白球FAB及咯血疾病知识

苏州恒瑞医疗器械有限公司SuzhouHengruiMedicalDevicesCo.,ltd咯血基础知识&介入栓塞治疗出血性疾病是因创伤、各种血管性疾病与肿瘤等引起直接危及患者生命的凶险疾病，临床致死率高。正常成人全身血液总量约为4000-5000ml，当失血量达20%时，会出现休克；如果达30%以上，不及时救治患者就会在短时间内死亡，对于此类急性出血的患者，在局麻下进行的微创介入止血治疗是首选，不用开刀，创伤小，且具备“快、准、稳”的技术优势。大咯血产科出血创伤出血妇科出血腹部外科术后出血出血性疾病肝癌破裂出血门脉高压性消化道出血凝血功能障碍性出血主动脉夹层出血蛛网膜下腔出血非门脉高压性消化道出血目录CONTENTS认识肺和支气管咯血的基础知识支气管动脉栓塞术（BAE）040102038spheresFAB0401认识肺和支气管鼻腔口腔口牙齿舌头颌会厌咽口咽鼻咽喉咽喉气管食管食管呼吸道支气管：气管发出的各级分支；左、右主支气管即为支气管的一级分支（气管在第4胸椎体下缘分叉形成）气管9.71-10.31cm长：1.9-2.1cm

外径：1.4-1.5cm粗而直，走行较直，故异物多进入右主支气管细而长，斜行长：4.5-4.8cm

外径：1.3-1.4cm支气管肺表面：浆膜（胸膜脏层），浆膜深入肺内，将肺分成许多小叶肺组织肺肺实质：支气管树+肺泡

肺间质：结缔组织+血管+淋巴管+神经（功能性）（支持性）*支气管树：主支气管在肺内的各级分支呼吸性细支气管肺泡管肺泡囊肺泡肺呼吸部肺呼吸部：①功能：完成换气玏能②各部的共同特点：都有肺泡连着少量肺泡与大量肺泡相连支气管树的终末部分,成人每侧肺内有3~4亿个肺泡，总表面积可达140m2

由几个肺泡围成肺泡是由单层上皮细胞构成的半球状囊泡。肺中的支气管经多次反复分枝成无数细支气管，它们的末端膨大成囊，囊的四周有很多突出的小囊泡，即为肺泡。新鲜氧气会通过肺泡进入肺毛细血管，进行氧合作用，使血液中的氧气含量升高，将静脉血变为含氧丰富的动脉血，并随着血液循环输送到全身各处全身代谢产生的二氧化碳进入肺毛细血管周围，通过弥散进入肺泡，由气管支气管排出体外肺泡是肺部气体交换的主要部位肺A支气管A肺V肺的双重供血右心室肺动脉cap肺静脉左心房功能血管与肺泡进行气体交换胸主动脉/肋间后动脉支气管动脉cap支气管静脉营养血管营养导气部各段管壁组织肺循环-95%、低压系统体循环-5%、高压系统支气管动脉（BA）起源①胸主动脉②肋间后动脉多起自第3肋间后动脉①第4-6胸椎(T4-T6)平面②前壁或右侧壁供应脊髓支气管动脉（BA）直径支气管动脉直径1~2mm（一般≤1.5mm）供应支气管动脉除供应各级支气管的血液外，在肺门处形成广泛的交通网，还供应气管、食管、纵膈淋巴结、肺动脉、心包、主动脉弓和胸主动脉上段管壁等组织的部分血液，并与脊髓前动脉交通。颈部胸部腰部脊髓动脉脊髓A来源椎动脉节段性动脉脊髓前动脉*1脊髓后动脉*2颈部胸部：肋间后动脉腰部（前、后根髓A）脊髓动脉*肋间后动脉发出的根髓动脉示意图肋间后动脉脊髓后动脉脊髓前动脉根髓动脉前根髓动脉后根髓动脉前后脊髓动脉右支气管动脉与肋间动脉共干迷走(异位)支气管动脉（ABA）胸廓内/内乳动脉心包膈动脉甲状颈干锁骨下动脉头臂干腹主动脉膈下动脉肋颈干主动脉弓升主动脉降主动脉椎动脉颈动脉冠状动脉食管固有动脉胃左动脉肾动脉…定义：支气管动脉约70-83.3%起源于降主动脉平T4-T6椎体之间；超出该范围者称为迷走/变异/异位支气管动脉，其与支气管伴行由肺门进入参与供血1523476迷走支气管动脉（ABA）-上海市肺科医院02咯血的基础知识咯血(hemoptysis)小量：24h内100mL中等量：24h内100～500mL大量：24h内＞500mL（或1次＞100mL）*咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致-咯血诊治专家共识定义指喉以下呼吸道任何部位（气管、支气管或肺组织）出血经口腔排出。

