骨科医院医疗质量管理制度

医疗核心制度

医疗质量管理制度

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把

医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入

医院的各项工作。

2.医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管

理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、

病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理

委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围

清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量

管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参与制

定、监控质量管理与改进过程。

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评

价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工

作。

2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相

应的质量管理与分析技能。

3.院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作

的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能

监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的

危机管理。

3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、

计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点

部门和重要岗位的管理。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和

医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理

制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论

制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、

交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和

常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，

定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医

疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评

价评估。

7.建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质

量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指

导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗

行为。

9.逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续

改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质

量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成

结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

急诊工作制度

1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者，原则上均应独立设置急

诊科（室），实行24小时开放随时应诊（二级以上医院必须实行坐诊

制，三级医院必须有内、外、儿科医生坐诊），节假日照常接诊。根

据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，能为急诊患者提供药房、

检验、医学影像等及时连贯的服务。

2.医院应当由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危

重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）

能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师

胜任急诊抢救工作。

3.急诊科（室）应当配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定

人员不少于60%,各临庆科室应当选派有3年以上临床工作经历的

医师参加急诊工作，轮换时间不少于6个月。实习期医师与护士不得

单独值急诊班。进修医师应当经急诊专业培训考核合格后，由科主任

评估同意，报医务处核准后方可参加值班。

4.医疗、护理管理部门应当加强急诊工作的监督管理，定期召开

联席会议，开展协调工作。

5.急诊科（室）实行预检分诊，确保急诊一入院一手术“绿色通

道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊患者应当以高度的责任心和同

情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记

录。疑难、危重患者应当立即请上级医师诊视或急会诊。

6.对危重不宜搬动的患者，应当在急诊室就地蛆织抢救，待病情

稳定后再由抢救医师护送至病房。对须立即进行手术的患者应当及时

送手术室施行手术。急诊医师应当向病房或手术医师直接交班。

7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专

人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修

理和消毒。

8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各

项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序

和突发公共卫生事件应急预案。

9.急诊室应当没立留院观察病床，患者由急诊医师和护士负责诊

治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地

采取诊治措施。留院观察时间一般不超过3天（72小时）。

10.对不能及时收住危重患者滞留较多的三级甲等医院，有条件

时可设置急诊科病房、急诊ICU,但须由专职医师与护士负责诊治护

理，规范管理。

11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报

告科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏

者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

12.急诊患者不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊患

者须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

处方制度

1.医院及医师、药师都应当严格执行《处方管理办法》，促进合

理用药，保障医疗安全。

2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理

部门审核，院长批准，登记备案，并将本人签字或印模在药剂科留样。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更

改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性

药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量,

对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期

限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。

6.处方内容

6.1前记：包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、门诊或

住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加

特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身

份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

6.2正文：以RP或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列

药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

6.3后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调

配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

6.4急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”

字。

7.处方字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说

明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注

意事项等开具处方。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单

位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位；容量以

升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克(g)

为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;

溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、

瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存兰

年到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝

调配，情节严重的应当报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药师对每一张处方均应当审核（包括对规定必须做皮试的药

物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定等），确认无误后方可

调剂。

13.药师应当对处方用药适宜陛进行审核，审核内容包括：

13.1规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果

的判定：

13.2处方用药与临床诊断的相符性；

13.3剂量、用法的正确性：

13.4选用剂型与给药途径的合理性：

13.5是否有重复给药现象；

13.6是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

13.7其他用药不适宜情况。

14.药师能够将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科

学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

15.本制度所谓的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所

开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

病历书写制度

1.医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应

当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不

得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例

外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求：

3.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作

单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，

各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见

等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与

初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间。

3.4请求他科会诊，应当将请求会诊H的及本科初步意见在病历

上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、

诊断和处理意见并签字。

3.6门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在

病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包

括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记

录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月

经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初

步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，

急诊应当即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住

院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次

病程记录。

4.5再次入院者应当写再次入院病历。

4.6患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施,

并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、

上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡实行特殊处

理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师

负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并

签字。

4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请

其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术

后总结，均应当详细地埴入病程记录内或另附手术记录单。

4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.n凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详

细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科

主任审查签字。

4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证

明书亦应附于病历上。

4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病

历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出

院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊

制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、

死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院

做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历

讨论也应当做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治

疗内容。

6.对医院自行编制的表格病历，需报经省级以上医政管理部门

批准方能使用。

医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册

护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

2.每日查房后医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明,

内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临

时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱

应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代

清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3.医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后

方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在

抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对

药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。

严禁不看患者就开医嘱的草率行为。

4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组

织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执

行。

5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转

抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录

上注明。

7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救

危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予

必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。.

