x60%+80x40%+10＝102制表人：XX，制表时间：2022.6.2

目标设定现状值：85.6%依据现状调查结果及80/20法则，将本次活动的改善重点选定为75.8%。小组能力100%。

目标设定

目标值＝现况值+（1－现况值）×改善重点×圈能力

＝85.6%+（1-85.6%）×75.8%×100%

≈96.5%

4月至10月CVC/PICC导管日常规范化使用的合格率从85.6%增至96.5%。增幅11.3%制表人：XX，制表时间：2022.6.24“U”阶段

问题的根本原因分析接头擦拭时间＜15秒原因分析护士

方法

材料知识未按标准执行执行培训质控棉签落实不到位护士长不重视未引起重视意识差无管路使用培训工作忙物资准备无酒精棉片低年资护士知识缺乏无耐心质控组长不重视无CVC/PICC导管输液流程棉签不容易掌握消毒时间标准未掌握

解析编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因智倩雪丽梅1知识未引起重视21222992标准未掌握22333133★3低年资护士知识缺乏121116134执行意识差323121165未按标准执行211318106工作忙132131077无耐心112127128培训无CVC/PICC导管输液流程33333151★9无CVC/PICC导管输液培训2232312410质控落实不到位1131281111护士长不重视1233312512质控组长不重视1111151413棉签不容易掌握消毒时间32333142★14物资准备无酒精棉片22222108无CVC/PICC导管输液流程棉签不容易掌握消毒时间标准未掌握备注：采1-3分评分，原因与总分愈相关，分数愈大依二八原则选定要因项目制表人：XX，制表时间：2022.6.6

解析未使用酒精棉片消毒擦拭输液接头5WHY法找根因问：为什么没有使用酒精棉片消毒擦拭输

液接头？答：科室未领酒精棉片问：为什么不领用答：护理部未要求必须使用酒精棉片消毒输液接头护士

方法

材料知识未按标准执行执行培训质控CVC导管落实不到位不容易回血未引起重视意识差培训人员少工作忙低年资护士知识缺乏无耐心质控组长不重视无CVC/PICC导管输液流程给药前未抽回血原因分析易堵管怕堵管不易把握回抽力度标准未掌握质控落实不到位编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因智倩雪丽梅1护士知识标准未掌握23333142★2低年资护士知识缺乏121116143未引起重视12123974护士执行未按标准执行323311245无耐心121116156工作忙111227127意识差211228108不易把握回抽力度222118119怕堵管1323110610材料CVC导管不容易回血221229811CVC导管易堵管3133111512培训无CVC/PICC导管输液流程33333151★13培训人员少1111151614质控落实不到位32233133★15护士长不重视1121271316质控组长不重视2311299标准未掌握无CVC/PICC导管输液流程质控落实不到位备注：采1-3分评分，原因与总分愈相关，分数愈大依二八原则选定要因项目制表人：XX，制表时间：2022.6.6护士

方法患者及家属知识未按标准执行执行培训质控患者护士长不重视未引起重视意识差培训人员少无管路输液流程工作忙低年资护士知识缺乏懒惰质控组长不重视敷料松动渗血渗液未及时更换原因分析不舒适家属怕花钱认知不足病情重不配合未培训

质控落实不到位未按标准执行宣教宣教内容少宣教次数不足患者认知不足不配合未评估编号原因组员打分情况总分排名选定中原因小原因智倩雪丽梅1护士知识标准未掌握232321252低年资护士知识缺乏121217153未引起重视133131174护士执行未按标准执行33332142★5未评估穿刺部位情况33333151★6工作忙111227167意识差321321188懒惰112116209宣教宣教内容少1221391210宣教次数不足2122181411培训无CVC/PICC导管输液流程2331312612未培训1221171713培训人员少1211162114质控落实不到位33233143★15护士长不重视2232211916质控组长不重视1212171817患者怕花钱12233111018不舒适1111152219病情重2121391320认识不足不配合23323134★21家属认识不足1211271922不配合231131011质控落实不到位未按标准执行护士未评估穿刺部位情况患者认知不足不配合制表人：XX，制表时间：2022.6.64“S”阶段