咯血量大咯血大咯血大咯血是临床较为常见的危急症状，指一次性咯血量>100ml或者在24h内咯血量>500ml也有指南将大咯血定义为任何危及生命以及可能导致气道阻塞窒息的任何咯血量可引发诸如窒息、失血性休克等并发症，有极高致死率，部分患者因支气管扩张而导致咯血反复发作，咯血症状伴随患者数年甚至数十年与消化道急性大出血相鉴别消化道内（尤其是上消化道）短时间大量出血也会从咽喉部位大量排出，区别就在于消化道急性出血后往往是呕血，而不是咯血大咯血咯血与呕血-咯血诊治专家共识咯血的发病机制支气管扩张支气管扩张是患者支气管管腔不可逆性扩张、变形，由于解剖因素的影响支气管扩张的患者支气管管腔更易于病原菌定植。支气管扩张的患者支气管管腔更易于病原菌定植在炎症、缺氧长期诱发下，机体分泌促血管生成因子来刺激支气管血管的增殖，若支气管黏膜表面小血管或支气管动脉瘤破裂则会引起不同程度的咯血肺结核咯血的发病机制浸润期病变肺组织在结核杆菌的长期刺激下，炎症仅累及毛细血管，从而表现为少量咯血，如痰中带血愈合期病变肺组织会发生纤维化，使得肺组织正常弹性回缩能力丧失，从而引发继发性支气管扩张咯血肺结核患者的病程往往较长且病变容易累及胸膜（如结核性胸膜炎），文献报道肺结核大咯血内科保守治疗死亡率为50%以上。长期慢性炎症的刺激、肺组织破坏严重也会引起肺慢性空洞的形成，若空洞壁中的血管壁缺乏正常组织的支撑，逐渐形成真性或假性肺动脉、支气管动脉瘤，一旦动脉瘤的破裂会造成致命性大咯血。肺结核的患者也更容易并发毁损肺及曲霉菌感染，在这些因素的作用下肺结核患者的死亡风险显著提高肺癌咯血的主要原因为恶性肿瘤生长速度快，破坏肺实质肺癌组织对肺部的血管组织及支气管动脉的长期浸润肿瘤细胞分泌的促血管生长因子刺激新生血管不断生成，新生侧枝血管脆弱容易破裂以及晚期恶性肿瘤患者往往经过放疗或化疗，机体凝血功能受到损伤引起出血。肺癌咯血的发病机制辅助检查实验室检查影像学检查-咯血诊治专家共识胸部X线CTCTADSA实验室检查血常规、凝血时间红细胞沉降率、抗结核抗体等肺部肿瘤标志物痰液检查D-二聚体尿常规…-咯血诊治专家共识：出血程度、肺脓肿…：结核病…：肺癌…：肺结核…：肺血栓栓塞…：血尿-流行性出血热…影像学检查胸部X线常规检查，可检出常见原发病：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺肿瘤…-咯血诊治专家共识CT胸部CT：可以发现肺内细小病灶和隐匿性病灶，尤其是对肺癌、肺脓肿高分辨率CT：在诊断支气管扩张、肺动静脉瘘和肺癌引起的咯血有独到之处增强CT：可进一步显示肺血管结构的改变，有助于发现出血部位，如肺血栓栓塞、肺动脉畸形等影像学检查CTA（CT血管造影）高空间及时间分辨率同时显示支气管动脉、体循环动脉、肺动脉可三维重建定位责任血管来源、分布、走行成像时间短具有较高的检出率及准确性安全、无创影像学检查-CTA-实用临床介入诊疗学第四版责任血管的DSA表现1.