8.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具

体执行时间记录。

三级医师查房制度

值班、交接班制度

1.医师值班与交接班：

1.1各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，可根据科室

的性质、大小和床位的多少，单独或二线值班。

1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工

作。交接班时，应当巡视病房，危重患者和当天新入院患者做到床前

交接，并且将交接内容记入交班本，交接医师执行双签字。

1.3各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病

情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重患者应

当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时隋况的处理；

对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急

情况时，应当及时请上级医师处理，并通知经治医师。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员

邀请时应当立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，

应当根据情况给予适当补休。

1.8每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医

师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患

者情况以及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班：

2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应当严格遵照医嘱和

护士长安排，对患者进行护理工作。

2.2交班前，护士长应当检查医嘱执行情况和危重患者记录，重

点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。

2.3病房应当建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人

必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新患者的

诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况：送留各种检验标本

数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗

失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者和新患者病情

诊断以及与护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应当详细阅读交班簿，了解患者动

态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者做床前交班。

交班者应当给下一班做好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，

保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

会诊制度

1.凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应

邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻

患者，可到专科检查。

3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现

场。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务

人员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，

通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经

医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科

主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时

携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进

行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做

好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，

明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

8.门诊间会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理

部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。

9.护理会诊：本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行

护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请，护理都负责会诊

的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊

及时执行，会诊地点设在申请科室。

医师外出会诊和邀请外院会诊制度

（一）本院医师外出会诊

1、医师未经医务科批准，不得擅自外出会诊。

2、医师在为其他医疗机构患者开展诊疗活动时、不得超出卫生部

门核准的执业范围。

3、邀请会诊的医疗机构应向我院医务科发出书面会诊邀请函。内

容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业

及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并

加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请

的，应当及时补办书面手续。

4、有下列情形之一的，医务科不得安排我院医师外出会诊：

（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的;

（2）邀请单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的

医疗安全保障的;