选择流程改进的方案关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1

周2周3周4周未使用酒精棉片擦拭消毒输液接头护理部未明确要求护理部统一规定：输液接头一律使用酒精棉片消毒25202570√XXX评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共5人，总分25+25+25＝75分，以80/20原则定律60分以上为采行的对策制表人：XX，制表时间：2022.6.12关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1周2周3周4周接头擦拭时间＜15秒无CVC/PICC导管输液流程1.制定CVC/PICC输液流程25252575√XX2.对所有临床科室护士长进行CVC/PICC输液流程解读25252575√XX3.护士长培训科室所有护士25252171√XXX棉签不容易掌握消毒时间科室领用酒精棉片25192165√XXX制作酒精棉片消毒输液接头操作视频全院推广25192165√XX标准未掌握培训N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识25251969√XX科室全员培训25251969√XXX评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共5人，总分25+25+25＝75分，以80/20原则定律60分以上为采行的对策制表人：XX，制表时间：2022.6.12关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1周2周3周4周给药前未抽回血无CVC/PICC导管输液流程1.制定CVC/PICC输液流程25252575√XX2.对所有临床科室护士长进行CVC/PICC输液流程解读25252575√XX3.护士长培训科室所有护士25252171√XXX标准未掌握培训N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识25251969√XX科室全员培训25251969√XXX质控落实不到位各科静疗质控按CVC/PICC输液流程检查护士操作规范情况17211755×评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共5人，总分25+25+25＝75分，以80/20原则定律60分以上为采行的对策制表人：XX，制表时间：2022.6.12关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责者可行性经济性效益性1周2周3周4周敷料松动渗血渗液未及时更换护士未评估穿刺部位情况1.制定CVC/PICC输液流程25252575√XX2.对所有临床科室护士长进行CVC/PICC输液流程解读25252575√XX3.护士长培训科室所有护士25252171√XXX未按标准执行培训N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识25251969√XX科室全员培训25251969√XXX质控落实不到位各科静疗质控按CVC/PICC输液流程检查护士操作规范情况17211755×患者认知不足不配合制定CVC/PICC置管宣教单，带管患者发放并宣教25171153×护士长每日查房时查看CVC/PICC敷料情况并询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性25252171√XXX评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共5人，总分25+25+25＝75分，以80/20原则定律60分以上为采行的对策制表人：XX，制表时间：2022.6.126“P”阶段

对策的行动计划序号最适方案要因（What）人（Who）时机（When）地/场所（Where）如何/方法（How）实施计划1培训全院N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识标准未掌握未按标准执行XX7.20-7.26大会议室对N2层级护士培训中心静脉导管维护标准及专家共识7.26日下午完成全院N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识的培训2科室全员培训标准未掌握未按标准执行所有临床科室护士长7.27-7.31各临床科室护士长组织全科护士学习中心静脉导管维护标准及专家共识7.31前护士长负责组织科室已培训过中心静脉导管维护标准及专家共识的N2层级护士培训科室其他护士7.27-7.31做对策一数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：30次8.1-8.5做对策二数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：30次制表人：XX，制表时间：2022.6.20序号最适方案要因（What）人（Who）时机（When）地/场所（Where）如何/方法（How）实施计划1护理部统一规定：输液接头一律使用酒精棉片消毒科室领用酒精棉片护理部未明确要求，科室未备酒精棉片科室有使用CVC/PICC导管的科室护士长8.20-8.25有使用CVC/PICC导管的科室向耗材科申请领用酒精棉片8.25日前有使用CVC/PICC导管的科室均领用酒精棉片2制作酒精棉片消毒输液接头操作视频全院推广棉签不容易掌握消毒时间XX8.25-8.30肿瘤科制作酒精棉片消毒输液接头的操作视频并组织护士学习（1）8.28前制作酒精棉片消毒输液接头的操作视频（2）8.30前将视频发到护士长微信群及护士微信群供大家学习8.26-8.27做对策一数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：8次8.31-9.4做对策二数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：45次制表人：XX，制表时间：2022.6.20序号最适方案要因（What）人（Who）时机（When）地/场所（Where）如何/方法（How）实施计划1护士长每日查房时查看CVC/PICC敷料情况并询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性患者认知不足不配合各临床科室护士长9.1-9.10各临床科室有留置CVC/PICC患者的科室，护士长每日晨查房时检查9.1-10日每日晨查房时护士长查看留看CVC/PICC患者的敷料情况并询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性，并形成规范9.11-9.15做对策一数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：35次制表人：XX，制表时间：2022.6.20序号最适方案要因（What）人（Who）时机（When）地/场所（Where）如何/方法（How）实施计划1制定CVC/PICC输液流程无CVC/PICC导管输液流程护士未评估穿刺部位情况XX9.15-9.25肿瘤科参考2021INS指南及XX市护理质控中心《临床常见护理技术操作标准》制定此流程（1）9.20向护理部提交《CVC/PICC导管输液流程》初稿（2）9.25前完成修订2对所有临床科室护士长进行CVC/PICC输液流程解读无CVC/PICC导管输液流程护士未评估穿刺部位情况XX10.5-10.7中会议室解读《CVC/PICC导管输液流程》（1）利用开护士长例会的时机对所有护士长进行解读（2）解读前向各临床科室护士长下发文件3护士长培训科室所有护士无CVC/PICC导管输液流程护士未评估穿刺部位情况各临床科室护士长10.8-10.11各临床科室各临床科室护士长对科室所有护士解读培训《CVC/PICC导管输液流程》各临床科室护士长利用开科月会的时机培训科室所有护士《CVC/PICC导管输液流程》10.12-10.16做对策一-对策三数据调查；调查方式：抽查；查检人：XX，XXX，XXX，张X；预计样本量：45次制表人：XX，制表时间：2022.6.207“D”阶段

