医院跌倒不良事件根本原因分析与改善PDCA成果汇报

XX医院改善成果汇报不良事件20XX目录CONTENTS确定主题01现状调查02原因分析03制定对策04对策实施05检查效果06标准化0701确定主题JOBDESCRIPTION发生地点：普外科发生时间：晨6时值班人员：XXX

XXX事件背景：患者女性，72岁，身高160cm，体重82公斤，主因“胆石症”入院，既往有：高血压病史多年，肠梗阻病史4次，子宫切除术后病史10余年。2.1日23:01入院，入院血压190/80给予二级护理，禁食水，自主体位，收住于阴面无厕所病室，患者入院《跌倒坠床风险评估》分值为5分，高危分值为3分。2.3日8:33改低脂流食。住院期间院血压140-160/70-90间波动。不良事件背景不良事件经过0102030405患者家属出病室打开水，患者在无陪护情况下自行于病区公厕如厕，进入厕所迈上蹲便台阶时，感头晕跌倒

晨06:00护士进此患者病室测晨起体温，患者卧床，被服遮盖伤处，未告知护士跌倒情况及伤情

06:20护士进病房，收体温表、测量晨起血压，均正常，未发现患者伤情

07:20患者家属返回病室未发现患者，随即外出寻找，于女厕发现患者家属检查患者发现患者右足部外伤出血，搀扶患者回病室

06:10家属找值班医师查看伤情，评估发现右足拇趾外伤，其他部位无损伤，告知家属，推科室轮椅带患者去急诊科进行缝合后返回病房06:250607:40医生告知护士，患者跌倒并发生损伤，护士立即去病房查看伤情，了解跌倒经过，并上报不良事件主题选定—关于主题活动主题:住院患者跌倒管理合格率名词解释跌倒：指不能控制地或非故意地倒在地上或其他较低的平面上❲1❳。❲1❳：解红文，冷晓辉，甘荣燕，等.阶段性改变模式行为干预预防复发脑卒中患者跌倒的效果观察[J].护理学报，2014.21（17）：42-44.DOI:10.16460/j.issnn1008-9969.2014.17.013.计算公式×周期住院患者中跌倒管理不合格总项目统计周期内住院患者抽查总项目100%

住院患者跌倒管理合格率衡量指标住院患者跌倒管理合格率选题背景患者住院患者跌倒后，出现不同程度的2次躯体伤害，如皮损、血肿、骨折、甚至死亡，家中患者身心痛苦。医院据报道，65岁以上的老年人每年有1/3的跌倒史，“防范和减少患者跌倒/坠床事件”已列入医院安全管理十大目标之一。经济据统计我国因跌倒/坠床而增加的直接医疗费用超过50亿人民币。质量管理工具PDCA，包括计划、执行、检查、处理，即按照信息反馈提出的一套标准化、程序化、科学化的全方位质量管理方法。