（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

5、医务科在接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医

疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正

常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经分管副院长批准。经

医务科协调，不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。

6、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患

者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

7、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、

规章和诊疗规范、常规。8、医师在会诊过程中发现难以胜任会

诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

9、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施

条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建

议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

10、外出会诊医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有

关情况报告所在科室负责人和医务科。

11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构

按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院应当协

助处理。

12、会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。

差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗

需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差

旅费由患者承担。

13、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得

收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

（二）邀请院外医师到我院会诊

1、临床、医技各科在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者

要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，当向患者说明

会诊、费用等情况，征得患者同意后，报医务科批准；当患者不具

备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

2、邀请会诊的科室应向医务科报告拟邀请的医疗机构和医师，由

医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊

患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资

格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构

公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补

办书面手续。

3、有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：

（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；

（2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗

安全保障的；

（3）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。

4、院外医师在我院会诊过程中发生的医疗事故争议，由我院按照

《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，可邀请会诊医疗

机构协助处理。

5、会诊中涉及的会诊费用按照《湖南省营利性医疗服务价格（试

行）》的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。

属我院根据诊疗需要邀请的，差旅费由我院承担；属患者主动要求

邀请的，差旅费由患者承担。

手术分级管理制度

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》

的要求，提高医院科学管理水平和服务质量，杜绝医疗事故，减少医

疗纠纷，保护医患双方的合法权益，在总结国内医院手术管理经验的

基础上，结合我院实际，现制定我院手术分级制度。

（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手

术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小

手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中

等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种

重大手术；

4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格,

且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,

规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：

(1)低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

(2)高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

4、主任医师

(三)各级医师手术范围

1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐

步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医

师参与指导下，逐步开展一类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医

师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、

开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引

进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

(四)手术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的

科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进

行术前讨论，经科主任签字后，报医政(务)科备案，必要时经院内会

诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，

主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和

总值班汇报，不得延误抢救时机。

(1)手术可能导致毁容或致残的；

(2)同一患者因并发症需再次手术的；

(3)高风险手术；

(4)本单位新开展的手术；

(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和

国执业医师法》有关规定办理相关手续

手术安全管理制度

为保障我院手术患者医疗安全，提高医疗质量，杜绝医疗纠纷的

发生，根据卫生部《医疗机构管理办法》、《三级综合医院评审标准实

施细则》(2011年版)的要求，经院办公决定，特制定本管理规定。

一、保障手术安全的具体管理措施

(一)严格执行术前评估制度

1、主管医师必须对所有手术的患者都进行手术风险的评估。在进

行手术风险评估时，要严格按照患者病史(包括病情轻重、急缓、营

养状况等)、临床表现、体格检查、影像与实验室资料、拟施手术风

险与利弊等，按照《手术风险评估表》内容逐项评估，做出正确评估,

并根据术前讨论制定出的经济、合理、有效的手术方案、手术可能面

临的风险，并嘱患者或委托人、监护人签字。

2、对病人术前评估级别超过NNIS2级，应及时向科主任请示，

请科主任再次评估，必要时可报告医务科申请全院会诊，再进行评估。

3、病人在入院评估后，本院不能治疗或对治疗效果不能肯定的，

应及时与家属沟通，协商在本院或转院治疗，并做好必要的知情告知,

并予以签字。

4、所有的评估结果应及时告知患者或委托人、监护人，并请患者

或委托人、监护人签字。涉及重大致残手术、新技术项目手术、纠纷

倾向手术等，必须在科主任组织下进行科内会诊，必要时可向医务科

申请全院会诊。

(二)严格执行麻醉术前、术后访视制度。

1、麻醉师对于择期手术应于前一日访视患者，告知患者或委托人

麻醉方法、麻醉中可能出现的意外、并发症、术后镇痛有关的风险及

其他问题征得患者本人或委托人、监护人同意后，在《麻醉知情同意

书》上行医患双方签字。

2、接到需麻醉科会诊的特殊患者时，应及时会诊，并书写会诊记

录。

3、术前访视内容包括：

(1)全面了解患者健康状况;

(2)心肺功能；

(3)X光检查(MRI,CT)和各种实验室检查结果；

(4)特殊患者术前准备是否充分；

(5)手术部位及麻醉方法；

(6)进行必要的体格检查。根据麻醉方法进行特殊检查。如椎管

内阻滞麻醉检查脊柱；(7)全身麻醉注意有无假牙，气管内插

管门齿是否完整，颈部长度和活动度。其他尚有动静脉穿刺的难易、

肿瘤对呼吸循环的影响等。

4、了解患者的精神状态和对麻醉的要求，对于实施局部麻醉(椎

管内麻醉及区域阻滞)必须做好耐心解释，消除患者恐惧。

5、根据患者病史和检查结果，决定麻醉方法。

6、术前准备麻醉所需用具，麻醉药品及麻醉机。

7、麻醉前准备不完善，应有的检查尚未进行或需要复查，以及

麻醉有困难或危险时，应于手术前访视时向病房主管医生提出，共

同协商解决，并向科主任汇报，必要时上报医务科，以便妥善处理。

8、手术完成后，需对术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或

病情不稳定或有特殊情况者进行随访。随访内容：术后1-3天，对

神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症,

应继续随防，并记录：

(1)神经系统：头痛，感觉异常，意识状态；

(2)呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染；

(3)循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等；

(4)消化系统：恶心，呕吐，腹胀等；

（5）泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与

低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗

效果。

（三）严格执行手术患者身份识别制度

1、手术患者入院后，由主班护师与责任护师双人共同核对后，

予以“腕带”标识。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年

龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士负责

填写，填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

2、佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦

伤、血运良好，佩戴松紧以垫二指为宜。腕带原则上佩戴于手上，

若有特殊情况可佩戴于脚上，便于核对。

3、术前由主管医生与病房责任护士根据手术通知单和患者病历

双人共同进行手术患者身份查对，其查对内容包括：患者姓名、性

别、年龄、住院号、床号、科别、过敏史、诊断、手术名称、手术

部位（左、右）等。择期手术于术前一天，急诊手术于术前进行。

4、接手术患者时，急诊手术由手术室护士凭急诊手术通知单接

手术患者；择期手术由手术室护士于术前一日填写术前访视记录

单，进行术前访视和确认手术患者，其内容包括：患者姓名、性别、

年龄、住院号、床号、科别、过敏史、诊断、手术名称、手术部位

（左、右）等。接患者前手术室护士将访视记录单与手术通知单进行

核对，无误后再到病房或重症医学科接手术患者。到病区后，由手

术室护士、病区护士、与患者三方共同核对如下内容：是否有腕带

及手术部位标识、是否签署《手术知情同意书》及《麻醉知情同意

书》，确认无误后病区护士或重症医学科护士在访视单上签字确认,

由手术室护士接走。

（四）严格执行手术部位标识制度。

1、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平

面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手

术过程管理规范》。

3、主管医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目

的。

4、手术患者在离开病区到手术室前，主管医生必须在即将手

术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“十”图

形体表标示、并与患者或家属共同确认及核对。

5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者

的身体切口位置是否有黑色油彩笔“+”图形体表标示，若无标示,

禁止将患者接到手术室。

6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制

度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有黑色油彩

笔“+”图形体表标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手

术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为

患者进行麻醉手术，直至主管医生标示清楚方可进行麻醉。

（五）严格执行手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和

手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术

开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进

行核查的工作。由麻醉医师主持，手术医师、手术室护士三方共同

执行并逐项填写《手术安全核查表》。

2、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核

对。

3、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者

身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、

手术部位与标识、麻醉安全、检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、

静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情

况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术

物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师

报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用

物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认

患者去向等内容。

（4）三方在共同核查完《手术安全核查表》第一列，即麻醉

前手术安全核查后，分别予以签名确认。

5、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无

误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况

需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核

查。

7、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。

（六）严格执行术中防遗漏制度。

1、凡随病人带入手术间的创口敷料。绷带等，以及麻醉、消毒所

用纱布、纱球等，巡回护士均应在手术开始前全部封存。

2、手术开始前，由器械护士会同巡回护士认真清点器械、纱布、

纱垫、缝针、残卷等数量，至少两遍，并由巡回护士准确登记备查。

手术中，所增减的器械及敷料，巡回护士应及时补充记录好。

3、台上手术人员应始终保持手术器械及敷料放置有序，有条不紊,

并及时回收术中使用过的器械、收回结扎、缝扎线的残端。手术医

