结核性腹膜炎的诊疗与护理

结核性腹膜炎的诊疗与护理结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。以中青年多见，女性略多于男性，为1.2～2.0:1。女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致。一、病因及发病机制本病多继发于体内其他部位的结核病变。结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌，主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛为天然宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核分枝杆菌感染腹膜的途径大多以腹腔脏器的活动性结核病灶直接蔓延为主，少数由血行播散引起，常见原发病灶包括粟粒性肺结核及关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。二、病理病理特点可分为渗出、粘连、干酪三种类型，以前两型为多见，且可混合存在。1.渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，可伴黄（灰）白色细小及融合之结节。腹腔积液量中等以下，草黄色或淡血性，偶为乳糜性。2.粘连型大量纤组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜明显增厚。肠祥相互粘连可发生肠梗阻。3.干酪型多由渗出型或粘连型演变而来，可兼具上述两型病理特点，并发症常见。以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。三、临床表现本病多数患者起病缓慢，少数起病急骤者以急性腹痛、高热为主，极少数起病隐匿者无明显症状，仅腹部手术时偶然发现。1.症状（1）全身症状结核毒血症状常见，主要是发热和盗汗，以低热或中等热多见。约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。严重结核病如渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干酪型肺炎的患者，呈现高热并伴明显毒血症状。大部分患者伴有食欲不振、营养不良，表现为舌炎、口角炎等。（2）腹痛腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一，多位于脐周或右下腹，间歇性发作。腹痛发生系因进餐致胃肠反射或肠内容物通过炎症狭窄肠段致局部肠痉挛，故常为痉挛性阵痛，进餐后加重、排便或排气后缓解。腹痛呈阵发性加剧者则多数考虑不完全性肠梗阻所致。肠系膜淋巴结结核、腹腔其他结核干酪样坏死灶破溃或肠结核急性穿孔时则可表现为急腹症。（3）排便异常腹泻常见，一般每天排便2～4次，严重者每天达10余次，粪便呈糊状、不含脓血，不伴里急后重。腹泻主要由腹膜炎所致的胃肠功能紊乱引起，偶可由伴有溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起肠管内瘘时也可引起。有时腹泻与便秘交替出现。（4）腹胀多数患者出现腹胀，系因结核毒血症状或腹膜炎时肠功能紊乱所致，也可由腹水或肠梗阻引起。2.体征（1）一般状态患者呈慢性病容，后期消瘦、贫血、水肿等。（2）腹部体征1）视诊患者伴有腹水或肠梗阻时，腹部膨隆，可呈蛙形腹。2）触诊腹部柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征，系因腹膜炎症、增厚、粘连所致；多数患者有腹部轻微压痛，少数压痛明显，且有反跳痛，常见于干酪性腹膜炎；腹部包块常见于粘连型或干酪型结核性腹膜炎者，多位于脐周、大小不一、边缘不整，表面粗糙呈结节感、不易推动，系由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。3）叩诊结核性腹膜炎多为少量至中量腹水，若超过1000mL时则出现移动性浊音阳性。4）听诊腹泻时患者肠鸣音活跃；便秘时肠鸣音减弱。四、并发症肠梗阻常见，多发生于粘连型；肠瘘一般多见于干酪型。往往同时有腹腔脓肿形成。五、医学检查1.结核菌素试验结核菌素试验若呈强阳性有助于结核感染的诊断。2.血液检查半数以上患者有轻到中度贫血。白细胞计数正常，但在干酪型患者或有腹腔结核病灶扩散时，白细胞计数和中性粒细胞值可明显增高。多数患者红细胞沉降率增快，增快的程度通常与结核病变的活动相平行。3.