月份

周期活动项目20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年9月

负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

组织团队

主题确定

活动计划拟定

现状把握

原因解析

制定对策

对策实施

效果确认

标准化

资料整理及发表

制表人；XXX绘制时间；20XX年3月16日活动计划拟定02现状调查JOBDESCRIPTIONWWhenWWhereWWhoWWhyWWhatHHowHHowmany20XX年3月21日～20XX年4月7日住院病区病房PDCA管理组组员查找住院患者跌倒管理不合格的原因统计住院期间患者跌倒管理合格率制作查检表，并详细记录住院期间患者跌倒管理合格率70%5W2H收集数据现状调查住院患者跌倒管理不合格原因查检表跌倒原因例次累计百分比防护措施不足1227.9%风险评估不到位948.8%培训不到位969.7%疾病原因581.3%药物原因592.9%高危患者标识不清3100%注：数据收集时间范围:20XX年3月21日至4月7日数据收集地点：住院病区查检人员：PDCA管理组组员标记符号：以“正”字标记在查检表上03原因分析JOBDESCRIPTION住院患者跌倒原因洗手间不安全患者操作错误医护沟通差药物不良反应依从性差病床密集培训方式单一人员设备环境管理患者不愿麻烦家属年龄大防护措施不足设备使用不当故意破坏护士监督不到位地面湿滑风险评估不到位量表敏感度低动态评估意识差质控不到位培训不到位原因分析-鱼骨图头晕、乏力步态不稳视物模糊陪护护士工作量大巡视不到位安全意识差文化水平低陪护时间长、疲劳防滑垫陈旧洗手盆溅水台阶高无呼叫器公厕无坐便设备维修不当无专人维护后勤维修不及时病房拥挤物品堆放过多光线不足患者夜间休息不愿开灯无地灯无评价标准高风险占比高不能量化分级跌倒坠床宣传资料不完善取阅不方便陈旧培训场地、设备不足04制定对策JOBDESCRIPTION制定对策真因措施负责人防护措施不足无呼叫器对策一：改善防护措施公厕无坐便防滑垫陈旧跌倒风险评不到位高风险占比高敏感度低对策二：完善跌倒风险评估培训不到位跌倒坠床宣传资料不完善对策三：规范培训，增加医护合作应急预案医护沟通差05对策实施及效果确认JOBDESCRIPTION对策实施

改善前:住院部公共卫生间共22间，病房卫生间共86间，坐便共8个均不能使用，蹲便台阶损坏34间，冲水设施损坏的18个，1厕所不能正常使用。公用厕所均无公用辅助便椅，无预防跌倒坠床标识及紧急呼叫装置。对策内容:1.更换防滑垫2.厕所安装扶手、紧急呼叫铃3.增加坐便椅作为补充对策实施:1.更换防滑垫2.厕所安装扶手、紧急呼叫铃3.增加坐便椅作为补充负责人:XXXX实施地点：住院部病区实施时间:20XX.05.08—05.28.对策处置:经效果确认该对策为有效对策，继续实施并列入标准化对策效果确认:1.住院患者跌倒管理合格率由70%上升至90%2.患者满意度由88%升至93%3.医护对后勤、总务等科室满意度由90%升至98%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES对策一:改善防护措施PDCA对策一—改善防护措施改善防护措施对策真因对策效果确认防滑垫陈旧更换防滑垫增加防滑效果洗手间无呼叫器厕所安装扶手、紧急呼叫铃方便患者如厕和寻求帮助公厕无坐便增加坐便椅作为补充方便患者如厕对策一—效果确认1.住院患者跌倒管理合格率由70%上升至90%2.患者满意度由88%升至93%3.医护对后勤、总务等科室满意度由90%升至98%该对策实施后：对策实施

改善前:原使用的《患者跌倒坠床危险因素评估表》存在评估不一致、高风险占比过高的因素。对策内容:1.小组根据《护理敏感质量指标使用手册2016版》由原来大于3分为高风险患者调整为8分。2.改善跌倒坠床评估表，从年龄、跌倒史、疾病、意识、活动能力、用药史等方面更细化。评价内容客观，较少护士主观判断对策实施:1.小组根据《护理敏感质量指标使用手册2016版》由原来大于3分为高风险患者调整为8分。2.改善跌倒坠床评估表，从年龄、跌倒史、疾病、意识、活动能力、用药史等方面更细化。评价内容客观，较少护士主观判断负责人:XX实施地点：住院部病区实施时间:20XX.05.29—06.18.对策处置:经效果确认该对策为有效对策，继续实施并列入标准化对策效果确认:1.住院患者跌倒管理合格率由90%上升至95%2.护士跌倒坠床危险因素评估准确率由89%升至93%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES对策二:完善跌倒风险评估PDCA对策二—完善跌倒风险评估改善前改善后改善后的跌倒坠床评估表，从年龄、跌倒史、疾病、意识、活动能力、用药史等方面更细化。评价内容客观，较少护士主观判断改善二针对原使用的《患者跌倒坠床危险因素评估表》存在评估不一致、高风险占比过高的因素。小组根据《护理敏感质量指标使用手册2016版》由原来大于3分为高风险患者调整为8分。改善一对策二—效果确认该量表使用便捷，在全院推广应用，提高护士对跌倒风险评估的重视，针对不同风险程度提供措施，有利于提高跌倒防范效果，也能减轻高风险占比高的病区的人力和时间消耗。各病区每月抽查30例病例，总分100分，100分为达标。改善前跌倒坠床危险因素评估准确率为89%，对策实施后，准确率为93%。对策二—效果确认1.住院患者跌倒管理合格率由90%上升至95%2.护士跌倒坠床危险因素评估准确率由89%上升至93%该对策实施后：对策实施

