第六章老年人安全用药护理

第六章老年人安全(ānquán)用药护理共一百五十一页学习(xuéxí)目标1.解释药物不良反应2.叙述老年人安全用药的特点和原则(yuánzé)3.叙述老年人安全用药的护理措施学习目标共一百五十一页案例(ànlì)导学张某，女，65岁。有高血压病史8年，血压波动在130-150mmHG/90-95mmHG，间断服用多种降血压药物。近一年来老人感觉(gǎnjué)走路不稳，一天前出现起立后双眼黑曚，耳鸣，眩晕，平卧后症状缓解。请问：1.根据老人目前的状况，可能的护理问题有哪些？2.应如何指导老年人安全用药？共一百五十一页为什么要学习(xuéxí)安全用药?

2004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡(sǐwáng)的达19万人之多，平均每天死亡(sǐwáng)约520人。共一百五十一页为什么要学习(xuéxí)老年人用药?老人(lǎorén)用药复杂!多种药物并用。老人用药出现不良反应率高!>65岁老人有10%--20%出现药物不良反应>80岁老人有25%出现药物不良反应共一百五十一页为什么要学习(xuéxí)老年人用药?4.老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，尤其是肝脏和肾脏的老化。5.有效药物浓度的起效时间、峰值、维持时间变化影响了选择的药物、剂量(jìliàng)、用药的频率和疗效安全、有效的药物治疗是临床老年病学的最大挑战之一。共一百五十一页内容(nèiróng)安排第一节老年人药物代谢(dàixiè)特点第二节老年人用药特点和用药原则第三节老年人用药常见的不良反应第四节老年人安全用药护理用药趣谈共一百五十一页第一节老年人药物代谢(dàixiè)特点

104老年人药物代谢(dàixiè)的动力学老年人药效学特点共一百五十一页一、老年人药物(yàowù)代谢的动力学简称老年药动学，是研究老年人机体对药物处置的科学，即研究药物在老年体内(tǐnèi)的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。共一百五十一页一、老年人药物(yàowù)代谢的动力学药物的吸收药物的分布药物的代谢(dàixiè)药物的排泄共一百五十一页1、药物(yàowù)的吸收药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液的过程。给药途径:口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射。药物还可舌下含化、直肠(zhícháng)灌注、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾，也可皮肤局部或全身用药。共一百五十一页1、药物(yàowù)的吸收药物(yàowù)吸收的速度：静脉>呼吸道吸入>肌肉>皮下>肠粘膜>皮肤。共一百五十一页影响老年人胃肠道药物吸收(xīshōu)的因素胃酸分泌减少致胃液pH升高：影响到药物的溶解，导致药物在胃肠道停留时间过长，干扰药物的吸收；因而达不到使用药物的预期效果；对于半衰期长，容易蓄积(xùjī)于体内的药物如：长效洋地黄制剂，又容易造成过量、中毒。酸性药物吸收良好，碱性药物吸收减少，如药物阿司匹林。所以，老年人用药时必须考虑其对药物吸收能力的改变。共一百五十一页影响老年人胃肠道药物吸收(xīshōu)的因素胃排空速度减慢：影响药物到达小肠(xiǎocháng)的时间，有效血药浓度到达的时间推迟。肠蠕动减慢：药物吸收增加胃肠道和肝血流减少：药物吸收减慢，分解减少共一百五十一页2、药物(yàowù)的分布药物的分布是指药物吸收(xīshōu)进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。取决于：人体内血流量的减少、血浆蛋白结合率、机体的组成成分及药物的理化性质。共一百五十一页2、药物(yàowù)的分布

影响原因：①老年人血浆白蛋白含量减少，使与血浆白蛋白结合率高的药物的游离(yóulí)型成分增加，分布容积加大，药效增强，易引起不良反应，应减少剂量。如：苯巴比妥、地高辛共一百五十一页2、药物(yàowù)的分布②老年人细胞内液减少(jiǎnshǎo)，使机体总水量减少，故水溶性药物如乙醇、吗啡等分布容积减小，血药浓度增加。③老年人脂肪组织增加，脂溶性药物如安定、硝基安定、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。共一百五十一页3、药物(yàowù)代谢药物的代谢是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化(shēnɡwùzhuǎnhuà)。老年人的用药量应减低为年轻人的2/1---3/2共一百五十一页3、药物(yàowù)代谢肝脏是药物代谢的重要器官。105肝脏重量减轻，肝细胞功能(gōngnéng)减弱，对药物代谢减慢，容易产生药物蓄积中毒。毒副作用大的药物尤其要调整剂量和间隔时间共一百五十一页3、药物(yàowù)代谢老年人口服某些药物(如利多卡因,普萘洛尔）,出现血清药物浓度增高,生物利用度提高,开始应用的剂量(jìliàng)应当减少约30%其他经肝脏代谢的药物(如阿米替林,吗啡,哌替啶)首过代谢并不降低。共一百五十一页4、药物(yàowù)的排泄药物的排泄是指药物及其代谢产物经机体的排泄或分泌器官排出体外的过程。药物排泄途径：肾、呼吸道、皮肤汗腺、乳汁排泄，其中大多数药物及其代谢产物经肾脏排泄。老人(lǎorén)肾体积减小，肾小球和肾小管基底膜增厚，肾血流减少至50%，药物排泄速度慢，易产生药物蓄积性中毒。共一百五十一页4、药物(yàowù)的排泄总之，老年人用药剂量应减少，给药间隔应适当延长，特别是地高辛、氨基苷类抗生素尤需引起(yǐnqǐ)注意。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可进一步损害肾功能，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。共一百五十一页二、老年人药效学特点(tèdiǎn)

（一）对心血管系统药物反应性改变洋地黄类药物的毒性反应高，部分降压药易出现直立性低血压，抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)药易出现窦性停博。

(二)对内分泌药物反应性改变胰岛素和口服降糖药易引起低血糖反应，糖皮质激素类药物易引发消化性溃疡、出血、穿孔及骨质疏松。

共一百五十一页二、老年人药效学特点(tèdiǎn)

（三）中枢神经系统药物敏感性改变对中枢神经抑制性药物特别敏感如：安定可引起精神错乱，苯巴比妥引起兴奋不安，氯丙嗪引起自杀(zìshā)（四）对抗凝药物敏感性改变可引起长久的凝血障碍，甚至出现自发性出血

共一百五十一页第二节老年人用药特点(tèdiǎn)和用药原则一、老年人用药(yònɡyào)特点二、老年人选药原则三、老年人用药的六大原则共一百五十一页一.老年人用药(yònɡyào)特点106用药种类多、药物(yàowù)不良反应常见用药6—10种，不良反应发生率9%；用药16种以上，则上升至40%。2.用药依从性差知识缺乏：多科就诊、多处方用药认知能力和理解能力下降记忆力减退经济和家庭因素用药存在误区3.对抗生素产生耐药性老年人预防用药或长期使用抗生素，增加了微生物的耐药性，加之老年人免疫力下降，二重感染的几率增加。

症状控制不佳随意加药、换药、症状缓解立即停药漏服后下次加倍补回来盲目跟从别人服药药越补越好，药越新越好，药越贵越好容易相信各类广告、药商的宣传，私自买药共一百五十一页二.老年人选药原则(yuánzé)106先明确诊断，后用药用药前先评估老人的健康史、既往用药史、目前用药情况。分析老人机体异常是老化引起护师(hùshī)病理损害所致，根据用药指征选择疗效肯定，毒副作用小的药物。2.重视非药物疗法老年慢性病重视非药物疗法（饮食疗法、体育疗法、针灸、按摩、推拿、理疗）如：高脂血症患者，首先调整饮食结构、改善生活方式。除急症和器质性病变，能不用药就不用药。共一百五十一页二.老年人选药原则(yuánzé)1063.选择疗效确切而毒副作用小的药物先老药，后新药：首选老药，慎用新药。未参与新药试验，可能对其有意外的毒副作用。先外用药，后内服药：为了减少对老年人机体的损害，能用外用药治疗的疾病（皮肤病、扭伤），最好不要用内服药治疗。先内服药，后注射药：老年人心、肝、肾等脏器功能减退，能用内服药使疾病缓解，最好不用注射剂。先中药(zhōngyào)，后西药：中药“与食物同源”，毒副作用明显低于西药，对老年人相对更安全。共一百五十一页二.老年人选药原则(yuánzé)1064.慎用或不用敏感药物老年人忌滥用抗生素、糖皮质激素、维生素等。应避免(bìmiǎn)使用特别敏感的药物如：降压药中的胍乙啶、抗生素中的四环素、链霉素、庆大霉素、苯二氮卓类、巴比妥类镇静催眠药，非甾体类解热镇痛药如：吲哚美辛等。慎用麻黄、甘草、大黄。5.适当选用进补药：老年人要慎用补药和保健药品，要遵循“因人进补、因病进补、因时进补”的原则。服药时要辩证，否则误补益疾，反而添病。另外，服用补药要适时，冬令进补是虚弱者的最佳时节，可用人参、黄芪、鹿茸一类温补之品。而夏季仅能用不温燥的补品如西洋参、百合等。共一百五十一页老年人选药原则(yuánzé)＊选药原则

1)做到先六后六2)尽可能减少用药种类3)慎用敏感药物4)不滥用维生素5）适当选用滋补药或抗衰老药先明确诊断，后用药先非药物疗法，后药物疗法先老药，后新药先外用药，后内服药先中药，后西药(xīyào)先内服药,后注射药共一百五十一页三、老年人用药的六大(liùdà)原则1、五种药物原则2、小剂量和递增原则3、择时原则4、及时(jíshí)停药原则5、简洁原则6、监测原则

共一百五十一页根据老年人的药物代谢和用药特点，要求我们队老年人用药时要遵循正确的用药原则，做到安全、有效。首先要有明确的用药适应症，另外还要保证用药的受益/风险(fēngxiǎn)比大于1。即便有适应症但用药的受益/风险(fēngxiǎn)比小于1时，就不应给予药物治疗。

共一百五十一页老年人用药(yònɡyào)的五大原则1、五种药物原则老年人同时用药不能超过5种。据国外统计，同时使用5种药物以下的药品不良反应发生率为18.6%，6～10种为9%，11～15种为25%，16～20种为54%。要明确治疗目标，抓住主要矛盾、选择主要药物治疗。凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑(kǎolǜ)停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后仍应遵守5种药物原则。共一百五十一页三、老年人用药的五大(wǔdà)原则107五种药物原则联合用药品种愈多，药物不良反应发生的可能性愈高。用药品种要少，最好5种以下，治疗时分轻重缓急。