腹水检查腹水外观多为草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜样。腹水性质常呈渗出液，即蛋白质含量超过30g/L以上、白细胞计数超过500×106/L、以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶增高，普通细菌培养结果阴性。有时患者合并低蛋白血症或肝硬化时腹水性质可接近漏出液。本病的结核分枝杆菌培养阳性率很低，腹水细胞学检查旨在排除癌性腹水。4.X线检查可见全腹密度增高、腹腔积液征、结核钙化灶、肠梗阻等征象。5.腹腔镜检查镜下可见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜浑浊粗糙。本检查对早期渗出型病例确诊安全有效，活组织检查更有确诊价值。它适用于游离腹水的患者，禁用于腹膜有广泛粘连者。六、诊断要点出现以下情况应考虑本疾病：①青壮年患者，有结核病史或伴有腹膜外结核。②原因不明发热达2周以上，伴乏力、消瘦、腹痛、腹胀、腹泻、腹壁柔韧感或腹部包块等。③渗出性腹水，普通细菌培养为阴性。④结核菌素试验为阳性。⑤X线钡餐检查发现肠粘连等征象。典型病例可做出临床诊断，予抗结核治疗2周以上，症状改善即可确诊。七、鉴别诊断1．以腹腔积液为主要表现者（1）腹腔恶性肿瘤：包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性．此时主要依靠腹部超声、CT等检查寻找原发灶。（2）肝硬化腹腔积液：多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹腔积液可为渗出液性质，但腹腔积液细胞以多形核为主，腹腔积液普通细菌培养阳性。如腹腔积液白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。（3）其他疾病引起的腹腔积液：如慢性胰源性腹腔积液、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。2．以腹块为主要表现者可由腹块的部位、性状与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌等）及克罗恩病等鉴别。必要时可开腹探查。3．以发热为主要表现者需与引起长期发热的其他疾病鉴别。4．以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，需与其他可引起急腹症的病因鉴别。八、治疗治疗目的是消除症状、改善全身情况，避免复发和防止并发症。1.抗结核化学药物的治疗及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗是治疗本病关键。注意事项包括：①对一般渗出型患者，强调全程规则治疗，由于该类患者常因用药后起效较快而自行停药而致复发。②对粘连型或干酪型患者，强调联合用药及延长用药疗程，系因该类患者病灶处大量纤维增生致药物不易到达。2.腹腔穿刺放液治疗大量腹水者通过腹腔穿刺适当放腹水以减轻症状。3.手术治疗对经内科治疗未见好转的肠梗阻、急性肠穿孔及腹腔脓肿、肠瘘患者均可行手术治疗。九、护理措施1.安全与舒适管理①活动性肠结核、全身毒血症状严重者需卧床休息。②患者盗汗严重时及时更换床单及衣服，做好皮肤清洁，保护局部皮肤。2.疾病监测监测生命体征，注意观察结核毒血症状高热者的热型，并为其做好高热护理。观察腹痛的部位、性质、伴随症状及诱因等。观察排便情况，如排泄物量、颜色、性状等。3.用药护理强调早期、联合、适量、规律、全程治疗的重要性（参照第十二章第七节）。①腹泻患者可选择中药汤剂或艾灸神阙穴、热敷、针灸等传统技术辅助治疗；②采用中药保留灌肠等中医方法治疗便秘具有一定疗效。4.饮食护理结核病是一种慢性消耗性疾病，必须向患者说明合理膳食的重要性。①给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。②腹泻患者应少食乳制品及富含脂肪和粗纤维的食物，以免加快肠蠕动加重病情。③注意饮食卫生，养成良好的生活习惯。④重症患者进食较少、严重营养不良时，可给予静脉补充营养，以满足机体代谢需要。⑤定期监测患者全身营养情况，如每周测体重、血常规等。5.消毒隔离患者用过的餐具与用品应进行消毒处理，对有开放性肺结核患者应采取隔离措施，做好排泄物的消毒处理。十、健康教育1.预防疾病①加强结核病卫生宣教，肺结核患者不可吞咽痰液，不能随地吐痰、打喷嚏要用手纸轻轻捂住口鼻，到公共场所尽量戴口罩。②餐具、被褥单独使用，并定期消毒，被褥常放在日光下暴晒。③注意个人卫生