直接征象：对比剂外溢—少见外溢至血管周围间质而形成形态不规则的异常染色，甚至可显示部分支气管树DSA是确认责任血管最直接、最重要的手段影像学检查-DSA-实用临床介入诊疗学第四版责任血管的DSA表现间接征象：供血动脉主干及分支增粗、纡曲、紊乱、染色、呈瘤样扩张；血管增生，小分支异常扩张，分布呈网状、丛状或簇状；支气管动脉直径>2mm（正常≤1.5mm）体循环动脉与肺动脉、肺静脉瘘(BPS)DSA是确认责任血管最直接、最重要的手段影像学检查-DSA源自体循环：咯血的责任动脉支气管动脉（90%）肋间后动脉胸廓内动脉膈下动脉其他…NBSA（5%?）ABA（迷走BA）BA（支气管动脉）源自肺循环：肺动脉（5%）非支气管性体动脉（NBSA）定义：参与肺部病灶供血的支气管动脉以外的其它体循环动脉别名：非支气管性体循环侧支(NBSA)、非支气管体循环动脉供血(NSAS)见于：慢性迁延不愈的肺部疾病，沿增厚粘连的胸膜、韧带进入肺实质供血区别于ABA：①形态学上，其走行并不与支气管平行②可通过肺韧带和胸膜-实用临床介入诊疗学第四版非支气管性体动脉（NBSA）肋间后动脉锁骨下动脉甲状颈干胸廓内/内乳动脉腋动脉胸外侧动脉胸背动脉膈下动脉肋颈干头臂干肩胛下动脉食管固有动脉胃左动脉肝动脉……-上海市肺科医院非支气管性体动脉（NBSA）肺动脉供血肺动脉供血多见于Rasmussen动脉瘤和肺动静脉畸形（PVAM）是在结核空洞基融上发展而成的肺动脉末梢假性动脉，也是一种出血来源，当（A）BA和NBSA栓塞后仍控制不住出血，要注意肺动脉分支来源的出血病变BPS最早是由Tohru在大动脉炎患者的肺动脉造影与支气管动脉造影中发现原因：体循环系统与肺循环系统是两套独立的系统，正常情况下两个系统之间的吻合通道处于关闭状态，由于体动脉系统的压力远远高于肺动脉系统压力，在异常病理情况下，异常增粗的BA及NBSA与肺动脉或肺静脉之间出现异常吻合通道开放，进而引起体循环系统向肺循环系统进行供血文献报道在很多大咯血的患者中均发现BPS的情况，BPS也是咯血复发的危险因素之一。体-肺循环分流（BPS）体-肺循环分流（BPS）肺A血流减少或需求量增加慢性肺感染、肿瘤、手术创伤及先天性心肺疾病…支气管动脉扩张或直接交通增加肺循环血流量，导致BPS体-肺循环分流（BPS）BPS的介入干预彻底封闭瘘巢或瘘口，充分显示NBSAs、尽量切断所有供血动脉的血流对瘘巢的栓塞要注意有效性和安全性：避免用可以透过BPS的栓塞材料实验研究证实支气管-肺动脉异常吻合大小可达325μm如栓塞材料＜325μm则可能经支气管动脉-肺动脉短路导致肺梗塞，或经支气管动脉-肺静脉引起体动脉分支的栓塞-体-肺循环分流与大咯血（附62例报道）伍筱梅咯血治疗原则根据程度和病因进行：止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克…尽可能卧床休息，大咯血更要绝对卧床，就地抢救，避免不必要搬动，以免加重出血出血部位明确者：患侧卧位，呼吸困难者：半卧位，缺氧者：吸氧原则上不用镇咳药，鼓励将血痰咳出；但是，如果频繁剧烈咳嗽后发生咯血者，考虑咳嗽可能为咯血原因时可给予可待因等处理对于已发生失血性休克、窒息、先兆窒息或存在低氧血症者：氧疗，保持呼吸道通畅…如果咯血是药物或毒物引起：尽快停用抗凝药物，给予拮抗药物…-咯血诊治专家共识治疗方式-咯血诊治专家共识药物手术支气管镜介入血管介入收缩压＜90mmHg或HB明显降低考虑肺部感染垂体后叶素酚妥拉明氨甲环酸……药物治疗-咯血诊治专家共识垂体后叶素成分：含有催产素及加压素（加压素=抗利尿激素）机制：通过收缩支气管动脉和肺小动脉，减少肺内血流量，降低肺循环压力，实现止血，是治疗咯血、尤其是大咯血的首选药物用法：5-10U+25%葡萄糖溶液（GS）20-40mL，缓慢静注10-20U+5%GS

