循证医学第三章课件

第三章

如何获得临床证据陕中附院脑内二科杨志宏4循证医学第三章临床经验外部证据病人权益24循证医学第三章

循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。这个过程包括下列五个步骤：

1.提出问题.

2.检索证据.3.评价证据.4.

结合临床经验与最好证据对患者作出处理。

5．效果评价。第一节收集证据的目的34循证医学第三章

基础研究临床知识大规模多中心临床试验一组病例个案报道动物实验实验观察正确结果错误结果

最佳证据证据的多样性与无穷性：44循证医学第三章

数据库

(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等一、原始研究证据

1．医学索引在线

(Medline—IndexMedicusOnline)Medline是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。第二节证据的来源54循证医学第三章可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为。2．Embase数据库(EmbaseDatabase)Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询，网址为

。64循证医学第三章3．中国生物医学文献数据库

(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。

4．中国循证医学/Cochrane中心数据库

(ChineseEvidenceBasedMedicine／CochraneCenterDatabase;CCEBM/CCD)74循证医学第三章CCEBM/CCD是由中国循证医学／Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息，网址为。5．国立研究注册(ThenationalResearchRegister;NRR)NRR是由英国国立卫生服务部(NHS—NationalhealthService)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。网址为

。84循证医学第三章

二、二次研究证据

1．数据库

(1)Cochrane图书馆(CochraneLibrary;CL)CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(SystematicReview;SR)的国际性、非盈利的民间学术团体.

制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅，网址为/。94循证医学第三章内容主要包括：①Cochrane系统评价数据库

(CochraneDatabaseofSystematicReviews;CDSR)②Cochrane临床对照试验注册数据库

(CochrmeConbonedTrialsRegister;CENTRAL/CCTR)③疗效评价文摘数据库

(DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness;DARE)④卫生技术评价数据库

(HealthTechnologyAsssessmentDatabase;HTAD)

⑤NHS卫生经济评价数据库

(NHSEconomicEvaluationDatabase;NEED)⑥其他：包括Cochrane协作网介绍(AbouttheCochraneCollaboration)、Cochrane系统评价方法学数据库(TheCochraneReviewMethodologyDatabase;CRMD)等。104循证医学第三章

(2)循证医学评价(EvidenceBaseMedicineReviews;EBMR)EBMR是一个由Ovid科技(OvidTechnologies)公司制作与更新的付费数据库，以Ovid在线和光盘形式发表。

(3)评价与传播中心数据库

(CentreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)由NHS和卫生技术评估国际网络机构(InternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment;INAHTA)制作与更新。网址为。114循证医学第三章(4)临床证据(ClinicalEvidence;CE)由英国医学杂志(BritishMedicalJounral;BMJ)出版，以在线和文字形式(付费)发行，每6个月更新一次。主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无证据。网址:。

(5)美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库

(NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements;NHECS＆TAS)NHECS＆TAS由美国NIM的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch;OMARR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库，可在互联网上在线查询，网址为。124循证医学第三章

2．期刊(Journals)

(1)循证医学杂志(EvidenceBasedMedcine；EBM)双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(AmericanCollegeofPhysicans;ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询，网址为。

(2)美国医师学会杂志俱乐部(ACPJournalClub)双月刊，由ACP和美国内科协会(AmericalSocietyofInternalMedicine;ACP—ASM)联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅，网址为。134循证医学第三章(3)Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询，

网址为。

(4)循证护理杂志(EvidenceBasedNursing)季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询，网址为

。

(5)循证卫生保健杂志(EvidenceBasedHealthCare)季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询，网址为

。144循证医学第三章3．指南(Guidelines)

(1)国立指南库

(NationalGuidelineClearinghouse；NOC)NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(AgencyforHealhcareResearchandQuality；AHRQ)、美国医学会(AmericanMedicalAssociation；AMA)和美国卫生健康计划协会AmencanAssociationofHealthPlans；AAHP)联合制作。可在互联网上在线查阅，网址为

(2)指南(Guidelines)Guidelines是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛律的医学科学研究院(InstituteofHealthSciences；HIS)制作。可在互联网上在线查询，网址为

。154循证医学第三章

第三节如何检索证据一、提出问题检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程非常重要且并不容易。一个好的问题可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列四个要素：

1.患者或人群

2.干预措施或暴露因素

3.结局

4.对比164循证医学第三章

二、检索证据

1．计算机检索

(1)确定检索策略①分解词汇确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。②词汇转化参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化。③词汇组合根据需要采用And，Or或Not对词汇进行最佳组合，进行检索。④检索的限定数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。174循证医学第三章(2)应用检索策略进行检索在所选最有可能得到该证据的数据库内进行检索。

