痛风及高尿酸血症诊治进展

痛风及高尿酸血症诊治进展痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性

代谢性疾病Metabolicdisease

风湿性疾病Rheumaticdisease

晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies痛风的发病机制

痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。

尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3痛风的临床过程

高尿酸血症期急性关节炎期间歇期慢性关节炎期尿酸肾病血尿酸浓度正常血尿酸浓度男性208-420umol／L(3.5-7mg/dl)女性149-350umol／L(2.5-6mg/dl)高尿酸血症男性或绝经后女性血尿酸浓度>420umol／L女性血尿酸浓度>350umol／L尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症≠痛风◆5%—15%高尿酸血症发展为痛风

◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后3～5天） 放疗9痛风急性发作诱因减少肾脏排泄尿酸的药物可用CAN’TLEAP字母协助记忆

C—Cyclosporine

环孢素L—Lasix

速尿和其他攀利尿剂A—Alcohol

酒精

E—Ethambutol

乙胺丁醇N—Nicotinicacid

烟酸

A—Aspirin

阿司匹林T—Thiazides

噻嗪类P—Pyrazinamide异烟酰胺痛风主要累及的关节第一跖趾关节58.7%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他年龄：首发常在40岁左右部位：60-70%首发于拇指跖关节反复发作累及多关节大关节受累导致关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛剧烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。急性痛风性关节炎的临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高,老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。痛风诊断—1997年ACR标准1关节液中有特征性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石含有尿酸盐结晶，或3

符合12条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；第一跖趾关节肿胀或疼痛；痛风诊断—1997年ACR标准单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的无骨侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性非药物治疗药物治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗

综合性治疗

痛风的非药物治疗患者教育、生活方式和饮食习惯的调整避免高嘌呤饮食：如动物内脏、海产品、浓肉汤等肥胖者减肥严格戒酒，尤其啤酒每日饮水量2000ml以上痛风的药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗

改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议2010无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物2012ACR指南首选首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌醇：开始剂量不应超过100mg/d非布索坦：40-80mg/d痛风临床诊疗指南（2010）

ACR痛风治疗指南（2012）目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜350umol/l

使痛风石吸收，血尿酸＜300umol/l

安全合理使用降尿酸药物急性痛风发作治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用急性期一线治疗药物：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)理想血尿酸值为300umol/L以下痛风临床诊疗指南（2010）ACR痛风治疗指南（2012）及早（发病24h内）、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药(有效抗炎保护下，XOI并非禁忌！)已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药急性痛风发作治疗痛风临床诊疗指南（2010）ACR痛风治疗指南（2012）药物选择原则疼痛程度受累关节治疗方案轻/中度发作重度发作轻中度重度1个或多个小关节，1-2个大关节急性多关节炎，1-2个大关节单药治疗：NSAID；口服或局部Cor；秋水仙碱；需要时局部冰敷联合治疗：秋水仙碱+NSAID;Cor+秋水仙碱‘关节腔内注射Cor+其他治疗方案ACR痛风治疗指南（2012）1.两种方法：（1）中国痛风临床诊疗指南（2010）：首服2片（1mg），每隔1-2小时服1片，24h总药量不超过12片。

（2）ACR痛风治疗指南（2012）：首服2片（1mg），1小时后服1片，12h后预防性抗炎剂量（1片bid或qd）。秋水仙碱的用法秋水仙碱副作用不良反应：剂量越大，应用时间越长，副作用越多。（1）胃肠道症状：腹痛、腹泻、恶心等，发生率达80%。（2）肌肉、周围神经病变（3）骨髓抑制：口服者少见，多见于静脉用药者（4）其他脱发等NSAID的应用常用镇痛药物治疗痛风剂量不良事件及禁忌吲哚美辛50mg/tid消化性溃疡；胃灼热；水肿；高钾血症；高钠血症等双氯芬酸150mg/tid消化道溃疡；皮肤及附属器官变态反应；等塞来昔布200mg/tid首剂加量眩晕，腹痛，轻微。磺胺过敏慎用。布洛芬800mg/tid消化道安全性，水肿等依托考昔

