医院培训课件：《深静脉血栓的预防与护理》

深静脉血栓

预防与护理

关键词定义形成深静脉血栓因素临床表现预防措施并发症护理定义深静脉血栓（DVT）是:血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。

深静脉血栓常导致肺动脉栓塞和血栓后综合征,严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。病因（1）血流滞缓（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态

血液淤滞–血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。血管壁损伤–术中操作导致患肢血管扭曲。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。凝结改变–术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。

形成深静脉血栓的重要因素1、长期卧床、肢体制动；2、大手术或创伤后；3、肥胖者；4、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。5、怀孕、分娩。（怀孕期妇女发生DVT的几率是非孕期的4倍；剖宫产是顺产的4倍；妇科良性肿瘤发生DVT的几率是2%）。临床易发生深静脉血栓的科室1、骨科；2、妇科、产科；3、ICU:各类患者都是发生DVT的极高风险人群。4、凡存在长期卧床患者的其他科室：临床表现

DVT只有25%左右的患者会发生临床表现和症状。只有当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现。

DVT常见临床表现为：患肢的突然疼痛、肿胀、代偿性浅静脉曲张及全身反应。下肢血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足背屈曲实验和腓肠肌挤压实验：

足背屈曲实验：

检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。

腓肠肌挤压实验：

病人仰卧，两下肢伸直。检查者用手挤压病人小腿后方的腓肠肌，若出现拇趾背屈，其他各趾呈扇形散开，并出现局部疼痛即为腓肠肌挤压试验阳性。常见临床表现

疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。

肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。常见临床表现代偿性浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。严重的下肢DVT临床表现：严重时可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT的常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌内静脉胫骨后静脉一、下肢血管彩超为无创检查，对DVT的灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。通过压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。辅助检查

二、血凝—D-=聚体测定：是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500ug/L有重要参考价值。（正常值0-1ug/L）四、MRI：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。五、静脉血管造影：最具诊断价值。不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。

辅助检查

血栓一旦形成往往造成严重后果预防措施1：物理干预：可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。2、药物预防：有凝血功能病人应慎用药物预防措施，以物理干预为主。

3、综合预防：对DVT高危病人应采用物理干预和药物预防相结合的预防措施。物理干预弹力袜优点：简单、方便、无创，患者及家属学习后能自行操作。缺点：价格相对较高。物理干预弹力绷带：优点：价格相对低廉。缺点：操作技术要求较高，松紧度患者不宜自行掌握。过松无治疗效果，过紧影响肢端血供。一般离院后无法使用。物理干预空气压力波、足踝泵：优点：无创、舒适、病人依从性较高。缺点：价格较高；使用地域较局限，只能医院内使用。功能锻炼·鼓励长期卧床患者做下肢主动或被动运动，膝踝关节屈伸活动，卧床患者至少每4小时进行一次被动锻炼，每2小时进行翻身一次，以促进下肢静脉血流。·鼓励患者在卧床期间饮水，以防止血液黏稠·术后病人抬高手术肢体高于心脏水平。·同时须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状，叮嘱患者不能剧烈活动，已发生血栓后严禁按摩患肢，保持排便通畅。药物预防

口服药：拜阿司匹林、华法林、利伐沙班口服拜瑞妥（利伐沙班）10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应于手术后6~10小时之间进行。利伐沙班不受年龄、性别、体重、种族，肝肾功的影响·对于接受髋关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药35天。·对于接受膝关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药15天。如果发生漏服一次用药，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每天服药一次。患者可以在进餐时服用利伐沙班，也可以单独服用。效果最好、价格昂贵，不易被基层医院患者接受。利伐沙班拜瑞妥®口服给药，使用更简便口服给药皮下注射无疼痛无注射部位皮肤反应无需监测凝血功能出院带药：利伐沙班口服，患者携带方便，安全。药物预防注射药:普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙、低分子右旋糖酐等。低分子肝素：术前12h或术后12～24h开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。使用低分子肝素的禁忌证是:血小板减少症和严重的凝血障碍、肾功能不全者慎用。大部分接受低分子肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予。建议根据药物的抗凝疗效与出血风险的平衡决定开始用药的时机。肝素类药物可导致血小板减少症，应观察注射部位有无皮下出血及凝血象监测。注射低分子肝素，应密切观察生命体征，患者神志的变化，避免诱发脑出血危险。

低分子肝素DVT的治疗溶栓治疗：

包括抗凝、溶栓、祛出血小板的凝聚三部分。常用药物尿激酶。介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗。手术取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。置入下腔静脉滤网

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。护理一、

卧床休息

早期卧床休息非常重要。并抬高患肢，肢体位置高于心脏水平20～30cm，同时膝关节微屈15°，腘窝处避免受压，活动踝关节。已发生血栓的患者严禁按摩，避免血栓脱落。对休克者应取休克体位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后鼓励患者逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。

护理二、并发症的护理

1、出血

是下肢深静脉血栓最常见并发症，在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血、渗血及全身出血倾向。严格执行医嘱，用药剂量准确。定时查出凝血时间、尿常规、大便潜血试验，准确记录凝血酶原时间。护士及时发现并报告医师,避免了大出血的发生，减轻了患者痛苦。采血或静脉注射后按压5min。

护理

2、肺栓塞

是下肢深静脉血栓最严重并发症。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生饮食及生活指导

给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。健康宣教和出院指导

注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