(3)检索的敏感性与特异性得到初次检索结果后，即可明确得知本次检索的范围是否合适或过宽、过窄，并对检索策略的敏感性与特异性做出评价和调整，进行必要的再检索。特异性高的检索得到的参考文献较少，省时、省力、准确性高，但可能丢失部分有价值的信息。敏感性高的检索可在所检数据库内得到全部或近全部的相关参考文献，但对证据的使用者来说较费力，且要用大量的时间去剔除部分不适用的文章。因此应根据检索目的适当调整敏感性与特异性。提高特异性可通过减少自由词和增加主题词及检索限定来实现。提高敏感性则可通过增加自由词和同义词或“*”号截断来实现。184循证医学第三章2．人工检索

(1)概述

人工检索是国际Cochrane协作网为了最大限度地收集已发表的临床试验研究而组织的一项医学杂志、会议论文集等的检索工作。旨在通过对医学杂志或会议论文集等的人工逐期、逐篇查阅，检出全部的临床随机对照试验(RCT--RandomizedControlTrials)和半随机对照试验(CCT—Qusi-RandomizedControlTrials)。该工作由美国新英格兰Cochrane中心(NewEnglandCochraneCenter；NECC)具体协调执行。194循证医学第三章

目前在协作网内被检索或正在检索的医学杂志已达1000余种。为避免重复，限定每种杂志仅手检一次；检索结果提交国际Cochrane协作网NECC的中心(CENTRAL)数据库，通过CL发行。中国循证医学/Cochrane中心成立于1999年3月，自1998年3月中心成立筹备期间即根据国际Cochrane协作网和临床流行病学的标准制订了人工检索指南，着手在国内开展了临床RCT、CCT和诊断试验的人工检索和中国循证医学／Cochrane中心数据库的建库工作。204循证医学第三章

2)人工检索纳入与排除标准①纳入标准

RCT、CCT和诊断试验的标准以Cochrane协作网工作手册和临床流行病学的标准为准。

应重点注意下列标准：

a.

在一个或多个病人中进行的一种研究。

b.

同期比较的两种或多种干预措施(干预措施可以是一种药物、手术、物理疗法、预防措施、健康教育、诊断试验和对照措施如：安慰剂、另一种药物或不做任何处理。)c.

将受试者分入不同处理组采用了随机(随机数字表、计算机随机排序、抛硬币法等)或半随机(根据入院顺序、住院号、生日、星期几等交替分配到试验组或对照组)方法。214循证医学第三章②排除标准

a.一切无对照的试验(全部病人只接受一种处理)。

b.非随机临床对照试验(由医生或病人来决定进行何种处理)。

c.历史性对照(两个不同时期进行的研究结果相比较)。

d.病例对照(疾病组与非疾病组之间的比较)。

e.按病人特点进行分配的试验(性别、年龄、疾病严重程度、不同病因、地区分布情况等)。

f.病例复习和回顾性研究。

g.动物试验及细胞和组织研究。但注意有些人的RCT和CCT也加在其中进行报告，应避免遗漏。224循证医学第三章(3)人工检索工作程序①注册为避免重复，检索人员需将准备检索的杂志向NECC登记注册。国内检索人员需在中国循证医学/Cochrane中心登记注册，由中心统一向NECC登记注册。②检索

a.

最大限度地注册、检索有可能刊登随机对照试验的医学杂志、会议论文集、内部刊物等。

b.

逐期翻阅杂志，逐页检查，回顾性查阅到创刊号及前瞻性追踪。收集所有含随机、半随机、双盲、单盲、安慰剂等字样的RCT和CCT报告及合格的诊断试验(文章、摘要、专栏及信件等)。234循证医学第三章c.

无论与本人专业是否有关或是否感兴趣，检索人员均应检出所检杂志所有符合纳入标准的试验。

d.

复印检出文章的原文，并醒目标出归类的关键词或在首页加上必要的注释。标释时应注意如果作者清楚地说明试验中所比较的各组是随机分配，此试验肯定标注为RCT。如果作者未明确说明该试验是否随机，就应归类为CCT。还应注意归类只能根据作者所描述的情况来进行，而不是检索者自己的理解。

e.

非英文杂志需将引文译成英文。

f.

将引文录入Procite数据库向NECC提交。国内检索结果先向中国循证医学/Cochrane中心提交，由中心统一向NECC提交。

g.

时刻注意标准，重视质量控制。应至少有两人交叉检查核对，特别应意译的准确性。244循证医学第三章(4)人工检索工作技术难点①如何辨认RCT和CCTa.

熟悉纳入标准。

b.

注意文章中表示RCT和CCT的提示性术语: