DB32T 3545.4-2021 血液净化治疗技术管理 第4部分：血液净化医疗机构医疗质量管理规范　　

DB32Standardsforbloodpurificationtherapy—PartIV:Medicalqualitymanagsepcificationforbloodpurificationcenter江苏省市场监督管理局发布 ——第2部分：血液透析水处理系统治疗控制规范；大学附属医院、江苏省省级机关医院、苏州市市本部分主要起草人：杨俊伟、叶红、庄冰、王玲、方丽、李秀荣、陈燕、血液净化标准操作规程国家卫生健康江苏省血液净化技术管理规范苏卫办医政〔20江苏省血液净化中心（室）建设管理规范苏卫办医政〔2019等则进入血液，从而达到清除水和尿毒症毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的血液净化医疗机构通过内部自查及外部监管，对日常运行与业务管理全过程开展的4基本要求4.1血液净化医疗机构应依法取得主管医疗行政机构审批资格，其最高管理者应由法人单位权的人员担任，应对其出具的评价报告负责，并承担相应法律4.4医疗质量管理小组人员包括血液透析中心负责人、医、护、技岗位负责人和相关业务骨制定工作计划，进行工作总结，定期按照计划开展质量管理体系的内部审核和管理评审4.6根据本科室的情况，健全制定规章医疗管理制度，包括：医疗质量管理制度、患者登记4.7参考《血液净化标准操作规程》，建立合理、规范的血液透析治疗流程和技术操作规范4.8建立健全应急预案和处理流程，包括发生停电、停水及火灾等突发事件、传染病、感染5指标管理5.1.2血液生化定时检验完成率：每3个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解5.1.3甲状旁腺素(iPTH)定时检验完成5.1.4血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率：每6个月完成血清铁蛋5.1.5C反应蛋白（CRP）定时检验完成率：每6个月完成CRP5.1.7β2微球蛋白定时检验完成率：每6丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者5.2.1高血压控制率：单位时间内，透析前血压＜140/90mmHg的60岁以下患者和透析前血压<5.2.2肾性贫血控制率：单位时间者比例。5.2.4Kt/V和URR控制率：单位时间内，单室Kt/V（spKt/V1.2且URR＞65%患者的维持5.2.7血液透析治疗室环境消毒合格率:血液透析中心治疗室环境消毒合格的月5.2.8透析用水生物污染检验合格率:血液透析中心透析用水生物污染检验5.2.9维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率：每年新发生乙型肝炎和丙型肝6.1三级医院配备血液净化信息化管理系统，进行数据登记）；6.4完善患者的登记和病历书写，建立与完善运行的数据库7.1血液净化医疗机构明确档案管理员的职责权限以及查阅7.2医疗质量管理档案以项目为单位进行归档并进行编号登记，编号具有唯一7.3医疗质量管理档案经医疗质量管理小组7.4血液净化医疗档案实施电子化管理的，按照国家法律法规和标准规范的要7.5医疗质量管理档案有电子版存档的，不能随意修改，且与8.1建立健全血液透析中心持续质量改进的工8.2根据血液透析医疗质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况，定期对透析质量进行评估，并召开全员质量分析会议。每3个月进行1次，年终进行年度总结，并形成8.3对本血液透析中心的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。8.4采用国际通用的持续质量改进基本方法：PDC