执行5种药物原则时要注意；了解药物的局限性，许多老年性疾病无相应有效的药物治疗，若用药过多，ADR的危害反而大于疾病本身。抓主要矛盾，选主要药物治疗。

选用具有兼顾治疗作用的药物：高血压合并心绞痛---β受体阻滞剂及钙拮抗剂；重视非药物治疗。减少和控制服用补药。

ADR：药物相互作用引起的不良反应药物相互作用（DrugInteration）是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效(liáoxiào)或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁忌”。共一百五十一页老年人用药(yònɡyào)的五大原则2、小剂量和递增原则老年人除维生素、微量元素和消化酶类等药物可以用成年人剂量外，其他所有药物都应低于成年人剂量。中国药典规定为成年人量的3/4。还应根据老年患者的年龄和健康状态、体重、肝肾功能、临床(línchuánɡ)情况、治疗指数、蛋白结合率等情况具体分析，能用较小剂量达到治疗目的的，就没有必要使用大剂量。共一百五十一页2、小剂量和递增(dìzēng)原则1）.老年人用药量

从小剂量开始逐渐达到适宜(shìyí)于个体的最佳剂量。开始用成人量的1/4～1/3，然后根据临床反应调整剂量，直至出现满意疗效而无ADR为止。60～80岁应为成人量的3/4，80岁以上为成人量的2/3。2）.个体化原则用药剂量应根据老年人的年龄、健康状况、体重、肝肾功能、临床情况、治疗反应等进行综合考虑。

共一百五十一页老年人用药的五大(wǔdà)原则应注意的是：并非保持始终如一的小剂量，可以是开始时小剂量，也可以是维持治疗的小剂量，这主要与药物类型有关。对于需要使用(shǐyòng)首次负荷量的药物(利多卡因、乙胺碘呋酮、部分抗生素等)，为了确保迅速起效，老年人首次可用成年人剂量的下限。小剂量原则主要体现在维持量上。而对于其他大多数药物来说，小剂量原则主要体现在开始用药阶段，即开始用药就从小剂量(成年人剂量的1/4～1/3)开始，缓慢增量。以获得更大疗效和更小副作用为准则，探索每位老年患者的最佳剂量。

共一百五十一页老年人用药的五大(wǔdà)原则3、择时原则：选择最佳时间服药。主要根据疾病的发作、药代动力学和药效学的昼夜节律变化来确定最佳用药时间，以提高疗效和减少毒副作用。由于许多疾病的发作、加重与缓解具有昼夜节律的变化(如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间出现，107急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)和脑出血的发病高峰在上午);药代动力学有昼夜节律的变化(如白天肠道功能相对亢进，因此白天用药比夜间吸收快、血液浓度高);药效学也有昼夜节律变化(如胰岛素的降糖作用上午大于下午)。共一百五十一页老年人用药的五大(wǔdà)原则4、及时停药原则根据病情及时调整(tiáozhěng)、更换或停用药物。凡疗效不确切、毒副作用大、不必要的药物均应及时停用。用药期间，应密切观察，一旦出现新的症状，应考虑为药物的不良反应或是病情进展。前者应停药，后者则应加药。当怀疑药品不良反应时，要停药一段时间。在老人用药期间应密切观察，一旦发生新的症状，包括躯体、认识或情感方面的症状，都应考虑药品不良反应或病情进展。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益。所以及时停药原则作为现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。

共一百五十一页老年人用药的五大(wǔdà)原则5、简洁原则用药方案简洁，明了，尽可能减少药物种类和给药次数，避免间歇和交替用药。药物标记（名称(míngchēng)、用法、剂量）应醒目清晰，药物剂型要适合老年人服用，包装开启要容易，便于老年人服用。共一百五十一页老年人用药(yònɡyào)的五大原则6、监测(jiāncè)原则密切观察老年人用药后的病情变化和用药反应，定期监测血药浓度和肝、肾功能，正确评价药物疗效，及时发现药物不良反应。共一百五十一页知识(zhīshi)链接----药物依赖108药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括具体状态，表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其他反应，目的是要感受它的精神效应，有时也是为了避免停药引起的不适，可以(kěyǐ)发生或不发生耐药性。用药者可以(kěyǐ)对一种以上药物产生依赖性。依赖性可分为躯体依赖性和精神依赖性：躯体依赖性也叫生理依赖性。主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。精神依赖性也叫心理依赖性。是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。共一百五十一页药品(yàopǐn)不良反应的概念国家(guójiā)药品不良反应监测中心第三节老年人用药常见的不良反应共一百五十一页药品(yàopǐn)不良反应的概念药品(yàopǐn)不良反应不同于药品质量问题医疗事故不同于共一百五十一页近年来我国发生的药品(yàopǐn)不良事件

90年代(niándài)统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以2－4万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。

“千手观音”21位演员中18人因药致聋药物性耳聋共一百五十一页中央电视台《今日说法》报道，1999年4月，江苏省东海县农民时翠梅因患感冒，到当地的清湖镇医院治疗。谁料打了一针丁胺卡那，平时身体非常健康的时翠梅休克(xiūkè)死亡。患者亲属将医院告上法庭。共一百五十一页

二审法院审理后，认为青湖卫生院对时翠梅的死亡的确不存在过错。但考虑到时翠梅是在该卫生院治疗过程中死亡的，原审法院在双方都无过错的情况下，按公平原则，判决(pànjué)双方当事人分担部分损失是正确的。故而于2002年6月21日作出终审判决(pànjué)：驳回上诉，维持原判。因此，青湖卫生院这个乡镇医院便成为了医疗纠纷无过错赔偿的第一家。共一百五十一页概述：药物不良反应（简称ADR）是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调解生理(shēnglǐ)机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。包括：药物副反应、毒性反应、过敏反应、耐药性、成瘾性、继发反应、停药反应等。国外有统计资料显示，住院患者中发生药物不良反应约为3%，其中60岁以上占40%，发生率高出青年组15倍。小心，25%的护士(hùshi)每月都会犯用药失误的错误共一百五十一页

