病案首页编码规范制度

病案首页编码规范制度1.前言本规章制度旨在规范医院病案首页编码工作，确保病案首页编码的准确性和全都性，提高医院信息管理的效率和质量。2.适用范围本规章制度适用于医院全部相关部门，包含病案室、医务部、信息科等。3.定义病案首页编码：指依据医疗文档中记录的医学术语、疾病、手术等信息，对患者病案首页进行编码的工作。病案室：指医院负责病案管理和归档的部门。医务部：指医院负责规范、引导、管理医疗服务质量和医疗信息管理的部门。信息科：指医院负责信息系统建设和管理的部门。4.编码委员会的职责和构成4.1编码委员会是由医务部组织成立的特地负责病案首页编码工作的机构。4.2编码委员会的重要职责包含：—订立和修订编码标准、规范和流程；—审核医学术语、疾病、手术等编码的准确性和全都性；—帮助病案室和信息科解决编码中遇到的问题；—进行编码培训和知识更新。4.3编码委员会由医务部指定专职医务人员、信息科人员和病案室人员构成，其中医务部负责人为委员会主任。5.病案首页编码流程5.1病案首页编码流程包含以下环节：—医生书写病历；—护士整理病历并核对；—病案室编码员对病历进行编码；—病案室质控人员审核编码的准确性和全都性；—信息科对编码结果进行录入和存储。5.2在病案首页编码过程中，病案室编码员应参考以下文件：—国家卫生健康委员会发布的最新版本的《疾病分类与代码》；—医院订立的疾病诊断标准、手术操作编码标准等。6.病案首页编码规范6.1疾病编码规范—依据国家卫生健康委员会发布的最新版本的《疾病分类与代码》，对疾病进行编码；—必需使用正确的疾病分类和代码，不得随便添加、修改或删除编码；—如遇罕见病例或特殊情况，病案室编码员可参考国际疾病分类（ICD）相关标准进行编码。6.2手术编码规范—依据国家卫生健康委员会发布的最新版本的《手术操作分类与代码》，对手术进行编码；—必需使用正确的手术操作分类和代码，不得随便添加、修改或删除编码；—如遇特殊手术或新技术，病案室编码员应与医务部协商，确保编码的准确性。6.3医学术语编码规范—医学术语的编码应遵从国际标准，如国际医学术语分类（ICD）；—编码时应结合病历中的具体描述，确保编码的准确性和全都性。6.4编码错误处理—病案室质控人员应定期对病案首页编码进行质控；—发现编码错误时，病案室质控人员应立刻通知病案室编码员进行修改，并记录错误内容和修改结果；—对于重复显现的编码错误，编码委员会应组织培训和知识更新，提高编码员的专业水平。7.编码培训和知识更新7.1医院应定期组织病案室编码员进行编码培训，包含疾病、手术、医学术语等方面的知识。7.2医院应定期组织编码委员会成员进行知识更新，了解最新的编码标准、规范和流程。8.监督和检查8.1医务部负责对病案首页编码的质量进行监督和检查，确保编码工作的准确性和全都性。8.2监督和检查内容包含但不限于：—疾病、手术、医学术语等编码的准确性和全都性；—编码流程的规范性和操作性。9.惩罚措施9.1对于严重违反病案首页编码规范制度的人员，医务部可依照相关规定予以惩罚，包含但不限于警告、记过、降职、解聘等惩罚措施。9.2对于多次或恶意违反病案首页编码规范制度的人员，医务部可报请纪委或有关监管部门进行处理。10.其他10.1本规章制度由医务部负责解释和修订。10.2本规章制度自颁布之日起生效，废止之前订立的相关规定和文件。10.3如对本规章制度有任何疑问