中枢神经系统螺旋体感染性疾病

中枢神经系统

螺旋体感染性疾病汇报人：医学生文献学习目录02神经梅毒03其他螺旋体感染01概述螺旋体感染性疾病螺旋体在自然界和动物体内广泛存在，是介于细菌和原虫之间的单细胞微生物，其中对人类有致病性并可累及CNS的螺旋体主要有：①密螺旋体：主要代表性疾病为梅毒，导致真皮、皮下组织和血管内皮炎症和坏死；②疏螺旋体：代表性疾病为莱姆病，可引起发热和自身免疫反应性损伤；③钩端螺旋体：代表性疾病为钩端螺旋体病，导致炎症、发热和坏死。概述一、神经梅毒神经梅毒神经梅毒（neurosyphilis）是由梅毒螺旋体感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征。概述神经梅毒 神经梅毒的病因为感染了梅毒螺旋体，感染途径有两种，后天感染主要传播方式是不正当的性行为，男男同性恋者是神经梅毒的高发人群。先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲传染给胎儿。约10%未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒。病因与发病机制神经梅毒人类感染梅毒螺旋体后，其与血管内皮细胞膜上的透明质酸酶相黏附，分解内皮细胞膜上的黏多糖，从而引起血管支架的重要基质被破坏，造成小动脉管腔狭窄甚至闭塞，使远端出现供血不足，引起闭塞性动脉炎、动脉内膜炎、动脉周围炎、动脉瘤等。螺旋体感染还可引起脑膜、脊膜和小动脉的淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润，导致脑膜、脊膜变厚，引起脑软化、脊髓炎和神经炎等。实质损害表现为脑、脊髓神经细胞变性，数量减少，胶质细胞增生，表现为大脑皮质、脊髓后索及后根萎缩。病因与发病机制神经梅毒 神经梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变：间质型病理改变主要有急性脑膜炎、动脉及动脉周围的炎性浸润、梅毒性树胶样肿（肉芽肿）；主质型病理改变则以神经细胞的脱失、脱髓鞘等为主。病理神经梅毒神经梅毒依据病理变化和临床表现的不同可分为：1. 无症状型神经梅毒2. 间质型神经梅毒3. 主质型神经梅毒临床表现神经梅毒1. 无症状型神经梅毒临床表现缺如，个别病例瞳孔异常是唯一提示此病的体征脑脊液检查可有白细胞计数增高与蛋白含量增加，梅毒血清反应阳性。临床表现神经梅毒2. 间质型神经梅毒（1）梅毒性脑膜炎：多发病于梅毒感染后的1年内，以颅底脑膜炎多见，脑神经也可受累。可见发热、头痛、颈强直和脑神经麻痹等症状。（2）血管型梅毒：多发病于梅毒感染后2～10年，神经症状缓慢出现或突然发生，症状和体征取决于闭塞的血管。内囊和基底节区Heubner动脉、豆纹动脉等最常受累。（3）树胶样肿型神经梅毒：包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿，脑树胶样肿的表现类似于脑肿瘤、脑脓肿或脑结核；脊髓树胶样肿即为脊膜肉芽肿。临床表现神经梅毒3. 主质型神经梅毒（1）脊髓痨：也称进行性运动性共济失调，多发病于梅毒感染后的15～20年。是脊髓后索发生变性所致的一种神经性梅毒。临床特征主要有：①在受损脊髓节段支配的体表和 / 或体内出现闪电样疼痛或异常感觉，病灶水平以下的躯干和肢体出现感觉障碍、神经营养障碍和夏科（Charcot）关节病，深感觉障碍导致步态不稳；②自主神经障碍，低张力性膀胱排尿障碍、便秘及性欲减退等；③部分患者还可出现内脏危象（胃、肠及直肠痉挛）、膀胱危象（下腹疼痛及尿频）；④阿- 罗瞳孔（ArgyllRobertson

pupil）、深感觉减退或消失、腱反射和踝反射消失、感觉性共济失调等。临床表现神经梅毒3. 主质型神经梅毒（2）麻痹性痴呆：多见于初期感染后的10～30年，发病年龄通常在40～50岁，以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫，可出现癫痫发作。临床表现神经梅毒1. 脑脊液检查是梅毒感染活动和脑膜反应的敏感指标感染数周后，脑脊液白细胞常增多且以淋巴细胞增多为主（＞5×106/L），蛋白质升高（＞45mg/dl），糖和氯化物正常。2. 影像学检查颅脑CT和MRI可以有多种表现，包括脑萎缩、白质病变、肉芽肿、皮质或皮质下梗死及脑膜强化等，但均缺乏特异性。辅助检查神经梅毒3. 特殊病原检测非特异性螺旋体检测试验敏感性高，但特异性差，所以一般先根据非特异性的血清快速血浆反应素试验（RPRTest）和性病研究实验室试验（VDRLTest）的结果进行筛选，再依照特异性的梅毒螺旋体明胶颗粒凝 集试验（TPPA）、荧光密螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）等的结果作出确切诊断。胎传梅毒产前诊断可采用羊膜穿刺抽取羊水，用单克隆抗体检测梅毒螺旋体。辅助检查神经梅毒神经梅毒的诊断必须慎重，诊断依据要充分，须结合流行病学资料、临床表现和实验室检查才能确诊。主要依据为：①先天或后天梅毒感染史；②有神经梅毒的临床症状和体征；③血清和脑脊液梅毒螺旋体检测试验阳性。诊断神经梅毒本病须与其他各种原因的脑膜炎、脑炎、脑血管病、痴呆、脊髓病和周围神经病等鉴别血液梅毒螺旋体抗体效价增高及脑脊液梅毒螺旋体抗体阳性具有重要价值。鉴别诊断神经梅毒1. 病因治疗本病的治疗应早期开始。①青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的发生，剂量为（1800～2400）万U/d，1次 /4小时，静脉滴注，10～14天为一疗程，继而序贯苄星青霉素240万U肌内注射，1次 / 周，共4周；②头孢曲松钠2g/d静脉滴注，连用14天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉滴注大剂量青霉素重复治疗。治疗神经梅毒2. 注意事项梅毒患者首次注射青霉素后可出现赫氏反应（Herxheimerreaction），是大量螺旋体死亡导致的机体过敏反应，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、全身不适甚至休克。所以在抗生素治疗前三天须口服泼尼松20mg/d，连用3天，以减轻这种反应。治疗神经梅毒3. 对症治疗

闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。治疗神经梅毒大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。但神经梅毒的预后与梅毒的类型有关。35%～40%的麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于3～4年死亡脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。预后二、其他螺旋体感染其他螺旋体感染莱姆病是由伯氏疏螺旋体感染导致的多系统感染性疾病，经蜱传播，主要侵犯皮肤、神经系统、心脏和关节。神经系统莱姆病是伯氏疏螺旋体感染神经系统后引起的神经系统症状和体征。伯氏疏螺旋体以蜱为虫媒传递感染人和动物，人被感染的蜱叮咬后，伯氏疏螺旋体经唾液侵入皮肤，但被感染的蜱咬后不一定患病，其发病机制主要是伯氏疏螺旋体感染人体后诱发机体产生特异性的免疫反应。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染蜱叮咬人体后，伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育（Ⅰ期），多数在局部皮肤播散，形成慢性游走性红斑（erythemachronicummigrans，ECM），从受损皮肤可培养出螺旋体（Ⅰ期）；数日至数周内，螺旋体经淋巴管进入淋巴结或经血液播散到各个器官，形成循环免疫复合物导致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变，可查到螺旋体（Ⅱ期）；约10%的患者转变为严重慢性病变（Ⅲ期），且疗效不佳。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染本病多发生在夏季，病程分三期。①Ⅰ期：在蜱叮咬后3～32天，除ECM外，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在3～4周后消失，该期通常不视为神经系统莱姆病。②Ⅱ期：蜱叮咬后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现为脑膜刺激征阳性，常同时出现双侧面神经麻痹，以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不稳、记忆和睡眠障碍、关节肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周围神经、单个或多个神经根，出现剧烈根痛或肢体无力。故“脑膜（脑）炎”“脑神经炎”“疼痛性神经根炎”称为莱姆病神经系统的“三联征”。CSF淋巴细胞增多，此期可归入神经系统莱姆病。③Ⅲ期：可发生于原发感染1年后，表现为进展性脑脊髓炎、轴索神经病，以及脑病症状，如记忆缺失、嗜睡或行为异常、精神抑郁和人格改变等。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染辅助检查：脑脊液检查可见淋巴细胞数增多（100～200）×106/L，蛋白质轻度增高，糖含量正常。用ELISA法可迅速检出脑脊液和血清伯氏疏螺旋体特异性抗体。脑电图、颅脑CT和MRI检查多为正常，但慢性期可显示脑部多灶性及脑室周围病变。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染诊断：主要根据流行病学，脑膜（脑）炎、神经根炎和脑病等临床表现，以及特异性血清学或脑脊液抗体诊断试验。蜱咬伤史和ECM等可高度提示诊断。鉴别诊断：本病应与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化等鉴别，血清学试验对鉴别诊断有帮助。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染本病的治疗：主要为病因治疗、对症支持治疗。病因治疗主要为头孢曲松、多西环素、氨苄西林和头孢噻肟等。若患者治疗时出现赫氏反应，处理同神经梅毒。对有心脏神经系统损害的患者，可以短期内应用激素，对慢性关节炎功能显著受限者可做滑膜切除术。（一）神经系统莱姆病其他螺旋体感染钩端螺旋体病（leptospirosis）是由致病的钩端螺旋体引起的自然疫源性人畜共患急性传染病。神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的临床综合征。患者常在感染后1～2周突然发病。临床经过分为三个阶段：①早期（钩体血症期）：有发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛和浅表淋巴结肿大等感染中毒症状，一般持续2～4天。②中期（钩体血症极期及后期）：病后4～10天，表现为脑膜炎的症状和体征，个别病例可见大脑或脑干损害，脑脊液中可分离出钩端螺旋体。③后期（后发症期或恢复期）：大部分患者完全恢复，部分患者则出现以下类型神经系统损害的症状和体征，称为神经系统后发症，包括后发脑膜炎、钩体脑动脉炎、脊髓损害、周围神经病等，其中以钩体脑动脉炎最常见和最为严重。（二）神经系统钩端螺旋体病其他螺旋体感染诊断：主要依靠疫区患者出现