师不得乱取器械。暂不用的器械物件应及时交还器械护士，不得乱

丢或堆积在手术区周围。

4、深部手术填入纱布、纱垫或留置血管钳时，术者应及时报告助

手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿切开引流及其

他特别需要时，创口内填入的纱布、引流物、应当将其种类、数量

记录于手术物品清单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录中，

取出时于记录单数目相符。

5、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔

内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止辅料遗留体

内。

6、凡手术台上掉落的敷料、器械、缝针、线卷等，均应及时捡起,

放到固定地方，不得带出手术间外。

7、开展大手术、危重手术和新手术时，器械护士应当坚持到底，

不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人

员应到现场当面交清器械、辅料等物品的数目，共同签名，否则不

得交接班。

8、当关闭体腔或深部创口前，由术者检查体腔和创口有无出血或

异物，巡回护士、器械护士开始共同清点登记本上各物品后向术者

报告，并与术前登记的数字核对无误后方可缝合。缝合完毕，再清

点1遍。（即手术开始时，关闭体腔前及关闭体腔后共清点3遍）。

（七）严格执行术后X光拍片检查。所有在大手术室进行手术治

疗的患者，在离开手术室前必须行X光拍片检查。由手术医生确认

无异常后，方可离开手术室。

（A）严格执行术后苏醒室留观制度。

1、进入苏醒室的标准：

（1）全麻术后患者；

（2）各种阻麻醉后尚不稳定的患者；

（3）术前有严重并发症的患者；

（4）其他可能会出现意外的患者。

2、离开苏醒室的标准：

(1)患者已完全苏醒(或意识达术前水平)，血流动力学稳定，能

正确回答问题；

(2)气道通畅，脱氧情况下能维持SP02在术前水平；

(3)疼痛或恶心减轻或得到控制，或因病情需要转送至重症医学

科。

3、苏醒室工作内容：

(1)由有资质的麻醉科医生全面检查患者并对麻醉后恢复情况作

出评价，主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。并将患者妥善固

定，以免摔伤或擅自拔除各种导管。

(2)具体管理内容：

①所有病人必须监测ECG、BP、RR、SP02,特殊病人监测体温；

②观察意识状态；

③观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅；

④保持留置各种管道妥善固定，引流通畅；

⑤保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征；

⑥烦躁病人用约束带约束；

⑦按照麻醉后恢复室记录单进行各项检测内容的记录，对于恢复缓

慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。病情发

生变化或不稳定时，须及时处理并记录，如遇病人病情发生重大变

化，在进行初步处理的同时应该立即通知实施麻醉医生或科主任共

同处理，必要时请相关科室会诊处理；

⑧当病人达到转出标准后或需要送往重症医学科继续治疗，应详细

记录各种检查结果，并将病人及所有病历记录送到普通病房或重症

医学科。

（九）严格执行患者离开手术室全程护送制度。

1、患者达到转出苏醒室要求，或仍需继续到重症医学科继续治疗,

由具有执业资质的麻醉科医生、护士共同护送至病房或重症医学

科。

2、麻醉科医生应详细记录各种检查结果，并将病人及所有病历记

录送到普通病房或重症医学科。

3、手术室护士应与病房或重症医学科护士进行血压、心率、呼吸、

血氧饱和度、药品、物品、血液制品的交接及核对，并实施交接签

字。

二、手术安全管理执行过程的责任分工及追究。

（一）医务科、护理部负责对手术安全管理的督导、检查、培训工

作，并不断做出持续改进措施。

（二）手术科室、麻醉科、手术室负责人是手术安全管理的第一负

责人。

（三）在检查工作中发现违反本管理规定的医生、麻醉师、护士予

以停止处方权、调离工作岗位。对于造成严重后果的，转交司法机

关追究刑事责任。

告知及签字制度

（一）医师告知义务是指医师在其执行医疗行为过程中，将其诊

疗的对象即病人的有关疾病诊断、治疗措施以及疾病发展和诊疗措施

所面临的风险向病人或其家属交代的义务，患者有知情同意权利。这

是一种法定义务和权利，也是医务人员必须履行的义务。

（二）一般知情同意：在一般性检查、治疗的诊疗工作施行中，

有关病人的病情诊断、转归、治疗用药等措施都应及时向病人及家属

作相关告知并征得同意，记入病程记录和医患沟通本。

（三）特殊知情同意：各级医师在施行外科手术（含门诊手术）

麻醉、输血、介入诊疗、实验性临床治疗、器官移植、人类辅助生殖

技术、整形（医学）美容、CT增强检查、各类穿刺术、化疗放疗、

内窥镜检查等各种特殊检查和特殊治疗前必须履行告知义务，并做好

相关记录和病人知情同意书的知情同意签名。

（四）各种知情同意的基本内容

1.检查和治疗可能给病人带来的负面影响和可能产生的难以避

免的并发症及不良后果等有一定的危险性。

2.由于病人体质特殊或病情危笃，可能对病人产生不良后果和

应当注意的问题。

3.临床试验性治疗和特殊检查的医学效果评价，必须详细告知

病人此类治疗和检查除存在危险性和不良后果外，还应将诊断率，疗

效不确定因素，可能存在漏诊、误诊及疗效不佳等情况详细告知。

4.因特殊检查、治疗可能对病人造成较大经济负担，如不属于

医保药品、医疗器械等，需告知病人并签字。

（五）按照有关规定需取得病人书面同意后方可进行的医疗活动,

如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、实验性临床医疗等应

当有病人签署病情知情同意书，或由病人委托的代理人签字，但病人

必须在病情知情委托书上签字。

（六）病人不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签

字，病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其

关系人签字。为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时

签名的情况下，可报医务处、院总值班签字备案。

（七）因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有

关情况通知病人近亲属并由病人签署病情知情委托书，再由病人委托

人签署知情同意书，并及时记录。病人无近亲属的或者病人近亲属无

法签署同意书，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。

（八）病情知情同意书包括手术知情同意书、特殊检查、特殊治

疗知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、自动出院知情申

请同意书等等。

医患沟通制度

一、医患沟通的内容

（一）医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患

沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情

况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某

些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发

症及防范措施，医药费用清单等内容。并听取病人及其家属的意见和

建议，回答其所要了解的问题。

（二）“医患沟通”的三个层面

1.是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预