250-500mL中，缓慢静滴，直至咯血停止1-2d后停用不良反应：头痛、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高…禁忌症：同时患有冠心病、动脉粥样硬化、高血压、心力衰竭及妊娠妇女应慎用或禁用对于非妊娠者：可改用不含有加压素的催产素静滴

可明显减少心血管系统的不良反应手术治疗适应症：对于反复大咯血经积极保守治疗无效，24h内咯血量超过1500mL，或一次咯血量达到500mL，有引起窒息先兆而出血部位明确且没有手术禁忌证者，可考虑急诊手术止血。禁忌证：双肺广泛性弥漫性病变、出血部位不明确、凝血功能障碍者，以及全身情况或心肺功能差不能耐受手术者。手术时机：最好选择在咯血间歇期以减少手术并发症。经支气管镜治疗-咯血诊治专家共识目的：清除积血、防止窒息、进行局部止血优点：①清除气道内积血，防治窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症②能发现出血部位有助于诊断③能在直视下进行局部药物治疗或其他方法止血，效果明显缺点：①支气管镜操作可能会刺激呼吸道黏膜剧烈咳嗽

加重咯血；②如果出血量大视野模糊无法找到出血部位无法治疗适用：①持续性咯血②诊断及出血部位不明③常规治疗无效④有窒息先兆，

如没有严重心肺功能障碍、极度衰竭等禁忌证时，可考虑在咯血暂时缓解期间

进行该检查，既可明确出血部位又可局部止血。药物治疗：大咯血时血凝块易阻塞气道引起窒息，因此仅使用药物治疗效果差，易复发，文献报道大咯血的保守治疗的死亡率高于75%外科手术：大咯血多为突发疾病，在急诊情况下外科手术则因术前准备不足、患者双肺广泛性弥漫性病变、出血病灶广泛、弥漫性肺泡出血、患者全身状况差、生命体征不平稳等情况难以立即实施。血管介入治疗成为治疗急性大咯血的首选治疗方式大咯血患者咯血总结肺咯血临床病因——很多疾病均可导致，常见肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌；涉及临床科室——呼吸内科、胸外科疾病特点——喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出临床治疗——药物治疗、支气管镜治疗、手术治疗、支气管动脉栓塞术介入治疗适应症——支气管动脉栓塞术任何原因所致的急性大咯血，病因一时无法去除，为缓解病情，创造条件进行手术时；不适合手术，或者患者拒绝手术，内外科治疗无效者；咯血量不大但反复发生者；介入优势止血效果明显，不易复发。《咯血诊治专家共识》北京医师协会呼吸内科专科医师分会03支气管动脉栓塞术（BAE）48年历史、技术成熟、效果显著1974年Remy首先应用支气管动脉栓塞术(BAE)治疗肺咯血取得了满意的临床效果。支气管动脉栓塞术（Bronchialarteryembolization，BAE）BAE是指经导管向支气管动脉或其他责任血管内注入或送入栓塞物质，使异常出血血管闭塞，从而达到预期治疗目的一种技术-咯血诊治专家共识支气管动脉栓塞术（BAE）-咯血诊治专家共识致命性咯血：频繁咯血可能引发窒息或已发生窒息研究报道肺结核患者大咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张等严重合并症，仅使用内科药物治疗的病死率为50%以上。对于部分病变局限肺结核大咯血患者，外科手术切除病变肺叶是根治性的治疗方法,然而双肺广泛弥漫性病变的肺结核患者，手术切除具有一定的局限性且死亡风险高，唐文等研究报道了采用急诊手术治疗肺结核大咯血27例，其中3例患者死亡，4例患者出现并发症，大咯血手术并发症发生率14.8%