药品(yàopǐn)不良反应相关概念

.药品，指用于预防、诊断(zhěnduàn)、治疗人的疾病，有目的的调节人的生理机能并规定有适应证、用法和用量的物质。.药物的两面性。药物既能治疗疾病，造福于人类，也能产生各种危害即不良反应。.药物不良反应现状；WHO统计发展中国家住院病人的不良反应死亡者占0.24%-2.9%，因药物不良反应而住院的病人可达0.3%-5%。共一百五十一页

药品(yàopǐn)不良反应相关概念

.我国不合理用药者约占到患者总数的11%至26%。在我国每年住院的5000多万人次中与药物不良反应有关的可达250多万人次，每年死于药物不良反应的近20万人。药物不良反应并未引起人们足够重视。.来自国家ADR中心的数据2005年上半年收到ADR报告3.6万份，其中严重比例(bǐlì)占4.6%。2007年、2008年收到ADR报告已超过50万份。到2011年已达60万份共一百五十一页共一百五十一页共一百五十一页共一百五十一页

注意！ADR识别：排除以下情况治疗(zhìliáo)失误（therapeuticfailures）用药过量（overdose）药物滥用（drugabuse）患者缺乏用药依从（noncompliance）过多或过少服用药物共一百五十一页环丙沙星庆大霉素阿司匹林青霉素药品(yàopǐn)名称不良反应表现(biǎoxiàn)

常见药品不良反应表现举例轻者：荨麻疹、哮喘，严重：出现过敏性休克恶心、呕吐、头痛、头晕、皮疹，哮喘等听力减退、耳鸣、耳聋等过敏性紫癜、剥脱性皮炎、光敏性皮炎等国家药品不良反应监测中心共一百五十一页环丙沙星致过敏性紫癜引起(yǐnqǐ)皮下出血共一百五十一页环丙沙星致剥脱(bāotuō)性皮炎共一百五十一页环丙沙星致光敏性皮炎共一百五十一页环丙沙星致皮下出血(chūxiě)共一百五十一页环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜(zǐdiàn)共一百五十一页环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜(zǐdiàn)共一百五十一页环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜(zǐdiàn)共一百五十一页急性肾功能衰竭(shuāijié)致过敏性紫癜和环丙沙星和诺氟沙星共一百五十一页尼达尔加心律平致皮肤(pífū)反应共一百五十一页尼达尔加心律平致皮肤(pífū)反应共一百五十一页蝮蛇(fùshé)抗栓酶致出血共一百五十一页四环素牙四环素类药物不仅可以影响婴幼儿时期发育的恒牙牙色，而且孕妇若服用此类药物，还可以通过胎盘影响胎儿期发育的乳牙(rǔyá)牙色。许多儿童的龋齿与骨骼发育障碍均与四环素有关。共一百五十一页这些伤害(shānghài)事件会带来什么样的思考？事件(shìjiàn)沙利度胺事件药物性耳聋苯甲醇——臀肌挛缩症重大药害事件共一百五十一页千手观音21位演员中18人因药致聋共一百五十一页药物性耳聋增长(zēngzhǎng)2-4万人/年1990年的一项统计表明，在我国的180万聋哑儿童中有60%，约100万人是由于用药(yònɡyào)导致的主要是抗生素致聋，其中氨基糖苷类抗生素（常见药品有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等等）占80％Descriptionofthecontents还在以每年2-4万人的速度递增共一百五十一页苯甲醇(jiǎchún)——臀肌挛缩症2004年，在湖北省恩施州鹤峰县发现(fāxiàn)有495人（2-29岁）患有臀肌挛缩症。

表现：跛行、八字腿、蛙行腿、难翘“二郎腿”、下蹲受限、皮肤凹陷共一百五十一页苯甲醇(jiǎchún)——臀肌挛缩症原因苯甲醇具有局部麻醉作用，能减轻肌肉注射时的疼痛感，上世纪70-80年代被临床普遍使用。反复(fǎnfù)使用苯甲醇作为青霉素的溶媒肌肉注射引起臀肌挛缩。共一百五十一页

苯甲醇苯甲醇，是引起臀肌挛缩的主要原因。卫生部（2005）年37号，立即停止使用苯甲醇作为青霉素注射溶媒新生儿应用苯甲醇稀释或配置药物(yàowù)，可引起中毒死亡，原因是代谢性中毒，中枢神经系统抑制、低血压、血小板减少、肝肾衰竭和颅内出血。美国FDA建议新生儿不应使用含苯甲醇的药物(yàowù)。共一百五十一页苯甲醇(jiǎchún)——臀肌挛缩症跛行(bǒxínɡ)八字腿蛙形腿难翘“二郎腿”下蹲受限皮肤凹陷表现共一百五十一页苯甲醇(jiǎchún)——臀肌挛缩症手术费3000元/人，一个乡近150万元治愈后会留下清晰(qīngxī)的疤痕共一百五十一页沙利度胺事件

被称为(chēnɡwéi)20世纪最大的药物灾难(zāinàn)！共一百五十一页沙利度胺事件

1956沙利度胺在西德上市(shàngshì)上述国家突然(tūrán)发现许多新生儿的上肢、下肢特别短小，甚至没有臂部和腿部，手脚直接连在身体上，其形状酷似“海豹”19621960能有效地改善妊娠呕吐反应，迅速流行于欧洲、亚洲（以日本为主）、北美、拉丁美洲等国家沙利度胺在全球范围内被禁用上市后共一百五十一页沙利度胺事件

