淋巴瘤的诊断与综合治疗课件

16淋巴瘤,MM淋巴瘤的诊断与综合治疗16淋巴瘤,MM淋巴瘤分为霍奇金病（Hodgkin’sdisease,HD）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）。临床特征为，无痛性进行性淋巴组织增生，以淋巴结肿大为特征，常伴肝脾肿大，贫血，发热及恶病质等表现。16淋巴瘤,MM一、流行病学发病年龄：见于任何年龄，发病高峰40岁左右。性别：男:女1.5:1。城乡差别：沿海高于内地，城市高于农村。我国HD少（10%~16.5%），在NHL中弥漫型，B细胞淋巴瘤占67%，T细胞淋巴瘤占34%（以淋巴母/白血病和鼻腔、咽淋巴环淋巴瘤多见）。16淋巴瘤,MM二、病因1、病毒：如Burkitt淋巴瘤与EB病毒有关，HP与胃粘膜相关淋巴瘤有关。2、免疫抑制：如器官移植后，获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）均易发生淋巴瘤。3、其它：染色体异常，电离辐射，药物，遗传，一些免疫缺陷病（如SLE，自免溶贫，类风关，干燥综合征等）。16淋巴瘤,MM三、病理学1、HD：在多形性、炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。（1）淋巴细胞为主型：占20%。（2）结节硬化型：占35%~40%。（3）混合细胞型：占25%~35%。（4）淋巴细胞消减型：占5%。16淋巴瘤,MM三、病理学2、NHL:（1）病理特点：淋巴结结构不同程度破坏，但有些类型的淋巴结结构可以完全保存，大多数NHL的瘤细胞形态基本上为不同分化阶段的淋巴细胞，往往以一种类型的细胞为主，同一病灶中可以出现不同分化程度的瘤细胞。免疫组化可确定细胞来源，T细胞：CD3、CD4、CD8；B细胞：CD19、CD20、CD22；CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。16淋巴瘤,MM三、病理学2、NHL:（2）病理分类：根据2008NCCNguideline（nationalcomprehensivecancernetworkguideline）目前仍然用WHO

2001年版分类标准。B细胞淋巴瘤：按照侵袭程度，分为惰性、侵袭性和高度侵袭性三大类。16淋巴瘤,MM三、病理学2、NHL:（2）病理分类：B细胞淋巴瘤：惰性淋巴瘤：包括慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL），滤泡淋巴瘤（FL），边缘区淋巴瘤（MZL，包括胃粘膜相关组织淋巴瘤，非胃粘膜相关组织淋巴瘤，结内边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤）。侵袭性淋巴瘤：包括弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,套细胞淋巴瘤（MCL）.高度侵袭性淋巴瘤：包括Burkitte淋巴瘤，淋巴母细胞瘤，艾滋病相关B细胞淋巴瘤。16淋巴瘤,MM三、病理学2、NHL:（2）病理分类：T细胞淋巴瘤：包括外周T细胞淋巴瘤（PTCL）和皮肤蕈样霉菌病/sezary综合征。16淋巴瘤,MM四、临床表现一、局部表现：（1）体表淋巴结肿大：HD90%，NHL50%~70%。（2）咽淋巴环：此处淋巴瘤可有胃肠道侵犯。（3）鼻腔：鼻出血、肿块、耳鸣、听力下降。（4）胸部：纵隔好发。（5）腹部：胃肠道，肝脾，腹膜后、肠系膜及盆腔淋巴结肿大（腹膜后淋巴结肿大的NHL易有发热）。（6）皮肤：单发或多发皮肤结节，界限不清，皮肤表面淡红色或暗红色，可伴疼痛，肿块可破溃或糜烂。也可表现为糙皮病样丘疹，结节性红斑。（7）骨髓：（8）其它器官：均以NHL多见。16淋巴瘤,MM四、临床表现二、全身表现：（1）发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒、乏力。（2）非特异性病变：如运动性周围神经病变，多发性肌炎病等。（3）免疫、血液系统：贫血、白细胞或血小板增多，血沉加快，类白血病反应，LDH增高与肿瘤负荷和预后不良有关；免疫功能异常可有“自免溶贫”。16淋巴瘤,MM五、诊断（1）X线。（2）B超。（3）CT、MRI、PET-CT。（4）LDH、ESR、β-2MG、（AKP、血钙）。（5）骨髓涂片与活检。（6）淋巴结造影。（7）剖腹探查。（8）内镜检查.16淋巴瘤,MM六、分期AnnArbor-Cotswolds分期（适于HD和NHL）：Ⅰ期：侵及单个淋巴结区或淋巴样组织（如脾、韦氏环、胸腺）或一个结外部位。Ⅱ期：侵及隔肌一侧2个或2个以上淋巴结区或局限性结外器官。Ⅲ期：侵及隔肌两侧的淋巴结区或结外淋巴组织。Ⅳ期：淋巴结以外的器官弥漫性侵犯。