后、治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

2.是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医师（包括

科主任）和责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

3.是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护

士一起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

二、医患沟通的主要形式和要求

1.床旁首次沟通：一般疾病，要求主管医师查房结束时，及

时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者

进行沟通交流；护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、

住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

2.住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管

护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的

及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、

手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内

容记载在病程记录、护理记录上。首次沟通记录应在首次病程后记录

（记录方式附后），以后每周不得少于一次沟通记录。

3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等,

由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集

中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的

情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在

工休座谈记录本上。

4.出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视

或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

三、医患沟通的技巧与方法

（一）基本要求尊重、诚信、同情、耐心

1.一个技巧倾听一一请多听病人或家属说几句，介绍（解释）

——请多向病人或家属说几句，

2.二个掌握掌握病情、治疗情况和检查结果；掌握医疗费用

的使用情况。

3.三个留意留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感

受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪

反应，学会自我控制。

4.四个避免避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对

方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免

刻意改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

（二）沟通方法

L预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出

现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在

晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作

为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。

并记录在晨会记录本中。

2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可

另换一位医生或主任与其沟通。

3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患

者可用书面沟通。

4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,

先请示上级医生，然后再沟通。

5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医

一医之间，医一护之间，护一护之间要相互讨论，统一认识后，由上

级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和

疑虑的心理。

四、医务科、护理部负责医患沟通的监督、检查医务科、护理

部定期或不定期对各科室医患沟通情况进行监督、检查，了解医患沟

通的实际情况，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报，并

纳入医院百分考评进行奖罚。

病例讨论制度

1.临床病例（临床病理）讨论：

1.1医院应当选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期

或不定期的临床病例（临床病理）讨论。

1.2临床病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合举行。有条

件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，

负责主治的科室应当将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事

先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

1.4讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持，

负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见

（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

1.5临床病例（临床病理）讨论会应当有记录，建立专门的讨论记

录本，可将讨论内容全部或摘要归入病历内。

2.出院病例讨论：

2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应当定期（每月1—2次）举

行出院病例讨沦会，作为出院病历归档的最后审查。

2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任/副主任医师主

持）或分病室（组）举行（由主任/副主任医师或主治医师主持），经管的

住院医师和实习医师参加。

2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

2.3.1记录内容有无错误或遗漏。

2.3.2是否按规律顺序排列。

2.3.3确定出院诊断和治疗结果。

2.3.4是否存在问题，取得哪些经验教训。

3.疑难病例讨论会：

3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人

员参加。

3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4.术前病例讨论会：

4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、

护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4.3订出手术方案、术后观察与护理事项等。如术前准备情况，