2.受害人数：据统计，全球46个国家有12000名“海豹儿”出生，其中只有8000名活过了第一年1.调查结果：经流行病学调查和动物实验证明这种“海豹肢畸形”是由于患儿的母亲在妊娠期间服用沙利度胺所引起日本1000人西德8000人其他1000人共一百五十一页如何(rúhé)正确认识药品不良反应药物(yàowù)药物是双刃剑致病治病药品不良反应是药品的固有属性共一百五十一页药品不良事件的可能(kěnéng)原因ADE发生的可能(kěnéng)原因药物因素机体因素给药方法其他因素共一百五十一页药物因素1．药理作用2．药物相互作用3．药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用4．药物赋形剂、溶剂、染色剂等附加剂的影响5．药物杂质的影响药品不良事件的可能(kěnéng)原因共一百五十一页

1、药理作用：很多药物在应用一段时间后，由于其药理作用，可导致一些不良反应，例如，长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑，同时(tóngshí)出现类肾腺上皮质功能亢进症。2、药物相互作用：联合用药各有利弊利：提高疗效、减轻副作用，同时治疗多种疾病，延缓机体耐受性或病原耐受性的产生弊：药物联用品种数与药物相互作用或不良反应的发生率呈正相关共一百五十一页.合用(héyòng)药物总数与不良反应发生率的关系

国外资料(zīliào)合并用药数(种)不良反应发生率(%)2-546-102011-152816-2054共一百五十一页国内资料(zīliào)合并用药数(种)不良反应发生率(%)2-31.8-2.74-63.9-6.17-107.3-8.3共一百五十一页

3．药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用杜冷丁4．药物赋形剂、溶剂、染色剂等附加剂的影响药物辅料是指除“活性成分”之外所含的各种其他重要组分，如乳糖，乳糖不耐受，病人会出现(chūxiàn)呕吐、腹泻、营养吸收障碍；调味剂含可可巧克力有拟交感神经样作用，会导致心动过速和失眠。共一百五十一页

5．药物杂质的影响：药物生产中可能混入微量高分子杂质，亦常渗入赋形剂等，如胶囊的染料常会引起固定性皮疹。青霉素过敏反应是因制品中含微量青霉素烯酸、青霉素噻唑(sāizuò)酸及青霉素聚合物等物质引起的。6.药物的污染：由于生产或保管不当，使药物污染，常可引起严重反应。7.药物的剂量：用药量过大，可发生中毒反应，甚至死亡。共一百五十一页

8.剂型的影响：同一药物剂型不同。由于制造工艺和用药方法的不同，往往影响药物的吸收与血中药的浓度(nóngdù)，亦即生物利用度有所不同，如不注意掌握，即会引起不良反应。9.药物的质量问题：同一组成的药物，可因厂家不同，制剂技术差别、杂质的除去率不同，而影响其不良反应的发生率。如冠心平中的不纯物对氯苯酚则是发生皮炎的原因。氨苄青霉素中的蛋白质则是发生药疹的原因等。共一百五十一页机体因素1．年龄2．性别3．遗传和种族4．病理状态5．食物、营养状态药品不良事件(shìjiàn)的可能原因共一百五十一页

1．年龄：老年人、少年、儿童对药物反应与成年人不同，例如青霉素，成年人的半衰期为0.55小时，而老年人则为1小时，老年人由于血浆蛋白浓度减少，与药物结合能力也降低，如苯妥英钠与血浆蛋白的结合率较45岁以下的人低26%，小儿对中枢抑制药，影响水盐代谢及酸碱平衡的药物均较敏感。一般地说，乳幼儿较成人易发生不良反应的原因有：药物代谢速度较成人慢，肾排泄(páixiè)较差，作用点上药物作用的感受性较高，且易进入人脑内等。共一百五十一页

2．性别：在药物性皮炎中，男性发病者多于女性，其比率约为3：2.西咪替丁可引起男性乳房发育。保泰松和氯霉素导致的粒细胞缺乏症，妇女比男性高3倍，氯霉素引起的再生(zàishēng)障碍性贫血则为2倍。据报告：不良反应男性发生率占7.3%（50/682），女性则为14.2%（68/478）。共一百五十一页

3．遗传和种族：在人类白色与有色人种之间对药的感受也有相当的差别。甲基多巴所诱发的溶血性贫血在不同种族间的发生率是不同的。如进行直接抗球蛋白试验时，服用此药的高加索人则15%出现阳性，而服用此药的印第安人和非洲人以及中国人都未发生阳性。解热消炎剂异丁苯酸在英国则多出现损伤，而在日本(rìběn)则比较少见等。共一百五十一页

4．病理(bìnglǐ)状态：病理状态能影响机体各种功能，因而也能影响药物作用。例如腹泻时，口服药的吸收差，作用小。肝肾功能减退时，可以显著延或加强许多药物的作用，甚至引起中毒。5．食物、营养状态：饮食的不平衡亦可影响药物的作用，如异烟肼引起的神经损伤，当处于维生素B6缺乏状态时则较正常情况更严重。对缺乏烟酸饲养的动物，当用硫喷妥钠麻酔时，作用增强。共一百五十一页给药方法