[1]目前国内外已有大量文献报道，支气管动脉栓塞术以其无创、无需麻醉、并发症少、安全有效等优点成为治疗肺结核大咯血的首选方式[2-3]，BAE治疗肺结核大咯血的有效止血率约为85.3%~92.3%。患者在长期慢性炎症刺激下，更易形成空洞、合并真菌感染、继发曲菌球及毁损肺等，往往病程较长、病变广泛且易累及胸膜，胸膜内供血的体动脉及其侧枝与支气管动脉贯通，因此在支气管动脉栓塞术中除了栓塞支气管动脉外，也应该栓塞对病变部位供血的体动脉，避免BAE术后咯血短期复发肺结核大咯血的BAE治疗[1]唐文,拜都如拉·艾尼吐,付毅,等.肺结核大咯血27例急诊外科治疗分析.临床外科杂志,2016,(9):725-725.[2]XuW,WangHH,BaiB.Emergencytranscatheterarterialembolizationformassivehemoptysisduetopulmonarytuberculosisandtuberculosissequelae.CellBiochemBiophys,2015;71(1):179-187.[3]张守民,李景英,王国兴.支气管动脉栓塞治疗肺结核咯血的疗效及复发原因分析[J].介入放射学杂志,2012,21(5):414-417.[4]李成业,孙丽娟,曹玮,等.支气管动脉栓塞术治疗肺结核大咯血的临床疗效及对肺功能的影响[J].广西医科大学学报,2017,34(3):434-438.支气管扩张大咯血的BAE治疗支气管动脉栓塞术是支气管扩张大咯血的首选治疗方式，综合文献报道BAE治疗支扩大咯血的有效率可达90%以上[1-2]，且BAE术后不良反应少对于大咯血窒息患者应首选支气管镜治疗，支气管镜治疗可清除气道内积血，提高患者血氧饱和度，避免窒息死亡，主要包括局部使用止血药物、支气管球囊压迫止血或冷冻抽吸血凝块。支气管镜治疗一方面可以为血管介入治疗争取时间，另一方面可以寻找咯血部位，有助于定位病变血管，避免了漏栓或者误栓。王小江等[3]研究支气管动脉栓塞术联合支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张症并大咯血患者47例，结果显示支气管镜联合支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效更好且可以降低术后咯血复发率；朱紫阳等[4]研究支气管扩张伴咯血患者153例，结果显示选择性支气管动脉栓塞术联合支气管镜介入治疗可有效降低术后咯血复发率。因此支气管动脉栓塞术联合支气管镜治疗是支气管扩张大咯血的有效治疗方法，在解除生命危险、改善患者症状、提高止血率、缩短住院时间、降低咯血复发等方面均优于单用BAE治疗或支气管镜治疗。[1]高宗根,吕维富,王伟昱,等.支气管动脉栓塞治疗支气管扩张大咯血28例[J].临床肺科杂志,2008,13(4):437-438.[2]胡守章.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血的临床分析[J].现代医院,2014,14(11):58-59.[3]王小江,李承红.支气管动脉栓塞术联合支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张症并大咯血的疗效观察[J].内科急危重症杂志,2019,25(01):24-25+86.[4]朱紫阳,覃伟,等.支气管扩张症伴咯血的血管介入治疗疗效及其复发相关危险因素分析[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(05):266-270肺癌大咯血的BAE治疗选择性支气管动脉栓塞及灌注化疗包括两个方面栓塞肿瘤供血血管，降低肿瘤病变部位营养血管供应，从而达到止血及控制肿瘤恶性生长作用化疗药物经支气管动脉灌注于肿瘤组织，从而有效提高肿瘤局部药物浓度，充分发挥抗肿瘤药物的作用Han等[1]研究支气管动脉栓塞术治疗肺癌咯血患者80例，研究结果为支气管动脉栓塞成功患者的中位总生存期明显高于栓塞失败的患者，支气管动脉栓塞术可有效延长肺癌咯血患者的生存周期，进而提高患者生存质量。SEKI等[2]研究顺铂联合5-氟尿嘧啶支气管动脉栓塞灌注化疗患者10例，研究结果为支气管动脉栓塞术治疗肺癌咯血的有效率为100%，3名患者（30.0%）出现术后咯血复发，7例患者BAE术后肺部病灶较前明显缩小，3例患者BAE术后复查显示肺不张消失，支气管动脉栓塞术及经支气管动脉灌注化疗在治疗晚期原发性肺癌具有良好效果，可以有效延长患者生存时间，避免全身化疗药物使用引起的并发症。大咯血是一种危及生命的疾病，同时也是晚期肺癌患者生命质量下降、生存时间缩短的原因，支气管动脉栓塞及经支气管动脉灌注化疗不仅可以起到止血的效果，而且还能够有效提高灌注化疗药物的浓度，从而延长患者生存时间、降低化疗药物并发症、提高患者生存质量[1]HanK,YoonKW,KimJH,etal.Bronchialarteryembolizationforhemoptysisinprimarylungcancer:aretrospectivereviewof84patients[J].JvaseIntervRadiol,2019,30(3):428-434.[2]SekiA,ShimonoC.Transarterialchemoembolizationformanagementofhemoptysis:initialexperienceinadvancedprimarylungcancerpatient[J].JpnJRadiol,2017,35[9]:495-504.BAE常用的栓塞材料根据其物理特性可分为固体与液体栓塞材料两大类。固体栓塞材料主要分为4种：聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒聚乙烯醇是一种高分子材料，系在体内不可降解的永久栓塞物质，具有良好的生物安全性及生物相容性，被广泛用于栓塞止血治疗

