医学教程 胆囊肿瘤性病变的超声诊断

胆囊肿瘤性病变的超声诊断解剖结构胆囊位于右上腹肝右叶脏面的胆囊窝内，呈囊泡状鸭梨形大小：长约7-9cm，直径约2.5-3.5cm，壁厚<0.3cm毗邻结构：前外—肝右叶内后—十二指肠、胰头下—横结肠、右肾

基本扫查方法

患者仰卧位或右前斜位置必要时膝胸卧位或站立位右手向上抬举，于右肋弓下、右肋间，多方向，多切面扫查防止将下腔静脉、门静脉误认为是胆囊正常切面声像胆囊纵切类似鸭梨或茄子形，颈部为膨大的哈氏囊胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。胆囊壁厚均匀，<0.3cm胆囊壁回声鲜明，内壁光滑定义与分类定义：胆囊内附壁性良性或恶性赘生性或肿瘤样病变大体病理分类：按胆囊隆起性病变的病理组织特点分五类:1.胆固醇息肉2.炎性息肉3.增生4.腺瘤5.腺癌Chistensen从病理组织学分类,除恶性的腺癌外,分为两类：

良性肿瘤

良性假瘤1.上皮性1.增生性(1)腺瘤(乳头状)(1)腺瘤样增生(2)腺瘤(非乳头状)(2)腺肌瘤样增生(腺肌瘤)2.支持组织2.息肉(1)胆固醇性(2)炎性(1)血管瘤3.异位组织(1)胃粘膜(2)肠粘膜(3)胰腺组织(4)肝组织(2)脂肪瘤4.其他(3)平滑肌瘤(1)纤维黄色肉芽肿样炎症(2)寄生虫感染(3)其它(4)颗粒细胞瘤

临床上较常见：胆固醇息肉（良性假瘤）腺瘤腺癌胆固醇息肉胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，沉积于胆囊黏膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成向黏膜表明突出的小结节弥漫型和限制型（后者多见，呈息肉样表现）最常见的胆囊瘤样病变临床表现与慢性胆囊炎、胆囊结石相似声像图特征弥漫型：胆囊壁弥漫性增厚，回声显著增强，不均匀，伴胆囊壁多发彗星尾征，此型少见。局限型：一般为多发，以胆囊体多见体积小，最大直径多小于10mm形态多呈颗粒状，有蒂或基底较窄内部呈强回声或中等回声，后方无声影胆固醇息肉

胆囊腺瘤病理：单纯性腺瘤和乳头状腺瘤体积较小，呈圆形或乳头状，偶有蒂，乳头状腺瘤有恶变倾向，为癌前病变临床表现：体积小的腺瘤一般无症状，但常伴有慢性胆囊炎、胆囊结石，可出现右上腹不适，厌油等症状声像图特征形态呈乳头状或分叶状，有蒂或基底较宽内部多为强回声，但无声影平均体积较胆固醇息肉大，直径最大可大于10mm，但多数不超过15mm单发或多发，常为单发性，好发于颈部或底部凡大于10mm的结节，需高度警惕恶性可能胆囊腺瘤图胆囊癌原发性胆囊癌是一种高恶性度的肿瘤，由于早期缺乏特异症状及体征，诊断往往被延误病理类型：大多数为腺癌，占约70-90%，偶见鳞癌腺癌可分为：浸润型（硬化型）、粘液型（胶质癌）、乳头状癌胆囊癌扩散较快且广泛乳头状癌少见，可能从乳头状腺瘤恶变而来约70%胆囊癌同时合并胆囊结石声像图特征胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。(2)腺瘤(非乳头状)伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔因肿块浸润肝脏，使肝脏和胆囊间的强回声光带被破坏、中断甚至消失胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。防止将下腔静脉、门静脉误认为是胆囊胆囊壁回声鲜明，内壁光滑一般为多发，以胆囊体多见临床表现多半有慢性胆囊炎和胆结石病史早期无特异性症状及体征晚期出现右上腹持续性隐痛、恶心、纳差、呕吐胆囊管梗阻合并化脓性感染时出现黄疸和发热，若浸润门静脉、肝脏时可出现腹水或消化道出血超声声像图分型小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型实块型合并结石I型小结节型胆囊癌早期表现病灶一般较小，约1-2.5cm左右典型的呈乳头状中等回声，团块自囊壁想囊腔内突起基底较宽，表明不平整好发于胆囊颈部合并多量结石时易漏诊II型蕈伞型基底宽而边缘不整齐的块状肿物突入胆囊腔呈弱回声或中等回声常见多发，可连成一片单发的病灶以乳头状为基本图像肿块周边可见胆泥形成的点状回声III型厚壁型胆囊壁呈不均匀增厚，可呈局限型或弥漫型弥漫型以颈部、体部增厚更显著内壁线多不规则，呈不规则锯齿状改变早期与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚不易鉴别IV型混合型此型多见，胆囊壁呈不规则增厚伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔即蕈伞型和厚壁型的混合表现V型实块型胆囊肿大，正常液性腔消失，呈现一个弱回声或回声粗糙而不均匀的实性肿块胆囊腔内可充满不均质斑点状回声，其内有结石时可见结石的强回声团伴声影因肿块浸润肝脏，使肝脏和胆囊间的强回声光带被破坏、中断甚至消失肿块侵犯周围组织及肠袢时，胆囊轮廓显示不清