1．给药途径2.给药间隔和时辰3.给药剂量和持续时间4.配伍和给药速度5.减药或停药药品不良事件的可能(kěnéng)原因共一百五十一页

1．给药途径：给药途径不同，关系到药的吸收、分布，也影响药物发挥作用的快慢强弱及持续时间，例如静脉直接进入血液循环，立即发生效应，较易发生不良反应，口服刺激性药物可引起恶心、呕吐等。2.误用、滥用、医护药人员处方配伍不当，病人滥用药物等均可发生不良反应。3.给药剂量和长期(chángqī)用药易发生不良反应，甚至发生蓄积作用而中毒。共一百五十一页

4.配伍和给药速度：联合用药不当，由于药物(yàowù)的相互作用，不良反应的发生率亦随之增高

5.减药或停药：减药或停药也可引起不良反应，例如治疗严重皮疹，突然停用糖皮质激素或减药过速时，会产生反跳现象。共一百五十一页其他因素1．环境2．生活、饮食习惯3.个体差异4.其他药品不良(bùliáng)事件的可能原因共一百五十一页

生活、饮食：饮食的不平衡亦可影响药物的作用，如异烟肼引起的神经损伤，当处于维生素B6缺乏状态时则较正常情况更严重。对缺乏烟酸(yānsuān)饲养的动物，当用硫喷妥钠麻酔时，作用增强。血型：据报告，女性口服避孕药引起血栓症，A型较O型者多。共一百五十一页

个体差异：不同个体对同一剂量的相同药物有不同反应(fǎnyìng)，这是正常的“生物学差异”现象。例如，对水杨酸钠的不良反应(fǎnyìng)就是个体差异。300例男性病人用水杨酸钠治疗，约有2/3的病人在总量为6.5~13.0g时发生不良反应(fǎnyìng)，但在总量仅为3.25g时，已有不数病人出现反应(fǎnyìng)，也有个别病人在总量达30.0g左右时才出现反应(fǎnyìng)，引起反应(fǎnyìng)的剂量在不同个体中相差可达10倍。有时，个体差异也影响到药物作用的性质，例如巴比妥类药物在一般催眠剂量时，对大多数人可产生催眠作用，但对个别人不但不催眠甚至引起焦躁不安、不能入睡。吗啡也有类似情况，对个别人不表现抑制作用，而是兴奋作用。前述之过敏反应(fǎnyìng)和特异质即是个体差异的表现。共一百五十一页

用药差错有相当一部分药品不良反应是由于用药不当或人为失误造成的，因此是可预防的。其中主要包括：①误诊；②处方药物不对，或者药物适当但剂量不对③病人有未发现的疾病、遗传因素或过敏症可造成对药物的不良反应；④自我(zìwǒ)药疗；⑤不遵守规定的药物疗程；⑥病人服用多种不同药物（多重用药），可造成相互作用。共一百五十一页

总之，导致药物不良反应的因素很多，较难避免，在药物选择上要把握安全性这个首要条件，这时就要根据疾病种类，病人状况(zhuàngkuàng)和药理学理论进行选择，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到安全有效地防治疾病的目的。共一百五十一页据不良反应的性质(xìngzhì)分类1.副反应（sidereaction）

药物在治疗剂量时与治疗目的无关的药理学作用(zuòyòng)所引起的反应。2.毒性反应（toxicreaction）

药物剂量过大或用药时间过长对机体产生的有害作用。剂量过大引起的毒性反应称急性中毒（acutetoxicity），长期应用引起的毒性反应称慢性中毒（chronictoxicity）。

3.后遗效应（residualeffect）

停药后仍残留在体内的低于最低有效治疗浓度的药物所引起的药物效应。共一百五十一页4.特异质反应（idiosyncraticreaction）/特异反应性（idiosyncrasy）

药物引起的一类遗传学性异常反应，发生在有遗传性药物代谢或反应变异的个体。5.变态反应（allergicreaction）/过敏反应（hypersensitivereaction）

机体因事先致敏而对某药或结构与之相似的药物发生的一种不良反应。6.停药反应/撤药反应（withdrawlreaction）

指突然停药后原有疾病加剧(jiājù)。7.特殊毒性(specialtoxicity)

致畸作用（teratogenesis）、致癌作用（carcinogenesis）和致突变作用（mutagenesis）是药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达所发生的相互作用的结果。共一百五十一页一、常见的不良反应1、体位性低血压老年人血管运动中枢的调节功能没有年轻人灵敏，压力感受器敏感性下降、血管运动中枢调节功能减退，即使没有药物的影响(yǐngxiǎng)，也会因为体位的突然改变而产生头晕。使用降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，尤其易发生直立性低血压，因此，在使用这些药时应特别注意。

共一百五十一页2、精神(jīngshén)症状

中枢神经系统，尤其是大脑最易受药物作用的影响。老年人中枢神经系统对某些药物的敏感性增高，可引起精神(jīngshén)错乱、抑郁和痴呆等。如吩噻嗪类、洋地黄、降压药和吲哚美辛等可引起老年抑郁症；中枢抗胆碱药安坦，可致精神(jīngshén)错乱；老年痴呆病人使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。

共一百五十一页一、常见(chánɡjiàn)的不良反应3、耳毒性

老年人由于内耳毛细胞数目减少，听力有所下降，易受药物的影响，而产生前庭症状和听力下降。年老体弱(niánlǎotǐruò)者使用氨基糖苷类抗生素和多黏菌素可致第8对脑神经损害。前庭损害的主要症状有眩晕、头痛、恶心和共济失调；耳蜗损害的临床表现有耳鸣、耳聋。由于毛细胞损害后难以再生，故可产生永久性耳聋，所以老年人使用氨基糖苷类抗生素时应减量，最好避免使用此类抗生素（庆大霉素、链霉素）和其他影响内耳功能的药物。