120mg/qd轻微，老年人长期应用需关注心血管磺胺药过敏者，只能选择依托考昔！糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物能抑制非感染性炎症,减轻关节的充血水肿,具有起效迅速等特点。但由于停止使用后症状极易复发,故该类药物仅适合个别症状非常严重且反复发作或经上述药物治疗无效的痛风患者。用法：泼尼松0.5mg/kg，连用5-10停药。或0.5mg/kg开始，足量用药2-5天后逐渐减量，7-10天后停药。ACR痛风治疗指南（2012）痛风的预防用药降尿酸的同时抗炎治疗。首选秋水仙碱0.5mgbid或qd，肾功能损害酌情减量，或小剂量NSAID。上述药物禁忌或不耐受时小剂量泼尼松≤10mg/d。指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。ACR痛风治疗指南（2012）痛风的预防用药活动迹象：有痛风石；近期有过急性发作慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标降尿酸治疗患者，持续用药至血尿酸达标后3个月（无痛风石）或6个月（有痛风石）。ACR痛风治疗指南（2012）慢性痛风性关节炎出现下述情况，可考虑下列特殊治疗：（1）关节僵直：关节畸形严重，关节功能丧失，一般需做关节置换。（2）关节仍具有部分功能，但行走时疼痛难忍，可考虑关节腔内局部应用关节润滑剂和糖皮质激素针剂等。（3）若同时合并骨性关节炎，在排除禁忌前提下，可考虑应用治疗骨性关节炎的药物如小剂量依托考昔和双氯芬酸钠等。

关节畸形治疗针对骨破坏的治疗

骨破坏的原因：尿酸盐晶体所引起的破骨细胞活性增强。1）清除沉积在关节腔及其周围的尿酸盐晶体及痛风石：别嘌呤醇，小苏打和非甾体抗炎药三联用药，血尿酸水平长期维持在300umol/L时，痛风石可出现自溶现象。2）痛风石较大时，可考虑手术取石3）抑制破骨细胞的增生与活性：降钙素和二膦酸盐类如阿仑膦酸钠。4）促进骨愈合：VitD+钙针对痛风石的治疗痛风石的部位不同，大小不同，治疗方法不同。一般而言，痛风石越大，所在的部位越重要，对机体的损害越大，手术取石的可能性越大。

1.位于关节腔内的痛风石对关节的损坏极大，极易导致关节的损害和畸形，应尽快手术取石。

2.位于心内、肾脏、角膜及球后的痛风石可导致严重的心律失常、肾功能不全、闭塞性青光眼及失明等严重后果，应尽快手术取石及肾脏排石。

3.位于关节周围较大的痛风石，可导致骨破快，诱发和加重关节畸形,应尽快手术取石，解除对关节的压迫。

4.较小的痛风石，可应用别嘌呤醇，秋水仙碱和小苏打溶石治疗。针对痛风合并高血压的治疗在降压药物的选择上，应考虑以下几个方面：1.首选：氯沙坦或氨氯地平，这两种药物均有降压和降尿酸双重作用。2.次选：ACEI类药物，如依那普利，福辛普利。3.尽量不选：β受体阻滞剂，如心得安，倍他乐克。4.坚决不选：利尿剂，如速尿，寿比山，复方降压片等。针对痛风合并高血脂的治疗

痛风患者中高血脂的发病率高达40%，因此降脂治疗也是痛风重要治疗措施。原则是尽量选择即降脂又降尿酸的药物。（1）单纯高TG血症：首选非诺贝特类药物,因为该类药物不但可强效降甘油三酯，且可明显降尿酸。（2）单纯高胆固醇血症：首选他汀类药物，（3）混合型高脂血症：甘油三酯升高为主，首选贝特类药物；