2.艾滋病教学课件

AIDS

广州医学院附属三院急诊科 柳建中

艾滋病12.艾滋病掌握1.艾滋病的传染源、主要传播途径及高危人群。2联系发病机理与病理掌握艾滋病的临床分期及各期主要临床表现。3.艾滋病的诊断（流行病学资料、临床表现及特异抗体，CD4/CD8比值检测的诊断意义）22.艾滋病熟悉1.艾滋病抗病毒治疗的主要药物种类2.切断传染途径为主的预防艾滋病措施及重要性32.艾滋病了解1.艾滋病的病原学特点2.艾滋病全球及我国流行状况42.艾滋病概述艾滋病：获得性免疫缺陷综合症（AIDS)病原体：人免疫缺陷病毒（HIV）传播途径：性接触、血液、母婴传播侵犯部位：CD4+T淋巴细胞表现：严重机会性感染及肿瘤特点：慢性传染病、传播迅速、发病缓

慢、病死率高。52.艾滋病病原学62.艾滋病病毒结构单链RNA病毒，球形病毒颗粒核心与包膜两部分组成72.艾滋病82.艾滋病HIV攻击的宿主细胞CD4+T淋巴细胞单核-吞噬细胞小神经胶质细胞骨髓干细胞92.艾滋病病毒分型根据基因差异分：HIV-1、HIV-2型HIV-1型：全球流行主要病毒株，分M、N、O三个亚型组13个亚型。HIV-2型：主要局限于西部非洲和西欧，我国少数病例102.艾滋病HIV型别及亚型M群O群N群ABCDEFGHIJK亚型HIV-1型HIV-2型ABCDEF亚型2.艾滋病

HIV基因组HIV-1全长9181bp，HIV-2长10359bp。两端为长末端重复序列（LTR）中间有9个开放性读框三个结构基因：群抗原基因（gag）多聚酶基因（pol）包膜蛋白基因（env)122.艾滋病HIV基因组六个调控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白调节因子（rev）病毒感染因子（vif）负调节子（nef）病毒蛋白R基因（vpr）U基因和X基因（vpu,vpx）132.艾滋病HIV病毒特点对热敏感能被75%乙醇、0.2%次氯酸钠及漂白粉灭活0.1%甲醛、紫外线和ϒ射线不能灭活HIV进入人体可产生抗体，但中和抗体少，作用极弱。医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的142.艾滋病流行病学152.艾滋病传染源HIV感染者：无症状感染者及窗口期感染者均有传染性。艾滋病病人病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒162.艾滋病传播途径1：性接触传播2：血液传播3：母婴传播172.艾滋病传播途径进食、昆虫叮咬或共用电话、握手等不会传播HIV病毒

182.艾滋病易感人群人群普遍易感。高危人群：男性同性恋、静脉药物依赖者、性乱者、血友病、多次接受输血或血制品者。192.艾滋病流行状况全球感染率呈上升趋势，撒哈拉以南非洲地区是艾滋病感染者最多的地区，拉美、东欧及中亚我国呈低流行状态，但感染率呈上升趋势，感染途径以注射吸毒（37%）和性接触传播（28%）为主，疫情从高危人群向普通人群扩散。202.艾滋病

我国流行情况截至2006年12月31日，全国累计报告HIV感染者191565例，其中艾滋病病人47713，累计死亡13632人

按联合国艾滋病规划署和WHO推荐的方法估算，中国现有HIV感染者和病人约84万2.艾滋病发病机制与病理解剖222.艾滋病发病机制232.艾滋病1：HIV感染与复制242.艾滋病HIV生活周期252.艾滋病HIV的吸附与脱衣壳过程HIV表面的gp120与CD4分子结合→病毒外膜和CD4受体构象改变→允许gp120和辅助受体即嗜淋巴细胞受体（CXCR4）及趋化因子受体（CCR5）结合→第二个连接使病毒和细胞膜紧密结合，允许gp41和和细胞膜融合区结合→HIV与细胞膜融合→HIV核心及RNA进入细胞浆2.艾滋病HIV动态感染过程吸附↓脱衣壳↓逆转录↓环化↓前病毒,整合↓转录,翻译↓核心颗粒装配↓出芽2.艾滋病HIV生活周期282.艾滋病HIV生活周期2.艾滋病趋化因子是一类具有趋化活性的小分子细胞因子，它的功能在于使细胞表面具有跨膜G蛋白偶联受体的细胞聚集在一起，参与体内的免疫平衡作用。迄今为止，已发现人类趋化因子家族有50多个成员[6]，根据其N?末端两个半胱氨酸残基的相对位置可分为4个不同结构的家族：CXC（或α）、CC（或β）、C（或γ）和CXC3C（或δ）302.艾滋病繁殖速度：每天109-1010直接破坏CD4T淋巴细胞病毒复制产生的中间产物及pg120、vpr等可诱导细胞凋亡312.艾滋病HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞CD4+T淋巴细胞