多呈白色粉末或絮状物固体，其形状不规则，相互之间易聚集，是一种安全系数极高的高分子有机物，其直径从100μm至1000μm不等止血机理在于不同直径的PVA颗粒黏附于血管壁以此堵塞血管，同时PVA颗粒不能被机体吸收可造成永久性栓塞，血管壁在PVA颗粒的长期刺激下形成坏死与纤维化，从而导致血管内血流减慢、血栓形成。BAE栓塞材料缺点部分病灶供血动脉比较细小或迂曲，使用颗粒偏大的微粒易堵塞微导管，导致栓塞效果差该材料易在血管内聚集成团，造成近端血管完全堵塞，无法致密栓塞血管远端末梢，形成“假性完全性栓塞”，导致再出血的发生明胶海绵（gelatinsponge，GS）颗粒为白色质软而多孔的海绵状物，其直径从150μm至2000μm不等，与PVA颗粒不同的是GS颗粒可以被机体吸收且不溶于水止血机理为明胶海绵具有多孔海绵结构有物理吸附能力，一方面可为血栓的形成提供附着点，另一方面多孔海绵结构在血管栓塞中能起到网架作用，使红细胞填塞于海绵状框架内，不断促进血小板凝集及纤维蛋白原沉积，从而形成血栓阻塞血管BAE栓塞材料缺点研究报道经明胶海绵栓塞的血管，3个月内明胶海绵颗粒可被降解吸收，因此如果单用GS颗粒进行血管栓塞可增加病变血管再通的风险，导致咯血复发BAE栓塞材料微球聚乙烯醇栓塞微球是以聚乙烯醇为主链的大分子交联聚合体，呈球形结构、大小一致、表面光滑、亲水性好，分布更均匀、流动性良好，不易堵塞微导管，能达到更远端病变末梢血管，从而使血管达到密实栓塞

研究证实聚乙烯醇栓塞微球是一种理想的栓塞剂，在介入治疗肝癌、肝破裂出血、产后出血等疾病中效果确切。三丙烯酸凝胶微球（Embospheremicrospheres）是一种新型栓塞材料，其为球形结构、形态规则、表面光滑、不易聚集且具有良好的弹性性质，属于永久性栓塞剂，止血原理与GS颗粒相似8spheres价格更优、材质单聚乙烯醇、可压缩性达70%BAE栓塞材料弹簧圈主要适用于动静脉瘘、动静脉畸形及动脉瘤，最早是Guglielmi等在1991年首次报道弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤弹簧圈的主要止血原理为释放弹簧圈后血流速度逐渐减慢，进而引起血小板聚集黏附、凝血因子释放、血栓形成。缺点

需根据血管造影动脉管径选择相应型号，如果弹簧圈过大则难以释放，不能达到合适的栓塞效果；如果弹簧圈过小，则会导致弹簧圈向远端移位，从而造成异位栓塞。液体栓塞材料液体栓塞材料在流动性、生物相容性、可控性等方面优于固体栓塞材料，能够完全栓塞血管碘化油不仅可以用于肿瘤血管栓塞，也在化疗栓塞中起着重要的作用，碘油与化疗药物混合成乳剂通过导管送至栓塞部位，可使栓塞部位的药物浓度升高并更为缓慢地释放药物正丁基-2-氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）NBCA主要用于脑、肺及肝动静脉畸形和动静脉瘘的栓塞，同时也可以用于咯血血管栓塞缺点：具有很强的黏附性，有可能在栓塞的过程中将微导管粘连或使微导管黏附于血管壁而无法撤出，从而引起一系列并发症