A组：无全身症状。

B组：有全身症状（发热、盗汗、6个月内体重下降超过10%）16淋巴瘤,MM七、治疗HD治疗：一、局限者治疗原则：化放疗联合，一线方案为ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC），残留病灶加放疗（儿童放疗应十分慎重，以免影响生长发育）。二、Ⅲ/Ⅳ期以化疗为主。16淋巴瘤,MM七、治疗NHL治疗：一、治疗前检查和疗效评估：1、骨髓活检。2、肝炎病毒检测。3、PET/CT：疗效判断。16淋巴瘤,MM七、治疗NHL治疗：二、滤泡淋巴瘤治疗：滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）：年龄≥60岁；Ⅲ/Ⅳ期；Hb＜120g/L;LDH＞正常上限；淋巴结受侵部位≥5处。每项1分，0~1为低危；2为中危；≥3为高危。局限期推荐首选30~36Gy的受累野放疗，免疫治疗±化疗，或化疗±放疗。一线方案：R-CHOP，R-CVP，R-氟达拉滨，利妥昔单抗。16淋巴瘤,MM七、治疗NHL治疗：三、弥漫大B淋巴瘤治疗：除无明确不良预后因素的早期病例外，均应予至少6周期的R-CHOP方案化疗，并结合大肿块病灶区域放疗。如果初治4周期后仅为PR，则应继续治疗到6~8周期，仍为PR者，均应参加临床试验。初治耐药或治疗中进展的病例按复发病例处理。R-CHOP14较R-CHOP21疗效好。16淋巴瘤,MM复习题1、HD和NHL的病理分类？2、目前治疗HD和NHL的一线方案如何？3、淋巴瘤AnnArbor-Cotswolds分期？16淋巴瘤,MM多发性骨髓瘤的诊断与综合治疗康马飞16淋巴瘤,MM多发性骨髓瘤（MutipleMyeloma,MM）:是恶性浆细胞病最常见的一种类型，浆细胞大量增生，大量单克隆免疫球蛋白沉积，正常免疫球蛋白受抑制，从而出现广泛骨破坏，反复感染，贫血，高钙血症，肾功能不全等临床表现。16淋巴瘤,MM一、流行病学发病年龄：发病年龄在45~55岁之间。性别：男:女3:2。我国较少，欧美国家较多。16淋巴瘤,MM二、病因1、病毒，电离辐射，慢性抗原刺激，遗传因素等：2、IL-6等分泌调节异常：IL-6促使浆细胞和骨髓瘤细胞增生。16淋巴瘤,MM三、病理学1、大体病理：侵犯骨髓，骨小梁破坏，骨髓腔内由灰白色肿瘤组织所填充，骨质脆而软或腐蚀破坏。2、组织病理：镜下见瘤组织弥漫分布，间质少，由纤细的纤维组织及薄壁血管组成。16淋巴瘤,MM三、病理学3、瘤细胞形态：不同分化程度的浆细胞，胞体大，不规则，胞质蓝染，核大染色质细，含1~2个核仁。可见双核或多核瘤细胞。16淋巴瘤,MM三、病理学骨髓外浸润常见于肝、脾、淋巴结及其他网状内皮组织，也见于肾、肺、心、性腺、消化道及皮下组织受侵。16淋巴瘤,MM四、临床表现一、浸润表现：（1）骨痛：早期主要症状，腰骶部疼痛最常见。（2）贫血：（3）髓外浸润：。16淋巴瘤,MM四、临床表现二、大量M蛋白引起的表现：（1）感染：（2）高粘滞血症：（3）出血倾向：血小板减少或功能障碍引起。（4）肾功能损害：游离轻链大量沉积于肾小管上皮；高钙血症；高尿酸血症；高粘滞血症；淀粉样变性；肿瘤浸润。（5）淀粉样变性：16淋巴瘤,MM五、诊断一、诊断要点：（1）血清中出现大量单克隆免疫球蛋白或尿中出现大量单一轻链（本周蛋白）。（2）骨髓中浆细胞明显增多（大于15%）并有幼稚浆细胞，或组织活检病理证实为骨髓瘤。（3）广泛骨质疏松或/及溶骨性破坏。有任意2项即可诊断。16淋巴瘤,MM五、诊断二、鉴别诊断：三、实验室检查：四、X线检查：（1）弥漫性骨质疏松：以脊柱骨、肋骨、骨盆和颅骨明显。（2）溶骨性病变：（3）病理性骨折：（4）骨质硬化：16淋巴瘤,MM六、治疗一、支持治疗：输血、抗感染、降血钙。二、化疗：MP方案（美法仑+泼尼松）或VAD方案（VCR+ADM+Dex）.三、干扰素：IFN2×106U/m2，皮下注射，每周3次，至少连用3个月以上（但多项随机对照研究结果显示，化疗1年后应用干扰素维持治疗可显著延长缓解时间，但未明显改善生存期）。四、放疗：五、造血干细胞移植：16淋巴瘤,MM六、治疗七、沙利度胺（thalidomide,反应停）：该药有抑制血管生成，诱导肿瘤细胞凋亡的作用。200~800mg/d口服，约30%患者缓解，100%患者在用药3个月后出现不同程度的病情改善。副作用：便秘、嗜睡、皮疹、感觉障碍、抑郁、共济失调、恶心、头痛。静脉血栓形成16淋巴瘤,MM六、治疗八、硼替佐米（bortizomib,万珂）：该药是一种蛋白酶体抑制剂，它通过抑制26S蛋白酶体的糜蛋白酶样活性来阻止泛素的裂解，从而破坏机体的自稳状态，引起细胞凋亡。26S蛋白酶体是一种大的蛋白质复合体，可降解泛素。泛素－蛋白酶体通道在调节特异蛋白在细胞内浓度中起到重要作用，以维持细胞内环境的稳定。蛋白水解会影响细胞内多级信号串联，这种对正常的细胞内环境的破坏会导致细胞的死亡。而对26S蛋白酶体的抑制