严重精神障碍患者个人信息补充表_第1页
严重精神障碍患者个人信息补充表_第2页
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文档简介

严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：

编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户

别1城镇

2农村

就业情况1在岗工人

2在岗管理者

3农民

4下岗或无业

5在校学生6退休

7专业技术人员

8其他

9不详

□知情同意1同意参加社区服务管理0不同意参加社区服务管理

□签字人：签字时间:年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉

2交流困难

3猜疑

4喜怒无常

5行为怪异

6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世

9无故外走

10自语自笑

11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往关锁情况1无关锁

2关锁

3关锁已解除

□既往治疗情况门诊1未治

2间断门诊治疗

3连续门诊治疗

□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期年月日最近一次治疗效果1临床痊愈

2好转

3无变化4加重

□危险行为1轻度滋事次

2肇事次3肇祸次

4其他危害行为次5自伤次

6自杀未遂次

7无

□/□/□/□/□/□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下

2非贫困□是否为精准扶贫对象*0否

1是□是否为监护补助对象*0否

1是□领取残疾人证情况*0未领取

1精神残疾人证（请注明等级）

2其他残疾人证

□是否为关爱帮扶小组服务对象*0否

1是□是否为家庭医师签约服务对象*0否1是□是否参加

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