医学教程 甲亢

临床医学概要2河南医学高等专科学校董吉第十章内分泌与代谢性疾病第一节

甲状腺功能亢进症3学习目标熟悉甲状腺危象的表现和处理原则了解甲状腺功能亢进症的治疗要点掌握甲状腺功能亢进症的临床表现及实验室检查4目录概述病因和发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点病例分析小结

5概述甲状腺功能亢进症:简称甲亢，指由甲状腺腺体产生TH过多而引起的临床综合征。特征：包括甲状腺毒症、甲状腺肿大和眼征。6Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增多的自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。概述7甲状腺肿大8突眼9病因和发病机制以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱免疫耐受、识别和调节功能减退，T细胞功能缺陷，机体不能控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体10发病机制11发病机制12（一）甲状腺毒症1.高代谢综合征

疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重减轻。糖耐量减低，胆固醇代谢加速、血中水平下降，负氮平衡、尿肌酸排出增多。2.神经系统

患者易激动、精神过敏、舌和双手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多犹疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症

临床表现13双手震颤143.心血管系统

窦性心动过速、心尖部第一心音亢进、脉压增大等周围血管征。

4.消化系统排便次数增加、肝大、肝功异常、黄疸

155.肌肉骨骼系统

甲亢性肌病：周期性低钾麻痹——男性多见，有诱因（劳累、紧张、甜食等），突发四肢软瘫，血钾可低可不低，补钾有效。

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6.造血系统

血容量增大，血小板寿命缩短、紫癜或贫血，白细胞总数偏低、淋巴细胞增多。

7.生殖系统

女性有月经减少、闭经，男性泌乳素、雌激素增高、阳萎。17（二）甲状腺肿甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤——特殊体征，在诊断上有重要意义。18甲状腺肿大19（三）眼征

1.非浸润性突眼

又称良性突眼，占大多数。一般属对称性。①眼睑裂隙增宽。少瞬和凝视②眼球内侧聚合不能或欠佳③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落；④眼向上看时，前额皮不能皱起。

20Graefe征21突眼征222.浸润性突眼

又称恶性突眼，病情较严重。主要表现为眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降、全眼炎、甚至失明。23特殊临床表现

（一）甲状腺危象与大量T3T4释放入血有关。1.主要诱因：应激、严重躯体疾病、口服过量TH,感染、严重精神刺激、手术中过渡挤压甲状腺等。2.临床表现：高热（39度），心率增快（140～240次/分），焦虑、大汗、呕吐、腹泻、休克、昏迷等。

24（二）甲状腺毒症性心脏病

1.心动过速和心脏排血量增加导致的心力衰竭

2.随甲亢控制，心功能得到回复（三）胫前粘液性水肿多发生在胫骨前下1/3部位25胫前黏液水肿26（四）淡漠型甲亢1.多见于老年患者2.起病隐袭3.主要表现为神志淡漠,乏力,嗜睡,反应迟钝,明显消瘦,有时仅表现为腹泻,厌食,或房颤,心绞痛,心肌梗塞（五）妊娠期甲亢271.TSH的测定

反应甲状腺功能最敏感的指标2.血总甲状腺素测定

总T4总T3——甲亢筛查指标，它们都受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响增高应争取作进一步检查。3.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，更正确地反映甲状腺的功能状态。实验室及其他检查284.甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定本病患者阳性率约80%～100%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。5.甲状腺摄I131率如摄碘率增高，峰值前移符合本病。

29①甲状腺毒症；②甲状腺肿大；③血清甲状腺素水平增高与TSH减低；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前粘液性水肿；⑥TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。①②③为诊断必备条件，④⑤⑥为诊断辅助条件诊断要点30控制甲亢症群的基本方法为：

①抗甲状腺药物②放射性同位素碘③手术

治疗要点311.抗甲状腺药物治疗分硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主，最常用有丙基硫氧嘧啶(PTU)、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。321.抗甲状腺药物治疗适应证①轻症：甲状腺轻至中度肿大患者②20岁以下青少年及儿童，老年患者③妊娠妇女④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性131碘治疗者⑤手术治疗前准备⑥辅助放射性131碘治疗33不良反应：（1）白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症（2）药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。（3）中毒性肝病342.放射性131碘治疗

适应症：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后复发者；

治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物。352.放射性131碘治疗

适应症：④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内131I转换的有效半衰期不小于3天者。

治疗前后一个月内忌用含碘食物和药物。36禁忌症：

妊娠和哺乳期妇女。并发症：

甲状腺机能减退。

373.手术治疗适应证①甲状腺显著肿大，压迫邻近器官；②甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗无效或停药后复发者；③结节性甲状腺肿伴功能亢进者；④胸骨后甲状腺。383.手术治疗禁忌证①伴严重Graves病；②合并严重的心、肝、肾疾病，不能耐受手术；③妊娠初3个月和第6个月以后。394.甲亢危象治疗（1）针对诱因治疗；（2）抑制TH的合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）；（3）抑制TH的释放，复方碘溶液，首次剂量30～60滴，以后5～10滴；（4）普奈洛尔;（5）氢化可的松；（6）降温，其他支持疗法。40病例分析患者，男，53岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1周来门诊就医，诊断为甲亢，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪激动出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。体检：T：39.8℃P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