Onyx液体栓塞系统一种非黏附性的液体栓塞材料BAE栓塞材料BAE栓塞材料选择栓塞材料明胶海绵或弹簧圈均不建议单独使用一般情况下可单独采用直径300~700μm的微球栓塞微球尤其适用于供血动脉纤细、动静脉短路丰富而短路前有广泛的纤细血管网，需采用微导管超选者若近端主干较粗：追加明胶海绵或弹簧圈进行主干的巩固性栓塞微球±弹簧圈/明胶海绵目的不是为了止血，而是为了减少扩张血管血液对远端的冲击力，让远端/末梢微球栓塞部位的血栓充分机化，减少血管再通，减少再复发（逐级-多重栓塞）BAE栓塞粒径栓塞粒径为避免误栓并发症，推荐起始使用300~500μm的微球行支气管动脉栓塞一般情况下可单独采用直径300~700μm的微球栓塞主干的巩固性栓塞：明胶海绵(1-2mm)或弹簧圈(2-4mm)实验研究证实支气管-肺动脉异常吻合大小可达325μm，对于合并BPS的责任动脉，以直径＞325μm的栓塞剂进行栓塞是安全的BAE适应症适应症急性大咯血，内外科治疗无效者反复大咯血，但不适合手术（肺部病变广泛或肺功能差），或拒绝手术需手术治疗，但是暂时不具备手术条件，需先控制出血者手术后咯血复发者长期、反复中小量咯血药物治疗效果差，对患者生活和心理造成影响者BAE禁忌症禁忌症导管不能有效和牢固插入支气管动脉内、栓塞剂可能反流入主动脉者肺动脉严重狭窄或闭锁的先天性心脏病，肺循环主要靠体循环供血者，在不具备手术矫正肺动脉畸形时造影发现脊髓动脉显影极有可能栓塞脊髓动脉者临床上对于大出血想办法止血是硬道理，面对致命大咯血，只要认为动脉栓塞可能达到止血目的，患者血氧能维持，术中能平卧配合，就无所谓的绝对禁忌症术前CTA缩短手术时间降低手术难度提高手术成功率降低术后复发率支气管动脉起源变异多：BA、ABA责任动脉来源复杂：（A）BA、NBSA、肺动脉、混合不做CTA易遗漏复发查找时间长治存在手术失败风险（不适合介入）做CTA胸主动脉造影？是否常规行胸主动脉造影？No胸主动脉造影对起源于主动脉的细小病变血管显示不尽如人意，对粗大病变血管的起始位置有一定的显示能力(此类血管，导管选择性探査一般都能找到)，但对血管远端的病理状况通常难以表达，如BPS等更推荐术前CTA①CTA已经明确ABA或NBSA开口，但反复探查导管不能探及②术前无CTA参考又经反复探查未能发现异常血管者仅必要时进行BAE术后并发症一般并发症栓塞后综合征：发热、胸痛、肋间痛、胸骨后疼痛、呼吸困难、吞咽不适…穿刺并发症严重并发症脊髓损伤其他：支气管动脉损伤、食管损伤、支气管损伤、皮肤损伤异位栓塞

脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞BAE术后并发症—脊髓损伤原因临床表现类型处理重在预防1.解剖学因素2.操作因素3.其他因素对比剂化疗药栓塞剂1.背部疼痛2.双下肢肌肉痉挛3.大小便失控4.感觉功能障碍5.呼吸困难1.短暂性下肢麻痹2.截瘫1.停止操作2.扩容3.减轻水肿4.营养神经5.纳洛酮6.脑脊液置换7.理疗1.熟悉解剖学知识2.术前CTA3.控制造影压力4.微导管超选，越

过脊髓供血动脉5.栓塞粒径≥300μm6.操作轻柔BAE术后并发症—脑栓塞原因处理重在预防1.技术因素2.体动脉-肺静脉瘘3.异常吻合内科治疗1.熟悉解剖学知识2.术前CTA3.体动脉-肺静脉瘘不推荐微球BAE复发咯血BAE后有2个复发高峰第1个：术后1、2个月，甚至更短第2个：术后1、2年对原发慢性肺部病变进行有效控制，减慢血管再生和形成分流的速度主要由于肺部原发慢性疾病迁延不愈，甚至继续发展，新的病变血管长成，并获得新的BPS所致遺漏病变血管栓塞材料选择欠合适不完全栓塞BPS分流模式使然假性栓塞—操作当前无法栓塞均涉及BPSBAE的注意事项术前：①熟悉解剖学知识②尽可能完善术前CTA术中：术后：积极治疗原发病小结微导管超选：越过脊髓等供血动脉，避免误栓，防止反流栓塞要：末梢+彻底，尤其是BPS建议末梢+主干、逐级+多重栓塞，尽可能降低复发率栓塞材料和粒径：一般300-700μm微球，但支气管动脉-肺静脉瘘除外明胶海绵、弹簧圈不宜单独使用04