CD8+T淋巴细胞

B淋巴细胞郎罕细胞单核-吞噬细胞树突状细胞神经胶质神经元细胞322.艾滋病2：CD4+T淋巴细胞数量减少及功能障碍HIV病毒对受感染细胞溶解破坏和诱导细胞凋亡直接损伤；CD8+细胞毒性T细胞介导的细胞毒作用及抗体依赖性细胞毒作用致CD4+T淋巴细胞数量减少CD4+T淋巴细胞的极化群Th1/Th2失衡332.艾滋病CD4细胞的作用当病原体进入人体后，一种免疫反应的过程是这样的。首先，巨噬细胞会开始将病原体吞噬，同时随着吞噬作用的进行，巨噬细胞会释放出抗原信息(一个分子，常为病原体表面的蛋白质并被免疫系统作辨别之用)并传递给CD4细胞，进一步，抗原的传递会导致抗体的产生，这些抗体可以容易的依附到病原体上，使病原体更容易的被巨噬细胞所捕获并吞噬。从这个过程来看，不难体会到CD4细胞的重要之处，他就像免疫系统的帮手和眼睛，来传递病原信息。正因如此，CD4细胞也称之为辅助型T淋巴细胞342.艾滋病3：单核-吞噬细胞功能异常吞噬细胞表面也有CD4分子也可被HIV感染成为病毒储存场所352.艾滋病4：B细胞功能异常B淋巴细胞表面低水平CD4分子表达，可被HIV感染，导致功能异常，对新抗原刺激反应降低。362.艾滋病5：自然杀伤细胞异常HIV感染早期即有NK细胞数量减少，使HIV感染者易出现肿瘤细胞。372.艾滋病6：异常免疫激活HIV感染后，免疫系统可出现异常激活，免疫激活标志物水平异常升高。382.艾滋病病理解剖病理特点：组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变部位：淋巴结、胸腺、肿瘤性病变、中枢神经系统、392.艾滋病临床表现402.艾滋病临床分期急性期无症状期艾滋病期412.艾滋病急性期时间：初次感染2-4周症状：HIV病毒血症、免疫系统急性损伤，症状轻，1-3周后缓解。实验室检查：血清可检出HIVRNA及P24抗原，CD4+T淋巴细胞一过性减少，WBC及PLT减少、肝功能异常。422.艾滋病无症状期时间：6-8年症状：无明显症状实验室检查：CD4+T淋巴细胞逐渐下降432.艾滋病艾滋病期1.HIV相关症状：持续发热、盗汗腹泻;体重减轻10%以上;神经精神症状：头痛、癫痫、淡漠、记忆下降持续性全身淋巴结肿大442.艾滋病艾滋病期2.各种机会性感染及肿瘤：呼吸系统：肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、结核等。中枢神经系统：真菌性、病毒性脑膜炎消化系统：肠炎、溃疡、脓肿、胆囊炎、肝功能异常口腔：鹅口疮、复发溃疡等皮肤：带状疱疹、尖锐湿疣等眼部：病毒性及弓形虫视网膜炎、眼睑及结膜卡波氏肉瘤肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波氏肉瘤。452.艾滋病462.艾滋病艾滋病期472.艾滋病艾滋病期482.艾滋病艾滋病期492.艾滋病艾滋病期502.艾滋病艾滋病期512.艾滋病艾滋病期522.艾滋病艾滋病期532.艾滋病艾滋病期542.艾滋病艾滋病期552.艾滋病实验室检查562.艾滋病一般检查血常规：WBC、Hb、PLT减少尿常规：蛋白阳性大便常规：潜血阳性、WBC、RBC572.艾滋病免疫检查T细胞减少、CD4+T淋巴细胞减少；CD4/CD8≤1.0链激酶、植物血凝素等皮试阴性免疫球蛋白、β2蛋白可升高582.艾滋病免疫检查AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴细胞总数<12～3592.艾滋病血生化检查肝功能异常：AST、ALT升高肾功能异常：BUN、Cr升高602.艾滋病病毒及特异性抗原/抗体检查1.病毒分离：血浆、单核细胞、脑积液2.抗体检测：血清、尿液、唾液、脑脊液检出gp24及gp120抗体3.抗原检测：血液及体液检出HIVp24抗原4.核酸检测：Northern印迹发检测淋巴细胞HIVRNA；PCR/RTPCR检测血清HIVRNA与HIVDNA5.