医学教程 4特发性肺纤维化

4-特发性肺纤维化

合理安排时间，就等于节约时间。——培根4-特发性肺纤维化肺间质的解剖概念间质性肺疾病概述是一组主要累及肺间质﹑肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。病程缓慢进展，具有共同的临床﹑呼吸病理生理学和胸部X线特征：渐进性劳力性气促﹑限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低﹑低氧血症﹑影象学表现为双肺弥漫性病变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。1.病因明确

⑴职业/环境无机粉尘(硅沉着病﹑煤工尘肺及慢性铍肺等)有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(霉草尘﹑蔗尘﹑蘑菇肺﹑饲鸽肺等)有害气体或烟雾(二氧化硫﹑氮氧化物﹑金属氧化物﹑二异氯甲苯和热源树脂等)⑵药物抗肿瘤药物（博来霉素﹑丝裂霉素﹑白消安﹑甲安蝶呤等）心血管药物（胺碘酮等）抗癫痫药(苯妥英钠﹑卡马西平等)其他药物(呋喃妥因﹑柳氮磺吡啶﹑口服避孕药物﹑海洛因﹑口服降血糖药物﹑三环类抗抑郁药等)⑶治疗诱发氧中毒放射线照射⑷感染血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎或肺部真菌感染⑸慢性心脏病(肺水肿等)⑹肿瘤(癌性淋巴管炎等)⑺其他(慢性肾功能不全移植排斥反应等)2.病因未明⑴特发性间质性肺炎特发性肺纤维化(IPF)非特异性间质性肺炎(NSIP)隐源性机化性肺炎(COP)急性间质性肺炎(AIP)脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸性细支气管炎性间质性肺炎(RB-ILD)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)⑵结节病特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF)

基本概念肺实质各级支气管和肺泡结构肺间质肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。肺间质的解剖概念

IPF一般特点病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功能损害。曾用名：Hamman-Rich综合症、隐源性致纤维性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、特发性间质性肺炎等。IPF临床演变规律、对治疗反应、预后与其他类型IIP不同。患病率？美国7～20.2/10万人口，欧洲、日本3～8/10万人口，男>女IPF发病机制不清楚，类似ILD发病过程：

致病因素

肺泡上皮损伤﹑基底膜破坏成纤维细胞募集分化和增生胶原和细胞外基质过度生成肺纤维化

炎症介质TNF-α

﹑TNF-β

﹑IL-8IPF病理病变缓慢进展病变分布不均多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压“轻重不一，新老并存”发病年龄多在中年以上,男>女,儿童罕见。劳力性气促，进行性加重干咳本病少有肺外器官受累,但可出现全身症状,如疲倦、关节痛及体重下降等,发热少见。晚期：肺心病,呼吸衰竭体征：呼吸浅快，杵状指(趾)，吸气末期可闻及Velcro啰音病程：平均2.8～3.6年IPF临床表现IPF辅助检查X线检查双肺弥漫的网格状或网格小结节影,以双下肺和胸膜下明显,伴肺容积缩小。可见胸膜下线。早期呈磨玻璃状改变,晚期见多发性囊性透光影(蜂窝肺)。少数患者出现症状时,Ｘ线胸片可无异常改变。

HRCT扫描对IPF的诊断有重要价值。肺功能进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。其他血沉增快，LDH增高，类风湿因子(+),抗核抗体(+)等。

IPF诊断标准确诊标准一1.外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。2.同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病②肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。③X线或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺。

确诊标准二

无外科肺活检需符合4条主要指标和3条以上次要指标

1.主要指标①除外已知原因的ILD②肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。③HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴磨玻璃影。④TBLB或BALF检查不支持其他疾病的诊断。

2.次要诊断条件①年龄﹥50岁②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难③病程≥3个月④双肺可闻及吸气性Velcro啰音

IPF治疗药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤

1.糖皮质激素：开始0.5mg/kg/d，口服4周，然后0.25mg/kg/d，口服8周，再减至0.125mg/kg/d或0.25mg/kg/d，qod口服。2.环磷酰胺：按照2mg/kg/d给药。起始剂量25～50mg/d，每7～14天增加25mg，直至最大量150mg/d。3.硫唑嘌呤：按照2～3mg/kg/d给药起始剂量25～50mg