CVC非计划性拔管不良事件RCA分析与PDCA改善项目汇报

CVC非计划性拔管案例分析

呼吸内科

XXX中心静脉导管（centralvenous

catheter，CVC）是内科对急重症患者采取一种监测和治疗手段。它以给药迅速，对血管刺激小等优势，在抢救患者生命、供给营养等方面发挥着重要作用，在临床被普遍应用。20XX年1月至20XX年5月，我科CVC置管患者23例，同期置管率12.8%非计划性拔管（unplannedextubation，UEX）未经医护人员同意，患者将管道拔出医护操作不当所致拔管目录CONTENTS345672事件经过原因分析整改措施结

果81现状调查

现状调查发生率高非计划性拔管的平均发生率分别是肠内营养管22.1％、静脉插管20.5％、引流管13.6％、气管插管12.2％、尿管4.5％。再插管率高再插管率高达１４％～６５％陈煌,陈小叶,谢红珍.近10年我国非计划性拔管研究的文献计量学分析[J].护理研究,2017,31(25):3106-3110.

现状调查造成病人机体组织损伤、增加病人痛苦、延长住院天数，严重者可危及病人生命增加了病人的经济负担患

者医

护增加院内感染的机会容易造成医患纠纷等意外医疗事件增加医疗资源的浪费CVC非

计

划

性

拔

管

的

影

响蒋常英,黄新武,王凤娟.改进ICU患者中心静脉导管的固定方法及应用成效[J].中国当代医药,2018,25(14):145-147.

事件经过患者一般资料：科室：呼吸内科

患者姓名：

***性别：√□男

□女

年龄：

79

病历号：

XXXX

诊断：心梗、心衰、呼衰

文化程度：□文盲

□小学

√□初中

□高中

□大专

□本科及以上护理级别：□特级

√□Ⅰ级

□Ⅱ级

□Ⅲ级

入院日期：20XX.3.9

死亡日期：20XX.5.27

患者身体状况：意识状态：√□清醒

□嗜睡□朦胧

□谵妄

□昏迷

精神状态：□平静

√□烦躁

□焦虑

□恐惧

□其它

活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢√□无法行动□其它

自我照顾能力：□自理

□部分依赖√□完全依赖导管类型：□胃管

□尿管

□引流管□PICC□胸管

□透析管路

□气管插管□CVP√□其它

股静脉置管

固定方法：√□缝合

□胶布固定

□气囊

□水囊

□其它

事件经过

患者日常意识清，偶有烦躁，长期卧床，约束带约束双上肢，其陪护于14:30为其擦拭身体，掀开被子时发现患者约束带松懈，自行将股静脉置管拔除，局部出血明显，量约400ml,立即给予压迫止血，遵医嘱并给予止血药物止血，给予扩容补液，静脉输入血浆、红细胞治疗。请肾内科会诊协助处理重新置管。脱管发生时间：20XX.4.6

置管日期：

20XX.3.29

事件经过

原因分析根因分析法（rootcauseanalysis,RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，多角度、多层次地提出针对性预防措施，是护理不良事件分析的有效方法。陶巧莲,张建凤,王芹.PDCA结合RCA模式在降低ICU中心静脉置管堵管中的应用[J].中国医药指南,2016,14(12):135-137.01020304成立根因分析小组查找相关原因确定根本原因制定整改措施根

因

分

析

原因分析2名责任护士3名主管护师护士长头脑风暴法全面质量管理绘制鱼骨图成立根因分析小组

原因分析机人法环料约束方法欠妥人力资源不足观察流程不规范约束用具针对性差置管位置隐蔽导管固定松动患者及家属医生护士CVC脱出因病情未使用镇静剂患者烦躁不配合风险意识不足贴膜粘附性评估能力不足观察能力不足健康宣教不足护理知识不足无完善的管理制度

原因分析查找相关原因确定根本原因B护士管道护理知识及经验不足，约束方法不适宜C护士与患者及家属沟通能力不足，宣教不到位D管道风险评估能力不足，巡视不及时，观察不到位A科室未建立完善的深静脉置管管理体系。如未形成标准的健康宣教内容，未建立带管患者及家属知识及能力的评价制度和标准

原因分析

整改措施成立CVC静脉治疗小组专人负责，权责分明制定并细化工作流程：根据最新静脉治疗规范指南，细化CVC维护流程、冲管流程、封管流程、拔管流程、治疗期健康教育流程、治疗间歇期健康教育流程、带管患者及家属知识及能力评价流程健全CVC置管患者健康教育制度建立导管的评估监控机制规范CVC管理强化护士培训力度。依据《静脉治疗护理技术操作规范》，CVC静脉治疗小组成员每周对科室所有护士的CVC相关知识及CVC冲管、封管、维护进行培训，并进行考核。改进导管的固定方法，选择合适的固定方式及材料，维持良好的固定。我科采用透明敷贴加3M胶布对CVC管道进行固定，每周2次，如有卷边、潮湿、松动等随时更换。每次记录导管外露长度、导管尖端位置定位、置管和维护信息。

整改措施

整改措施

整改措施谢利.3M固定带在婴幼儿CVC导管固定中的使用[J].当代护士(下旬刊),2018,25(03):116.加强健康宣教。在置管初期，治疗期及治疗间歇期，根据患者的需要采取分段式健康教育，对患者及家属进行CVC管理知识指导。强调管道的重要性及保护方法。提高患者及家属主动观察并发症、处理突发状况的能力，增加照护者处理突发状况的渠道。鼓励患者及其家属积极参与CVC管理。

整改措施

整改措施评估意识、合作程度

整改措施评估约束工具充分评估患者CVC管道，积极