蛋白质芯片：HIV、HBV、HCV核酸及抗体612.艾滋病其他检查胸片：TB、卡波西肉瘤、真菌等痰及分泌物检查脑脊液检查血及分泌物培养活检622.艾滋病诊断632.艾滋病诊断原则依据：流行病学史、临床表现、实验室检查综合分析，慎重诊断确诊：HIV抗体阳性HIVRNA和P24抗原检测有助新生儿早期诊断642.艾滋病诊断标准急性期：1.流行病学史2.临床表现3.HIV抗体由阴转阳652.艾滋病诊断标准无症状期：1.流行病学史：可不明确2.HIV抗体阳性3.无症状662.艾滋病艾滋病期1.流行病学史2.HIV抗体阳性3.以下任一项672.艾滋病艾滋病期1.持续发热1月以上，体温高于38度2.慢性腹泻1月以上，每日超过3次3.半年内体重下降超过10%以上4.反复发作口腔白念珠菌感染5反复发作单纯疱疹或带状疱疹感染6.肺孢子虫肺炎7.反复发生细菌性肺炎8.活动性结核或非结核分枝杆菌病682.艾滋病艾滋病期9.深部真菌感染10.中枢神经系统占位性病变11.中青年人出现痴呆12.活动性巨细胞病毒感染13.弓形虫脑病14.马尔尼菲青霉菌感染15.反复发生的败血症16.皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤692.艾滋病鉴别诊断1.原发性CD4+淋巴细胞减少症2.继发性CD4+淋巴细胞减少702.艾滋病预后无症状期长发病后病死率高，平均存活一年到一年半规范治疗可显著延长生命，平均寿命减少4-5年。712.艾滋病治疗722.艾滋病（一）抗反转录病毒治疗（ART）核苷类反转录酶抑制剂（NRTI)：齐多夫定、去羟肌苷、拉米夫定、司他夫定、阿巴卡韦、双汰芝。非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI)：奈韦拉平、依非韦伦蛋白酶抑制剂（PI)：利托那韦、茚地那韦、奈非那韦、沙奎那韦等进入和融合抑制剂（EI/FI)：国内暂无732.艾滋病核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎2.艾滋病非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻2.艾滋病蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高2.艾滋病治疗方法高效抗反转录病毒治疗（HAART)：以两个NRTI为骨架，联合NNRTI或PI，可减少耐药性772.艾滋病联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）

1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP2.艾滋病治疗时机1.成年及青少年2.婴幼儿及儿童792.艾滋病成年及青少年临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ml）抗病毒建议急性感染期任何值任何值进行（应在血清阳转6个月内开始）无症状感染期>500<3万不宜进行350～500<3万延迟进行200～350>3万考虑进行<200任何值进行症状期（非终末期）任何值任何值进行（特别是机会感染控制后）症状期（终末期）任何值任何值不宜进行注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南2.艾滋病婴幼儿及儿童1岁以下：建议治疗1岁以上：艾滋病期或CD4+T淋巴细胞比例<15%，建议治疗；CD4+T淋巴细胞比例介于15%-20%，推荐治疗；CD4+T淋巴细胞比例>20%建议延迟治疗812.艾滋病疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升2.艾滋病何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床