手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后处理，护

理具体要求等。

4.4讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5.死亡病例讨论会：

5.1凡死亡病例，一般应当在患者死后一周内召开，特殊病例应

当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。

5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部

门人员参加。

5.3讨论目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。

5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入

病历，建立专门的讨论记录本。

危重病人抢救制度

一、病区危重病人抢救制度

1、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可

以采取的措施，尽力挽救病人的生命。

2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家

属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人

或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到

者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患

者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备

案。

3、对重危病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随

时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主

任医师）临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师

要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病

情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛

盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资

医师主持抢救工作。

4、要按要求及时写好病程记录，重危病人（报病危病例）每天

要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救

的人员以及起止时间、方法效果等）。

5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的

要进行床边交接班。

6、当疾病涉及一个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科

时，可组织全院大会诊或进行远程会诊，必要时邀请院外专家会诊。

医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。

7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢

救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院

分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护

理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，

随时调整治疗措施。

8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床

抢救病人的需要。

9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。

二、门急诊重危病人抢救制度

（一）、急诊抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护

人员必须做到严肃认真，分秒必争。

（二）、抢救工作事先要有充分准备，做好各种抢救的预案，抢

救时应快速、准确，争取时机，千方百计，尽最大努力，进行抢救。

（三）、抢救危重病员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救

组织工作。

1.一般抢救由有关科室值班医师和当班护士负责。

2.危重病员抢救应由急诊科主任（下班期间由值班医师或科二

线班人员）和急诊科护士长组织抢救。

3.遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时由急救科具体组织

有关医师共同抢救，并上报医务处。启动医院应急预案。

4.对送到抢救室已经呼吸和心跳停止的病人，除了向家属或

陪送人员交待病情以外心肺复苏至少进行30分钟，如果无效须经家

属或委托代理人同意（须有书面签字），才能放弃抢救。

5.对送到抢救室是无名氏或经济困难者，先做必要的处辂，

然后联系家属或有关部门，必要时报请医务处、总值班。

（四）、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作。遇有危重

病员应立即通知护士长，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的

处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉博、呼吸等。

（五）、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥，

既有明确分工，又耍密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。应

做到一科抢救，多科支援，一科主持，多科参加。

（六）、抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,

及时请示上级医师，上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。

（七）、一切抢救工作和会诊均要做好记录，要求及时、准确、清

楚、扼要、完整，并必须注明执行时间。

（八）、按照要求可执行的口头医嘱要准确、清楚、尤其是药名、

剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录

于病历上，并补开处方。

（九）、各种急救药物的安甑、输液空甑、输血空袋等用完后暂行

保留，以便统计与查对，避免医疗差错。

（十）、一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点、定

人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物

品一律不外借，值班护士要班班交接，并作记录。用后归放原处，清

理补充。

（十一）、病员经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急

诊室应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对己

住院的急症病员定期追踪随访，以利提高救治水平。

（十二）、对经抢救病情稳定，费用不存在问题的病人，相关科室

有空床应优先收治抢救室的病人；如在抢救室滞留超过48小时以上

的上述病人，由医务处协调相关科室病人收治工作。

（十三）、检查总结，应由急诊科主任（或主管医师）或护士长于

抢救后组织总结。内容如下：

1.病员到院后处理是否及时?正确？

2.组织是否得力？医护配合如何？

3.抢救中有何经验教训？

（十四）、凡发生下列情况者，应严肃处理：

1.抢救中不积极主动，不负责任，强调客观而延误抢救时机者。

2.抢救中互相推诱，借故拒绝救治，造成不良政治影响者。

3.听到抢救召唤，而借故不到抢救现场，或召唤后久不到场，

因而延误抢救时机者。

4.在抢救现场指责或埋怨，导致病员家属告状或引发纠纷者

危重病人抢救报告制度

1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症

的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感

染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包

括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师

必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院

领导。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医

疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报

医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录

以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求

是，如实报告病例情况。

5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐

级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照

有关法律法规对当事人追究责任。

查对制度

1.临床科室

1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、

床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查八对”：摆药后查；服药、注射、

处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、

剂量、浓度、时间、用法、有效期、批号。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经

过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝：给予

多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意

观察，保证安全。

2.手术室：

2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手

术切口标志皆已完成后方可手术。

2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者

身份信息。

2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护

士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核

对无误后双方签字确认。

2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，

在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和

手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻

醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。

2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡

回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。

2.6实施手术安全核查内容及流程。

2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依

次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、

手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师

逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方

式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

2.6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按

上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检

查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当

由上级医师复核后签字确认。

2.7手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一

步操作。

2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师

下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对

实施。

2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查

制度与持续改进活动管理的第一责任人。

2.10