颈椎病(颈椎病)中医诊疗方案(2022版)

PAGE（依据重点专科检查要点修改，按照公文字体排版）针灸推拿科颈椎病（颈椎病）中医诊疗方案(2022年版)一、病名中医病名：颈椎病（TCD编码：A03.06.04.05）西医病名：颈椎病（颈型、椎动脉型M47.001+G99.2*、神经根型M47.201、交感神经型M47.202、混合型M47.802）二、诊断（一）疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001-94)。①有慢性劳损或外伤史。②颈、肩、背疼痛，肌肉板硬，或伴有头痛、头晕，上肢酸胀麻木。③颈部活动受限，颈椎棘突两侧压痛，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩。④X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。（2）西医诊断标准：参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》及分型。①颈型：颈肩部疼痛，肌肉僵硬、活动受限，并伴有相应的压痛点，可触及条索状硬结，被动活动疼痛加重。②神经根型颈椎病：颈肩部疼痛，肌肉僵硬、活动受限，疼痛向上肢放射痛，手指活动麻木不灵。臂丛神经牵拉试验（+），压顶试验（+），上肢腱反射可能减弱。③椎动脉型颈椎病：颈肩部疼痛，肌肉僵硬、活动受限，伴头晕、头痛，耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒，以头部突然旋转伸展活动有关。椎动脉扭曲试验（+）。④交感神经型颈椎病：颈肩部疼痛，肌肉僵硬、活动受限。伴有反射性交感神经刺激症状，如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。⑤脊髓型颈椎病：颈肩部疼痛，肌肉僵硬、活动受限。伴运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。⑥混合型颈椎病：同时存在以上两型或两型以上的症状及体征。临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊；具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病；仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。(二)疾病分期1、急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2、缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3、康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（三）中医证候诊断1、风寒湿痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，苔薄白，脉弦涩。3、痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌红少津，苔薄，脉弦。5、气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白。心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡，苔少，脉细弱。（四）鉴别诊断1、胸廓出口综合征:两者都可引起上肢麻木、疼痛、肿胀，鉴别在于胸廓出口综合征Adson试验阳性。使上肢过度外展，肩平抬，出现桡动脉音减弱或消失者，也是阳性体征。X线片检查可发现颈肋或第七颈椎横突过大，可与之相鉴别。2、耳源性眩晕:系内耳淋巴回流受阻引起。本病有三大临床特点:发作性旋转性眩晕、耳鸣、感应性进行性耳聋。而颈性眩晕症同头颈转动有关，耳鸣程度轻，可与之相鉴别。三、治疗（一）治疗原则1、风寒湿痹阻证：祛风散寒除湿，通络止痛2、气滞血瘀证：疏经活血，通络止痛3、痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛4、肝肾亏虚证:补益肝肾，通络止痛5、气血亏虚型：益气补血，通络止痛（二）针灸治疗针灸主穴：风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、肩髃、臂臑、手三里、列缺、合谷。（1）风寒湿痹阻证：加取风门、外关。（2）气滞血瘀：加血海、太冲、阿是穴。（3）痰湿阻络：百会、率谷、内关、足三里、丰隆。（4）肝肾不足：百会、率谷、肾俞、三阴交、太溪。（5）气血亏虚：内关、足三里、脾俞。（三）推拿手法治疗治疗总法：理筋整骨，通络止痛。主穴：风池、天柱、颈夹脊、大椎、肩井、列缺、合谷。1、松解类手法（1）基本手法：头颈部用一指禅推法、点按法；肩背部用㨰法、拿法、揉法、推法、叩击法等。（2）间歇拔伸法。（3）牵引揉捻法（4）拔伸推按法2、在基础类手法的基础上，现在多采用颈椎小关节紊乱调整推拿即颈椎微调推拿。必要时还采用其它整复类手法，如：旋提手法，定位旋转扳法等。（四)其它外治法1、穴位注射治疗：常用维生素B1注射液、维生素B12注射，或甲钴胺注射液取穴于天柱、颈夹脊、大椎、肩井等穴，每次选1-4穴，每穴1-2m药液，一天或隔天一次。