共一百五十一页一、常见(chánɡjiàn)的不良反应4、尿潴留

三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用，老年人使用这类药物可引起尿潴留，伴有前列腺增生及膀胱颈纤维病变的老年人尤易发生，所以在使用三环抗抑郁药时，开始(kāishǐ)应以小剂量分次服用，然后逐渐加量。患有前列腺增生的老年人，使用阿托品、颠茄等药物时也可引起尿潴留，同时因眼压升高还可诱发青光眼，故用药需谨慎。

共一百五十一页一、常见(chánɡjiàn)的不良反应5、药物中毒

老年人各个重要器官的生理功能减退，60岁以上老年人的肾脏排泄毒物(dúwù)的功能比25岁时下降20%，70～80岁时下降40%～50%。60岁以上老年人的肝血流量比年轻时下降40%，解毒功能也相应降低。因此，老年人用药容易中毒。共一百五十一页二、药物(yàowù)不良反应的特点（一）、发生率高生理因素：老年人肝、肾功能减退，对药物的代谢、排泄年龄下降，半衰期延长，易在体内蓄积产生毒性反应。病理因素：老年人年老多病，脏器功能减退，对药物的耐受性差；对疾病或不适的感受性降低，易出现误诊误治。药物因素：研究显示，药物不良反应的发生率与用药种类成正比，老年人常一人多病、用多种药物，因而发生（ADR）的几率高。服药依从性差：老年人服药依从性差，未能严格遵从(zūncóng)医嘱用药。共一百五十一页（二）、程度和后果较严重

老年人发生（ADR）的程度较高，后果较严重，比如多种药物都可使老年人发生体位性低血压，出血晕厥(yūnjué)、跌倒、甚至死亡。

共一百五十一页（三）、表现特殊症状(zhèngzhuàng)不典型，与原发病不易鉴别：如精神错乱、记忆力减退、便秘、尿失禁、跌倒等，易于老年病症状相混淆。特有的老年病五联症：即精神异常、大小便失禁、跌倒、不思活动和生活能力丧失。其中以精神异常（时间、人物、地点、定向力障碍、精神错乱、情绪不稳）和继发性体位性低血压的晕厥、跌倒最多见。药物矛盾反应多见：老年人用药治疗后易出现与治疗效果相反的特殊不良反应。例：应用激素抗过敏出现过敏反应；硝苯地平治疗心绞痛导致心绞痛。共一百五十一页第四节、老年人安全用药(yònɡyào)护理医护人员应加强药学知识的学习，熟悉药品商品名和通用名，注意(zhùyì)药物配伍禁忌，根据老年人的用药特点合理选用药物，密切观察用药反应，维护老年人的用药安全。共一百五十一页随着年龄的增长，老年人记忆力减退，学习新事物的能力(nénglì)下降，对药物的治疗目的、服务时间、服药方法常不能正确理解，影响用药安全和药物治疗效果。因此，指导老年人正确用药是护理人员的一项重要任务。共一百五十一页一、护理(hùlǐ)评估1、用药史评估：

详细评估老年人的用药史，建立完整的用药记录，包括既往和现在的用药记录、药物的过敏史、引起副作用的药物，以及老年人对药物的了解情况。特别注意询问(xúnwèn)是否有曾引起共鸣或不良反应的药物。2、各系统老化功能状况评估仔细评估老年各脏器的功能情况，如肝、肾功能的生化指标。老人患病情况共一百五十一页3.服药(fúyào)能力评估①视力。老年人由于视力下降，药品形状相似、颜色相似和药瓶标签与内容不符合以及服用过期药物等常出现误服现象。②听力与理解能力：通常在65岁以上的老年人中约1/3存在不同程度的听力障碍，造成多服药或少服药,或者将服药时间混淆。③记忆力：由于老年人近期记忆减退，易导致漏服药或重复服药现象。④阅读能力：由于老年人文化水平低或视力下降而不能阅读和使用说明书，存在盲目用药问题。⑤其他：如获取药物的能力、打开药瓶的能力、吞咽(tūnyān)能力、发现不良反应的能力共一百五十一页4.心理-社会状况(zhuàngkuàng)评估了解老年人的文化程度、饮食习惯、家庭经济(jīngjì)状况，对当前治疗方案和护理计划的了解、认识程度和满意度，家庭的支持情况，对药物有无依赖、期望、恐惧等心理。共一百五十一页二、常见(chánɡjiàn)护理问题1、执行治疗方案无效与老人理解力、记忆力减退、经济困难等有关。2、不依从行为与老年人的健康观、有关知识和技能缺乏、照料者的支持照顾不够，经济紧张有关。3、潜在(qiánzài)的并发症：ADR与老年人生理功能减退、用药种类多、个体差异大有关。共一百五十一页三、护理(hùlǐ)措施（一）、选择合理的给药途径1、口服给药：最常用、最安全、最方便。因吸收缓慢，不适用于急诊患者。2、皮下或肌内注射：老年人的肌肉对药物吸收能力较差，注射后疼痛较显著且易形成硬结，一般不主张用肌内注射方法给药。必须采用肌内注射，注射前应认真选择注射部位。针头长短适宜，不宜太粗，严格执行无菌操作。糖尿病患者：应有计划地交替更换注射部位，避免(bìmiǎn)反复同一部位注射造成组织坏死。共一百五十一页三、护理(hùlǐ)措施（一）、选择合理的给药途径3、静脉给药：起效快，适用于患急重症的老年人。应根据老年人的病情和心肺功能状况，减慢给药的滴速和减少输入液体的总量。一般控制在1500ml以内/天，NS不超过500ml/天。在输注葡萄糖之前，应明确老年人有无糖尿病，若有应加适量胰岛素和钾盐。4、其他途径：依据(yījù)老年人病情和安全性综合考虑：舌下含化、雾化吸入、直肠给药等。共一百五十一页（二）、指导(zhǐdǎo)老年人合理用药1、严格(yángé)遵医嘱用药2、不滥用滋补药、保健药、抗衰老药和维生素3、掌握服药技巧4、注意药物与食物之间的相互作用共一百五十一页1、严格遵医嘱(yīzhǔ)用药