改善前:培训存在跌倒坠床资料不完善和培训方式单一、医护缺乏合作与沟通的问题对策内容:1.制作跌倒坠床十知道宣传单，张贴于、存放于病区明显位置2.医院每月利用ppt、视频进行跌倒理论知识培训3.应急演练中增加医护合作演练4.科室培训《健康宣教制度》、《护理人员岗位职责》，护士长定期抽查护士履职情况对策实施:1.制作跌倒坠床十知道宣传单，张贴于、存放于病区明显位置2.医院每月利用ppt、视频进行跌倒理论知识培训3.应急演练中增加医护合作演练4.科室培训《健康宣教制度》、《护理人员岗位职责》，护士长定期抽查护士履职情况负责人:XX实施地点：住院部病区实施时间:20XX.06.19—07.10.对策处置:经效果确认该对策为有效对策，继续实施并列入标准化对策效果确认:1.护士跌倒相关知识考核平均成绩由85分上升至95分2.患者及家属跌倒相关知识知晓率由70%上升至90%3.住院患者跌倒管理合格率由95%升至98.5%IMPIEMENTATIONCOUNTERMEASURES对策三:规范培训，增加医护合作应急预案PDCA对策三—规范培训，增加医护合作应急预案针对培训存在跌倒坠床资料不完善和培训方式单一、医护缺乏合作与沟通的问题，制定对策：（1）制作跌倒坠床十知道宣传单，张贴于、存放于病区明显位置，方便陪护和患者取阅与阅读（2）医院每月利用ppt、视频进行跌倒理论知识培训，内容包括：跌倒坠床十知道、起床三部曲，根据患者病情发展情况动态评价，每次课程结束后组织专题小测试，同时对患者及家属进行问卷调查，以了解患者及家属对跌倒知识的掌握情况。（3）应急演练中增加医护合作演练。（4）科室培训《健康宣教制度》、《护理人员岗位职责》，护士长定期抽查护士履职情况。责护把更换家属作为加班项目，并及时给予健康教育。对策三—效果确认（1）跌倒/坠床十知道宣传单随处可见，图文并茂，时陪护人员容易接受。（2）督查结果示：护士及家属跌倒相关知识增加，经检查以上对策实施有效，应继续实施，并加以督查。1.护士跌倒相关知识考核平均成绩由85分上升至95分2.患者及家属跌倒相关知识知晓率由70%上升至90%3.住院患者跌倒管理合格率由95%升至98.5%该对策实施后：06检查效果JOBDESCRIPTIONWho

PDCA管理组组员When

20XX年7月20日-8月30日Where

住院部病区What

统计住院患者跌倒管理Why

进行效果确认How

制作查检表，按查检表内容详细记录，对因素进行分析处理Howmany

统计住院患者跌倒管理合格率98.5%5W2H制表人：XX时间：20XX年9月1日审核人：XX效果确认改善后数据分析住院患者跌倒管理不合格原因查检表跌倒原因例次百分比累计百分比疾病原因430.8%30.8%药物原因430.8%61.6%