实施阶段改善前：护士没有掌握CVC/PICC使用及维护标准，不能规范使用对策内容：对N2层级护士培训中心静脉导管维护标准及专家共识对策实施：实施时间：2022.7.2615：00负责人：XX实施地点：大会议室实施内容：全院N2层级护士培训中心静脉导管维护标准及专家共识

对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为N2护士分层培训内容，每年培训一次。效果确认：收集数据时间：7.27-7.31查检地点：肿瘤、消化内科、神外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X1.接头擦拭时间＜15秒规范项21项，总项目数26项，规范率由原来的71.7%增高至80.8%2.给药前未抽回血规范项24项，总项目数26项，规范率由原来的89.2%增高至92.3%3.敷料松动渗血渗液未及时更换规范项24项，总项目数26项，规范率由原来的90%增高至92.3%PDCA

对策一对策名称培训全院N2层级护士中心静脉导管维护标准及专家共识主要因标准未掌握；未按标准执行问题点接头擦拭时间＜15秒；给药前未抽回血；敷料松动渗血渗液未及时更换

对策二对策名称科室护士全员培训中心静脉导管维护标准及专家共识主要因标准未掌握；未按标准执行问题点接头擦拭时间＜15秒；给药前未抽回血；敷料松动渗血渗液未及时更换改善前：护士没有掌握CVC/PICC使用及维护标准，不能规范使用对策内容：科室护士全员培训中心静脉导管维护标准及专家共识P对策实施：实施时间：7.27-7.31负责人：各临床科室护士长实施地点：各临床科室实施内容：护士长组织全科护士学习中心静脉导管维护标准及专家共识D对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为科室护士分层培训内容，每年培训一次。A对策效果确认：收集数据时间：8.1-8.5查检地点：肿瘤科、消化内科、神经外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X1.接头擦拭时间＜15秒规范项23项，总项目数26项，规范率由原来的71.7%增高至88.5%2.给药前未抽回血规范项24项，总项目数26项，规范率由原来的89.2%增高至92.3%3.敷料松动渗血渗液未及时更换规范项24项，总项目数26项，规范率由原来的90%增高至96.2%C改善前：没有规定用什么消毒输液接头，大部分科室使用酒精棉签对策内容：1.护理部统一规定：输液接头一律使用酒精棉片消毒2.各科室领用酒精棉片

P

对策三对策名称护理部统一规定：输液接头一律使用酒精棉片消毒；科室领用酒精棉片主要因护理部未明确要求，科室未备酒精棉片问题点未使用酒精棉片消毒擦拭输液接头对策实施：实施时间：8.20-25负责人：科室有使用CVC/PICC导管的科室护士长实施地点：科室有使用CVC/PICC导管的科室实施内容：1.护理部在护士长微信群发通知规定：输液接头一律使用酒精棉片消毒2.护士长向耗材科申请领用酒精棉片D对策效果确认：收集数据时间：8.26-8.27查检地点：肿瘤科、消化内科、神经外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X使用酒精棉片消毒擦拭输液接头规范项6项，总项目数6项，规范率由原来的73.3%提高到100%C对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为科室护士分层培训内容，每年培训一次。A改善前：科室没有酒精棉片，也没有培训怎样消毒，使用酒精棉签消毒输液接头，消毒时间短不彻底，达不到消毒效果对策内容：制作酒精棉片消毒输液接头操作视频全院推广