8spheresFAB8Spheres8Spheres光滑球形规格齐全粒径精确拥有自主知识产权，率先获得FDA（510K）、CE、NMPA认证亲水性可压缩性生物相容性20mL西林瓶包装，每瓶内装物含有1g微球和约7ml生理NaCl溶液8Spheres8Spheres100-300μm300-500μm500-700μm700-900μm900-1200μmPVA颗粒150-350μm350-560μm560-710μm710-1000μm准备20ml注射器，根据微球粒径选用18G或16G注射针头倒置微球玻璃瓶，将微球抽进注射器推出生理盐水，以1:1的比例混合非离子造影剂，摇匀使用1ml注射器缓慢推注8Spheres临床使用产品对比8spheresVSPVA颗粒形态不规则；超选易堵管；栓塞效果差颗粒易聚集；栓塞不密实；复发率高对细小、迂曲血管栓塞效果差PVA颗粒球形结构、大小一致、表面光滑；不堵管；栓塞效果更好可压缩性达70%；栓塞更密实；患者获益率高，复发率低分布更均匀、流动性良好；超选不容易堵管；效果更好对细小、迂曲血管栓塞效果好，复发率低；止血效果更好有学术会议支持8spheres产品对比8spheresVSEmbospheres材质三丙烯酸明胶聚合物，普适性较差可压缩性33%分布、流动性较差价格偏贵Embospheres材质聚乙烯醇；生物安全性及生物相容性更好；普适性更强，获益率高可压缩性更高（70%）；栓塞更密实；复发率低分布更均匀、流动性更良好；更不易堵管；栓塞效果好价格更优8spheres微球通过混合悬液被注射进导管，均匀的悬液有助于微球的输送，减少聚集的倾向，从而减少导管堵塞，等浮悬浮液最重要的因素就是微球保持在悬浮液的时间不能沉降右图可知，PVA微球悬浮时间是Embosphere的2倍多Timetaken(b)remaininsuspension,aftermixingwithcontrastagent微球在悬浮液中的停留时间LewisAndrewL,AdamsClementine,BusbyWendyetal.Comparativeinvitroevaluationofmicrosphericalembolisationagents.[J].JMaterSciMaterMed,2006,17:1193-204.Catheterdeliverability:degreeofcloggingofembolisationagentswithmatchedcatheters(a)500–700μmrangeand(b)700–900μmrange导管堵塞程度PVA微球

<ContourSE/Renegade<Embosphere/Embocath.LewisAndrewL,AdamsClementine,BusbyWendyetal.Comparativeinvitroevaluationofmicrosphericalembolisationagents.[J].JMaterSciMaterMed,2006,17:1193-204.产品对比8spheresVS明胶海绵（GS）材质明胶海绵；易降解；容易引起病变部位血管再通，从而导致咯血复发。大小不易控、粗糙、易膨胀-无法末梢栓塞；栓塞效果差分布、流动性较差；易堵管；栓塞效果差GS材质聚乙烯醇；

永久性栓塞；复发率低可压缩性更高（70%）；栓塞更密实；复发率低分布更均匀、流动性更良好；更不易堵管；栓塞效果好对细小、迂曲血管栓塞效果好8spheresBAE栓塞材料栓塞材料微球PVA颗粒明胶海绵（GS）弹簧圈维持时间永久性永久性中长效（3个月）永久性形态球形结构白色粉末或絮状物固体白色质软而多孔的海绵状物直径100μm至1200μm100μm至1000μm150μm至2000μm优点①形态规则、表面光滑、不易聚集，具有良好的弹性：均一性、顺应性好、压缩性②不堵管③末梢栓塞且彻底④不易复发不易复发可吸附力、可压缩性及膨胀性；方便、便宜主要用于病变血管主干栓塞缺点形状不规则，颗粒易聚集：超选易堵管①易复发②大小不易控、粗糙、易膨胀-无法末梢栓塞单