坚持按时按量服药(fúyào)，不擅自增减药量或停药，不随意混用其他药物。改变用药剂量和方案时，须征得医务人员同意。共一百五十一页2、不滥用(lànyòng)滋补药、保健药、抗衰老药

和维生素

身体健康的老年人通过合理饮食、乐观的心态、适宜的运动和良好(liánghǎo)的生活方式即可延年益寿，一般不需要服用滋补品。体弱多病者，应在医务人员的指导下恰当应用保健药，切忌盲目服用或过度服用，以免发生毒性反应。能用非药物方式缓解症状或痛苦时，尽量不用药物。共一百五十一页3、掌握服药(fúyào)技巧服用(fúyònɡ)药片多时，可分次吞服，以免发生误咽。吞咽片剂或胶囊有困难时，可选用液体剂型如冲剂、口服液等。药物刺激性大或异味较重时，可将其溶于水，用吸管吸服，用后可引果汁，以减轻不适。建议或协助老年人服药千户漱口，消除异味和不适感。共一百五十一页4、注意(zhùyì)药物与食物之间的相互作用

服药期间，吸烟、饮酒要有节制(jiézhì)。尼古丁可增加药物毒性，影响肝脏解毒功能乙醇可使多种药物毒性增加服药时不可以茶代水，因茶中鞣酸可使药物失去活性。共一百五十一页（三）、注意(zhùyì)观察和处理DAR

老年人用药过程中不良反应的发生率高。降压药首选(shǒuxuǎn)利尿药和B受体阻断药，从小剂量开始，坚持长期用药。111B受体阻断药禁用于慢性阻塞性肺部疾病和周围血管疾病。注意动态监测血压预防体位性低血压。使用降压药的老年患者，注意提醒其站立、起床、转身时动作要缓慢。共一百五十一页（四）、口服用药(yònɡyào)指导1、服药剂型2、服药时间3、服药用水4、服药的体位5、用药方式6、用药配伍7、定期复查8、用药后特殊(tèshū)反应共一百五十一页1、服药(fúyào)剂型

缓释片释放慢，吸收量增加(zēngjiā)，老年人尽量不用。共一百五十一页2、服药(fúyào)时间需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物(yàowù)需按要求服用。胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；对胃有刺激性药物需饭后服；催眠药如巴比妥类需睡前服。共一百五十一页3、服药(fúyào)的用水内服药片或胶囊时，约用250ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上.补铁剂不要用茶送.磺胺类药物易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠(tànsuānqīnɡnà).

4、服药的体位用药的姿势以站立最佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。共一百五十一页5、用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服复方炉甘石洗剂(xǐjì)属于混悬剂，用时必须摇匀。共一百五十一页6、用药(yònɡyào)配伍维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4-5h红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2h后再服普鲁苯辛；链霉素与庆大霉素等氨基甙类避免任何两种合用，并提示病人用药(yònɡyào)期间注意听觉反应，必要时与医生联系。共一百五十一页7、定期(dìngqī)复查

遵医嘱定期(dìngqī)复查血常规肝功能肾功能监测(jiāncè)血药浓度共一百五十一页8、用药(yònɡyào)后特殊反应应了解为正常的药物的颜色，不必(bùbì)疑虑，应正常坚持服药如服用维生素B2使尿呈黄绿色利福平服后尿、唾液、汗液等排泄物呈桔红色铋盐可使粪便呈黑色等共一百五十一页（五）、药物(yàowù)保管定期帮助老年人整理药柜，检查药品质量(zhìliàng)，丢弃过期和变质的药品，保留常用药和正在服用的药物，并按有效期合理的服用。共一百五十一页（六）、行为(xíngwéi)监测

观察老年人的服药行为和日常生活行为习惯，将药物固定放在老年人易见、易取处，使用闹铃或醒目小卡片等方法提醒老人按时服药；鼓励老人写服药日记和病情自我观察记录。老人服药依从性好时，及时给予表扬和鼓励。（七）、建立良好的医患关系认真听取老人对治疗方案的意见，鼓励老人表达治疗、用药过程中的感受，根据其意愿和实际情况酌情调整。发现老人存在不自觉否定疾病、“忘记”有病、对药物治疗有错误认识和恐惧感、不肯服药时，及时与其交谈并进行分析说明(shuōmíng)，帮助解除疑虑，提高老人服药依从性。共一百五十一页（八）、家属应对(yìngduì)指导1.注意观察用药后反应(fǎnyìng)指导家属观察老年人服药后的反应和病情变化。一旦发生异常，立即停药，及时就诊。2．协助老年人按时按量服药112自理能力较好的；自理能力差的3、学会使用必要的护理用具购买体温计、血压计等。学会使用，随时监测生命体征。共一百五十一页四、健康(jiànkāng)指导治疗方案应简单可行，护理人员要用通俗易懂、简单明了的话语、老年人能接受的方式讲解