2、中药热奄包治疗：我科自制中药热敷毛巾敷于患者颈肩部，每次约20—30分钟，一天1—2次。3、穴位贴敷治疗：黄芪、附片、桃仁、白芥子、当归等药研为细末，姜汁调敷于双侧手三里、足三里、肾俞，关元、气海、中脘、神阙等穴位，每日一次。4、灸法及雷火灸法：借助艾灸的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，起到温通气血、扶正祛邪的作用，针灸并用，提高疗效。采用温和灸，每次灸20分钟，灸至局部潮红。5、拔罐疗法：辨证取穴以通经活络、行气活血，每穴5-10分钟。6、针刺运动疗法：在针刺前及针刺后，给予穴位按摩导引，辅助患者被动或主动的活动颈肩部，配合针刺，每日1次，10次为1疗程。7、运动治疗：颈椎的运动治疗是指采用合适的运动方式对颈部等相关部位以至于全身进行锻炼。运动治疗可增强颈肩背肌的肌力，使颈椎稳定，改善椎间各关节功能，增加颈椎活动范围，减少神经刺激，减轻肌肉痉挛，消除疼痛等不适，矫正颈椎排列异常或畸形，纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程，从而达到巩固疗效，减少复发的目的。具体的方式方法因不同类型颈椎病及不同个体体质而异，应在医师指导下进行。8、牵引治疗：颈椎牵引是治疗颈椎病常用且有效的方法。颈椎牵引有助于解除颈部肌肉痉挛，使肌肉放松，缓解疼痛；松解软组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带；改善或恢复颈椎的正常生理弯曲；使椎间孔增大，解除神经根的刺激和压迫；拉大椎间隙，减轻椎间盘内压力。调整小关节的微细异常改变，使关节嵌顿的滑膜或关节突关节的错位得到复位。9、物理治疗:微波、中频药物透入、冲击波、筋膜枪等。（五）中药汤剂内服（1）风寒湿痹阻证治法：祛风散寒除湿，通络止痛。方药：桂枝加葛根汤组成：葛根30g桂枝15g白芍20g大枣（擘）15g生姜3片甘草6g等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：天麻丸、疏风定痛丸（2）气滞血瘀证治法：疏经活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减组成：桃仁10g、红花10g、当归15g、川芎15g、熟地10g、赤芍12g、甘草10g等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：痹祺胶囊、活血止痛胶囊、云南白药胶囊。（3）痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减组成：半夏12g、天麻12g、茯苓15g、橘红10g、白术15g、甘草6g等煎服法：每日一剂，水煎服，取汁600ml,分三次温服。中成药：天麻醒脑胶囊（4）肝肾亏虚证治法：补肝益肾，通络止痛方药：桂附地黄丸加减。组成：附片10g、肉桂10g、熟地20g、山药20g、山萸15g、丹皮15g、茯苓15g、泽泻10g等煎服法：每日一剂，水煎服，取汁600ml,分三次温服。中成药：补肾健骨合剂、骨疏康胶囊(颗粒)等（5）气血亏虚型治法：益气补血，通络止痛方药：黄芪桂枝五物汤加减。组成：黄芪30g、芍药15g、桂枝15g、生姜3片、大枣5枚（或加党参15g、鸡血藤30g、当归15g、川芎10g、熟地15g）等煎服法：每日一剂，水煎，取汁600ml,分三次温服。中成药：补中益气丸（六）调摄护理1、枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12—16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，不要躺在沙发上看电视，也不要长时间将双手放在头上方。2、避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免背部过伸过屈活动。3、某些日常活动应该停止：在患病期间应停止做某些过度活动颈椎的活动如擦高处的玻璃。4、宜清淡饮食，戒烟酒。忌食辛辣、香燥、温热、滋腻之品。疗效评价（一）评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94)。（二）疗效评估方法参照疗效标准，通过对比治疗前后症状、体征等进行评价（1）治愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失，上肢疼痛麻木及神经根压迫体征消失，无明显头昏头痛及恶心感，各种活动基本自如，恢复发病前的劳动力水平。（2）有效：颈项肩背疼痛、肌肉紧张消失基本消失，上肢疼痛麻木及神经根压迫体征明显改善，劳累后偶有颈项部不适感，眩晕明显减轻，头颈位置性眩晕加重现象消失，劳累后有颈项部不适和眩晕加重现象。（3）未愈：颈项肩背疼痛、肌肉紧张无明显好转，眩晕、头痛及其它症状无明显好转。五、难点分析与应对思路（一）难点分析：颈椎病因神经根受压，患者出现上肢酸胀疼痛及手指麻木，普通针灸及推拿手法疗效欠佳。（二）应对思路：1、推拿除了常规的治疗外，再让患者侧卧，治疗先用放松手法处理后，用原始点按压手法按压颈椎横突附着的软组织，再用按揉、弹拨等捋顺手法处理斜角肌中下段及腋前锁骨下中外段即可。2、针刺采用双穴电针治疗，即将相近或相邻的两穴位分别针刺后，使这两个穴位的针柄基本形