腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术2024（全文）

腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术2024(全文)腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodedissection,ALND)是评估委员会办公厅印发《肿瘤专业医疗质量控制指标(2023版)》提出关注ALND充分率是提高乳腺癌外科诊疗同质化水平的关键问题。腔镜技术特有的优势使术者突破手和眼的极限而获得更清晰的视野、可调节的视距、效性已有多项研究报道[1-2]。乳腺外科腔镜技术起步相对较晚，腔镜乳接触”(No-touch)切除的原则，将目标区域内的所有组织作为一个整体进行切除并确保在整个手术过程中不直接触碰肿瘤解剖方向是由外向内的，利用CO2的气化作用，按照“自底往顶、由后往前”的顺序，进行腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫践并结合文献报告，介绍腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的要点和难点。1腋窝淋巴结清扫术发展传统腋窝淋巴结清扫术(conventionalaxillarylymphnodedissection,CALND)需要通过用力拉开胸大肌以提供足够的手术视野，增加血管和神经等微结构损伤的风险，导致上肢功能障碍风险[1,3]。近年来随着微创技术的发展，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗有研究结果，与CALND相比，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术清扫淋巴结统计学意义(P<0.001)[1-2,4]。2适应证基于笔者临床经验，结合相关文献报告，总结术适应证为[5-9]:(1)cT1-2期，前哨淋巴结转移1~2枚，可接受放疗，也可行腋窝淋巴结清扫术。(2)cT1-2期，前哨淋巴结转移个数≥3新辅助治疗前N1期病人，术中前哨淋巴结转移的病人。(5)新辅助治疗前N2期病人。估淋巴结缩小情况，相关手术经验丰富的乳腺3解剖学界限和清扫范围向，并利用CO2气体在各壁的方向和力度均匀稳定，形成良好清晰的解和肩胛骨上缘，底部为皮肤、浅筋膜和包括4技术要点4.1.1体位和手术入路病人置于仰卧位，上肢外展90°。腔镜入乳腺全切病人选择腋中线乳头水平胸外侧切口，长度约5cm。单孔加一乳9点、左乳3点乳晕环处。由于获取标本时仍需要延长切口，三孔腔镜三孔。无论选择单孔、单孔加一还是三孔腔镜4.1.2建腔经胸外侧或倒T切口外三角部分，后间隙游离2cm建4.1.3清扫腋窝淋巴结(1)底部。分离筛状筋膜，寻找辨认并分往内侧分离胸背血管的前支，直至胸背血管主干脉，直至胸背静脉汇入腋静脉处。(2)内侧壁。分离显露内侧前锯肌前方胸长神经，沿膜间隙向上分离至腋静脉角，向外三角及Ⅱ水平淋巴结清扫。(3)外侧壁。沿肋间臂神经外侧端、背阔肌内完成外三角清扫。(4)前壁。沿腋静脉由外向内侧分离，完整切除舌形脂肪，小心离断腋静脉角的静脉小属支。(5)中部。由肋间臂神经内侧往外侧，分离上下层腋窝组织，完整保留多根肋间臂神4.1.4冲洗引流并加压包扎用1000mL温蒸馏水冲洗术腔，于皮4.2手术技巧和难点笔者认为，腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术要4.2.1获得安全满意的腔镜操作空间安全满意的腔镜操作空间有腔镜手术的目标操作距离为10~15cm,穿刺器靠近腋窝前壁将导致腋窝域的难度增大，且不方便挑起胸小肌以清扫第Ⅱ水平淋巴组织[10]。因穿刺器的正确安置是保证手术顺利进行的前提，而恒定的CO2充气则是建立清晰视野的基础。在CALND过程中，助手使用拉钩牵拉胸大肌可能损伤腋窝神经血管等微结构[11]。而腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术通过使用CO2气体充气取代机械拉钩能确保腋窝可视性良好[12]。气体像无数个恒定的拉钩全方位支撑腋窝的解剖微结构。在腔镜下可通过不同角度清晰显示血管、神经也因乳房的提升和操作空间的扩特殊微结构，减少术中出血和术后上肢水肿[13-14]。护血管、神经和淋巴管等微结构[15]。笔者总结辨认腋窝解剖层面的方法如下。首先利用CO2在不同组织的穿透能力不同形成的气化作用，建立气腔后观察气体穿过自然空间时在器官间隙中呈现的发丝状筋膜结构，称为“天使发丝”。准确离断“天使发丝”后可4.2.3正确的清扫顺序腔镜乳腺癌腋窝淋巴结清扫术并非传统意义上的术者与助手配合完成的手术，某种意义上可称之遵循气体往上的原理，清扫顺序需遵循“自底往顶、由后往前”的原则，4.2.4防御性手术策略手术主要目标决定手术策略，腋窝淋巴结清扫术的主要目标是清扫淋巴结并且保护血管手术质量和效果的主要因素。以清除淋巴结为报道腋窝溶脂技术使原本实性的腋窝呈现蜘蛛网状结，利于腋窝淋巴结清扫[16]。但溶脂法仍存在一定的争议，抽吸时可En-block切除及No-Touch原则。以保护血管神经等重要结构为主要目标时，需采用防御性手术策略。保护血管以5标本质量控制相关指南提出，CALND需要提供≥10个淋巴结进行病理学评估[5,17-18].笔者认为腔镜腋窝淋巴结清扫术的病理学标准应与CALND相同。清扫术获得标本应整体包膜完整，淋巴结包膜无破损。若有融合淋巴结，有研究结果报道，ALND后肩关节活动障碍的发生率约29.8%[19]。而腔镜腋窝淋巴结清扫术使术者突破手、眼极限关的并发症，从而保护病人的上肢功能，提高手术安全性[2,20]。利用腔镜的放大作用更精准地发现淋巴管和血管并开展腔镜腋窝淋巴结清扫术。起步前可在尸一底结构，练习清扫顺序和范围。起步阶段可取腋窝切口进行腔镜操作，气体作为助手的操作环境，在完成腔镜清扫重要结构的完整程度[21]。若手术过程中出现腋静脉破裂等严重并发症，充气法腔镜腋窝淋巴结清扫术时，一般CO2压力调整为8mmHg,气压过大时易形成皮下气