对策四对策名称制作酒精棉片消毒输液接头操作视频全院推广主要因棉签不容易掌握消毒时间问题点接头擦拭时间＜15秒对策实施：实施时间：8.25-8.30负责人：XX实施地点：肿瘤科实施内容：（1）8.28前制作酒精棉片消毒输液接头的操作视频（2）8.30前将视频发到护士长微信群及护士微信群供大家学习（3）8.30日到各科室指导护士酒精棉片使用方法DP对策效果确认：收集数据时间：8.31-9.4查检地点：肿瘤科、消化内科、神经外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X接头擦拭时间不小于15秒规范项35项，总项目数41项，规范率由原来的71.7%提高到95.1%C对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为科室护士分层培训内容，新入护士到科室后，护士长要培训此项操作。A改善前：患者不知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性，敷料松动或渗血渗液后拒绝护士为其更换对策内容：护士长每日查房时看CVC/PICC敷料情况并询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性

对策五对策名称护士长每日查房时查看CVC/PICC敷料情况并询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性主要因患者认知不足不配合问题点敷料松动渗血渗液未及时更换对策实施：实施时间：9.1-9.10负责人：各临床科室护士长实施地点：各临床科室实施内容：9.1-10日每日晨查房时护士长查看留有CVC/PICC患者的敷料情况，询问患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性，并形成规范DP对策效果确认：收集数据时间：9.11-9.15查检地点：肿瘤科、消化内科、神经外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X敷料松动渗血渗液及时更换规范项32项，总项目数33项，规范率由原来的90%提高到97%C对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.列为科室护士长晨查房内容，并不定期询问检查留有CVC/PICC导管患者是否知晓保持敷料清洁干燥及固定良好的重要性，检查护士宣教情况，与护士绩效挂钩。A改善前：医院没有制定CVC/PICC输液流程，护士不知道怎样规范操作对策内容：（1）参考2021INS指南及XX市护理质控中心《临床常见护理技术操作标准》制定CVC/PICC输液流程（2）所有临床科室护士长进行CVC/PICC输液流程解读（3）护士长培训科室所有护士

对策六对策名称制定CVC/PICC输液流程主要因无CVC/PICC导管输液流程；护士未评估穿刺部位情况问题点给前未药抽回血；接头擦拭时间＜15秒；敷料松动渗血渗液未及时更换对策实施：实施时间：

9.15-10.11负责人：XX实施地点：肿瘤科实施内容：（1）9.20向护理部提交《CVC/PICC导管输液流程》初稿，9.25前完成修订（2）10.7利用开护士长例会的时机对所有护士长进行解读并向护士长下发文件（3）10.8-10.10各临床科室护士长利用开科月会的时机培训科室所有护士DP对策处置：1.此对策有效，继续实施。2.此流程列入科室流程文件内容，全院推广。并列入科室每年分层培训及考核内容中。A对策效果确认：收集数据时间：10.11-10.13查检地点：肿瘤科、消化内科、神经外科、ICU查检人：XX、XXX、XXX、张X1.接头擦拭时间不＜15秒规范项32项，总项目数35项，规范率由原来的71.7%增高至91.4%2.给药前未抽回血规范项29项，总项目32项，规范率由原来的89.2%增高至90.6%3.敷料松动渗血渗液未及时更换规范项32项，总项目数32项，规范率由原来的90%增高至100%C8“C”阶段

检查阶段

改善后数据项目结果用酒精棉片擦拭接头接头擦拭时间＞15s敷料松动/渗血渗液及时更换给药前回抽血液接头内有血液残留及时更换给药前脉冲式冲洗导管给药前评估敷料有无松动渗血/渗液合计缺陷项023112110合格项目数48464547474647326查检总项目数48484848484848336合格率（%）10095.893.897.997.995.897.997制表人：XX，制表时间：2022.10.19

改善前后数据升幅13.3%制表人：XX，制表时间：2022.10.19改善后柏拉图制表人：XX，制表时间：2022.10.19改善前后柏拉图对比制表人：XX，制表时间：2022.10.19

目标达成率＝〔（改善后数据－改善前数据）/（目标设定值－改善前数据）〕×100%

＝〔（97－85.6）/（96.5－85.6）〕×100%

≈104.6%

进步率：进步率＝（改善后－改善前）/改善前×100%

＝（97－85.6）/85.6×100%

≈13.3%

有形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正负向合计平均合计平均1解决问题能力273.43240.6↑2责任心313.94051.1↑3沟通协调能力212.6354.41.8↑4自信心303.8374.60.8↑5团队凝聚力344.2394.90.7↑6积极性364.5384.80.3↑7品管手法172.1263.21.1↑8和谐度202.5354