医学教程 05应激性心肌病

任务七原发性肝癌患者的护理案例引导王某，男，52岁，工人。右上腹部持续性胀痛1月。近2个月消瘦明显并伴有乏力、食欲不振、低热。既往患“慢性乙型肝炎”20余年。身体评估：巩膜黄染，心肺未见异常，肝肋下4cm，有压痛。辅助检查：HbsAg、HbeAg、抗-HBc均为阳性，甲胎蛋白2100μg/L。1、该患者医疗诊断？进一步检查？2、主要护理期问题？护理措施？08:23概念原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为2-5：1。江苏启东、广西扶绥08:23肝细胞癌08:23一、病因和发病机制1、病毒性肝炎：原发性肝癌病人中约1／3有慢性病毒性肝炎史乙、丙型肝炎病毒为肝癌的促发因素2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化肝细胞损伤后发生再生和不典型增生引起恶变，由肝硬化发展成为肝癌。08:23肝癌与肝硬化的关系肝癌中50％-90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%肝硬化进展为肝癌的危险因素：年龄、感染、持续时间、男性、酗酒和HBV、HCV的重叠感染国际上公认的公式HBV/HCV→肝硬化→肝癌08:23一、病因和发病机制3、黄曲霉素：黄曲霉毒素B1具有强烈的致癌作用4、其他饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。遗传因素化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。08:23一、病因和发病机制2、转移①血行转移肝内血行转移最早、最常见，很容易侵犯门静脉分支形成肝内多发性转移，并在肝外转移到肺、肾上腺、骨。②淋巴转移肝门淋巴结转移多见③种植转移腹膜、隔、卵巢、胸腔08:2308:23肝脏转移瘤由肝细胞发展而来，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。3、病理大体形态分型：①块状型：>5cm,>10cm称巨块型74%②结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%③弥漫型：癌结节较小，弥漫分布1.2%④小癌型：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm08:2308:233、病理组织学类型：肝细胞癌（HCC）90%胆管细胞癌（CCC）10%混合型：罕见08:23二、护理评估（一）健康史慢性乙肝、丙肝史肝硬化黄曲霉毒素08:23（二）临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。AFP↑→亚临床→临床症状→晚期→死亡

08:23（二）临床表现1、症状(1)肝区疼痛为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如破裂可致剧痛、晕厥、休克08:23（二）临床表现(2)全身症状进行性消瘦、发热、乏力、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻伴癌综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。08:23恶病质08:23（二）临床表现（3）转移灶症状肿瘤转移之处有相应症状。转移到肺：胸痛和血性胸水。胸腔转移：右侧多见，可有胸水征。骨骼和脊柱转移：局部压痛或神经受压症状。颅内转移：有相应的神经系统定位体征。08:23（二）临床表现2、体征(1)肝肿大，最重要体征呈进行性肿大，质坚硬，表面凹凸不平，多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。08:23（二）临床表现（2）黄疸一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致（3）肝硬化征象肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。08:2308:23（二）临床表现3、并发症(1)肝性脑病(2)上消化道出血(3)肝癌结节破裂出血(4)继发感染08:23（三）辅助检查1、肿瘤标记物检测（1）甲胎蛋白（AFP）：广泛用于普查、诊断、疗效判断、预测复发放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法。正常值：<20ug/L诊断标准：08:23●AFP>500ug/L持续1月●AFP>200ug/L持续8周●AFP由低浓度逐渐升高不降●排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤（三）辅助检查（2）血清酶检测γ-GT（γ谷氨酰转肽酶）及γ-GTII：（+）率90%，特异性97.1%。ALP碱性磷酸酶显著升高（3）其他异常凝血酶原（AP）：≥250ug/L(+)α-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（-）及小肝癌（+）率70%以上。08:23（三）辅助检查B超：肝癌筛查首选▲CT平扫+增强血管造影、门静脉期CT小于1cm小肝癌检出率高MRI肝穿刺活检剖腹探查08:23（四）治疗要点早期肝癌、小肝癌应尽早切除手术治疗：根治最好的方法适应症：

①诊断明确，病变局限于一叶或半肝；②肝功能代偿良好，无明显黄疸腹水或远处转移；③心肺和肾功能良好。08:23（四）治疗要点2、肝动脉栓塞化疗（TAE）非手术疗法中首选经皮→股A.

→肝A.

→抗肿瘤药3、物理治疗：无水乙醇注射、冷冻、激光4、放射治疗5、全身化疗、生物治疗、基因治疗6、中草药7、并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。08:23三、主要护理问题1、疼痛:肝区痛2、营养失调3、预感性悲哀4、潜在并发症08:23四、护理措施1、一般护理：（1）休息与活动肝功能代偿期患者，可参加力所能及的工作；肝功能失代偿期患者应卧床休息。08:23四、护理措施（2）饮食护理饮食以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂肪和刺激性食物，使肝脏负担加重。恶心、呕吐→于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次，尽量增加摄人量。肝性脑病倾向→应减少蛋白质摄人，以免诱发肝昏迷。腹水者→限制钠盐摄入08:23四、护理措施3、疼痛的护理分散注意力：看书、音乐、活动护理操作动作轻柔指导并协助病人减轻疼痛止痛药：遵医嘱阿司匹林、吲哚美辛、可待因吗啡、哌替啶、地西泮08:23肝动脉栓塞化疗的护理①术前准备，备皮，密切观察生命体征②穿刺后止血15分钟后加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，观察有无局部出血③术后禁食2-3天，根据医嘱输入白蛋白和葡萄糖。④观察体温变化，多数病人于术后4-8h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。高热病人注意降温处理⑤多饮水，促进造影剂的排泄，以免肾损害。08