声像图特征：

隆起型

1、胆囊腔内见息肉样隆起或乳头状结节样实性回声

2、从胆囊壁向胆囊腔内隆起，内部回声均匀或不均匀

3、基底宽，蒂短小

声像图特征：

肿块型

1、团块自囊壁突向胆囊腔，附着的胆囊壁显示模糊

2、团块内部回声均匀或不均匀，坏死钙化时有强回声

3、合并结石可见强回声伴声影

4、CDFI：团块内可见血流信号

声像图特征壁肥厚型

1、胆囊壁非均匀性肥厚，并且回声强度不均匀

2、胆囊腔变小，显示模糊

3、胆囊外形欠规则

声像图特征：

混合型

1、胆囊腔内见乳头状团块突入，胆囊壁不均匀肥厚

2、胆囊腔形态欠规则

3、胆囊腔变小或显示模糊转移征象胆囊癌易侵犯肝脏及早期转移超声诊断间接特征：肝门部胆管阻塞，肝内胆管扩张肝实质浸润及肝内有转移灶胆囊颈部和胰头淋巴结肿大胆囊癌CDFI表现胆囊壁和肿块内可探及丰富的高速低阻动脉血流信号，RI多<0.40炎症所致的胆囊壁增厚，较少探及动脉血流信号，且速度较低图I型小结节型胆囊肿瘤性病变的超声诊断肿块侵犯周围组织及肠袢时，胆囊轮廓显示不清即蕈伞型和厚壁型的混合表现胆囊壁和肿块内可探及丰富的高速低阻动脉血流信号，RI多<0.乳头状癌少见，可能从乳头状腺瘤恶变而来形态多呈颗粒状，有蒂或基底较窄声像图特征：肿块周边可见胆泥形成的点状回声胆囊肿大，正常液性腔消失，呈现一个弱回声或回声粗糙而不均匀的实性肿块胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变,如:慢性胆囊炎,腺肌增生症,良性腺瘤,息肉等.声像图特征：防止将下腔静脉、门静脉误认为是胆囊伴有乳头状或蕈伞状突起物，突入胆囊腔隆起型

1、胆囊腔内见息肉样隆起或乳头状结节样实性回声

2、从胆囊壁向胆囊腔内隆起，内部回声均匀或不均匀

3、基底宽，蒂短小乳头状癌少见，可能从乳头状腺瘤恶变而来超声声像图分型大体病理分类：按胆囊隆起性病变的病理组织特点分五类:1.一般为多发，以胆囊体多见临床上较常见：胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变,如:慢性胆囊炎,腺肌增生症,良性腺瘤,息肉等.临床上较常见：典型的呈乳头状中等回声，团块自囊壁想囊腔内突起III型厚壁型鉴别诊断1.胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变,如:慢性胆囊炎,腺肌增生症,良性腺瘤,息肉等.鉴别要点：(1)慢性胆囊炎多属均匀性增厚,内壁较规则,厚度不如癌显著,(2)腺肌增生症在壁内显示为小囊状结构为其特征.

鉴别诊断2.囊腔内回声性病变形成的肿块伪像:如:无回声或声影不明显的堆积状泥沙样结石,陈旧性的稠厚胆汁团或脓团,凝血块等.鉴别要点：这些异物与胆囊壁有明显分界线,且改变体位可移动,易于作出鉴别.

胆囊内隆起性病变的鉴别

胆固醇息肉腺肌瘤腺瘤腺癌形态颗粒状或乳头状壁局部增厚隆起乳头状或分叶状圆球形或不规则形大小<10mm不定>10mm>20mm回声强度中等或强回声强回声强回声不均呈混合性基底窄,有蒂宽有蜂窝状小暗区较宽或有蒂宽后方声影无无无无移动性无无无无好发部位体部底体部体颈部底颈部单发或多发多发单发单或多发单发性Thankyouforyourlistening!胆囊腺瘤图I型小结节型胆囊癌早期表现病灶一般较小，约1-2.5cm左右典型的呈乳头状中等回声，团块自囊壁想囊腔内突起基底较宽，表