医院护理管理制度

XX县人民医院护理质量安全管理制度XX县人民医院护理部2017年版前言本制度依据《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《二级综合医院评审标准（2011年版）》、《临床护理实践指南（2011年版）》、《XX省护理质量与安全管理制度（2015年版）》等文件精神制定，对进一步规范临床护理行为，加强重点、薄弱环节安全管理，保证医疗安全具有指导意义。本制度由XX县人民医院护理质量与安全管理委员会制定。第第页目录TOC\o"1-2"\h\z\uHYPERLINK第一章护理安全管理制度………7HYPERLINK一、护理安全管理委员会工作职责………………7HYPERLINK二、护理安全管理规定……………………8HYPERLINK三、护理安全管理委员会工作流程………………15HYPERLINK四、各级护理质量管理组织职责…………………16HYPERLINK五、护理安全监控预案……………16HYPERLINK六、护理安全监控预案（护理单元）………………19HYPERLINK第二章护理安全不良事件管理制度……………21HYPERLINK一、护理不良事件主动报告制度…………………21HYPERLINK二、护理安全不良事件管理制度…………………21HYPERLINK三、护理安全不良事件登记报告制度……………22HYPERLINK四、护理安全不良事件防范措施…………………23HYPERLINK五、护理安全不良事件投诉管理制度……………23HYPERLINK六、病房安全管理制度……………24HYPERLINK七、危重患者管理制度……………24HYPERLINK八、危重患者护理常规……………25HYPERLINK九、危重患者处理流程……………26HYPERLINK十、特殊、疑难、危重病人护理管理制度………27HYPERLINK十一、危重病人护理查房制度……………………28HYPERLINK十二、特殊、疑难、危重病人护理会诊制度……29HYPERLINK十三、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度…………………29HYPERLINK十四、生活不能自理患者护理管理制度…………30HYPERLINK十五、生活不能自理患者处理流程………………30HYPERLINK第三章重点环节护理安全管理…………………31HYPERLINK一、医嘱执行制度……………31HYPERLINK二、患者身份识别制度……………31HYPERLINK三、腕带使用管理制度……………32HYPERLINK四、婴儿识别安全预案……………33HYPERLINK五、患者转运安全预案……………34HYPERLINK六、患者关键流程转运交接制度…………………35HYPERLINK七、住院患者转院流程……………36HYPERLINK八、病房之间危重患者转运交接流程……………37HYPERLINK九、急诊抢救室患者转运交接制度………………37HYPERLINK十、急诊与病房患者转运交接制度………………38HYPERLINK十一、急诊与手术室患者转运交接制度…………39HYPERLINK十二、急诊与ICU患者转运交接制度……………40HYPERLINK十三、ICU与病房患者转运交接制度……………41HYPERLINK十四、ICU与手术室患者转运交接制度…………42HYPERLINK十五、病房与手术室（麻醉）转运交接流程……44HYPERLINK十六、手术（麻醉）与病房患者转运交接制度…………………44HYPERLINK十七、手术（麻醉）与ICU患者转运交接制度…………………45HYPERLINK十八、产科病房与产房患者转运交接制度………46HYPERLINK十九、产房母婴与病房转运交接制度……………47HYPERLINK二十、手术部位确认安全预案……………………49HYPERLINK二十一、病区患者手术安全护理管理预案………50HYPERLINK二十二、患者术前护理评估………52HYPERLINK二十三、接送手术病人管理制度…………………53HYPERLINK二十四、手术室患者手术安全护理预案…………53HYPERLINK二十五、手术室患者术前管理预案………………71HYPERLINK二十六、手术室患者手术中管理制度……………73HYPERLINK二十七、手术室患者手术后管理制度……………75HYPERLINK二十八、特殊药品(重点药物)管理制度…………76HYPERLINK二十九、青霉素注射管理制度……………………77HYPERLINK三十、药物过敏护理应急处理流程………………78HYPERLINK三十一、化疗药物注射管理制度…………………79HYPERLINK三十二、细胞毒性药物使用安全路径……………79HYPERLINKHYPERLINK三十三、扩血管药物使用安全路径………………80HYPERLINK三十四、胰岛素使用安全预案……………………81HYPERLINK第四章护理风险防范措施………83HYPERLINK一、密闭式输血管理制度…………83HYPERLINK二、输血反应护理应急预案与处理流程…………86HYPERLINK三、化验标本采集与运送规范……………………87HYPERLINK四、输液安全流程……………88HYPERLINK五、输液反应护理应急处理流程…………………88HYPERLINK六、危急值报告与处理流程………89HYPERLINK七、跌倒、坠床管理制度…………90HYPERLINK八、跌倒、坠床报告制度…………90HYPERLINK九、跌倒、坠床防范预案…………91HYPERLINK十、患者跌倒、坠床防范措施……………………92HYPERLINK十一、意外跌倒、坠床应急处理流程……………93HYPERLINK十二、T管引流安全护理预案……………………94HYPERLINK十三、气管切开护理安全预案……………………96HYPERLINK十四、气管导管滑脱应急预案……………………98HYPERLINK十五、脑室、硬膜外、硬膜下引流安全预案……99HYPERLINK十六、胸腔引流护理防范护理预案………………101HYPERLINK十七、窒息护理防范护理预案……………………103HYPERLINK十八、坠积性肺炎护理防范护理预案……………104HYPERLINK十九、住院患者烫伤的应急预案及处理流程……105HYPERLINK二十、深静脉置管的安全护理预案：经外周中心静脉置管（PICC）………106HYPERLINK二十一、留置尿管的安全护理预案………………107HYPERLINK二十二、留置胃管的安全护理预案………………109HYPERLINK二十三、导管监控流程……………110HYPERLINK二十四、导管风险评估及报告制度………………110HYPERLINK二十五、住院患者管路滑脱危险因素评估表……111HYPERLINK二十六、导管滑脱管理制度………111HYPERLINK二十七、导管滑脱防范预案………112HYPERLINK二十八、压力性损伤风险评估及报告制度…………113HYPERLINK二十九、压力性损伤风险评估规范…………………114HYPERLINK三十、压力性损伤预防规范……………115HYPERLINK三十一、压力性损伤预防监控流程…………………116HYPERLINK三十二、压力性损伤护理规范………117HYPERLINK三十三、压力性损伤治疗监控流程…………………119HYPERLINK三十四、约束带管理制度………122HYPERLINK三十五、患者发生躁动时应急预案与处理流程…………………122HYPERLINK第五章护理风险预案……………124HYPERLINK一、灾害救治护理应急预案………………124HYPERLINK二、患者有自杀倾向时应急预案与处理流程……131HYPERLINK三、患者自杀后的应急预案与处理流程…………131HYPERLINK四、误用药物应急预案及处理流程………………132HYPERLINK五、患者猝死应急预案及处理流程………………133HYPERLINK六、患者外出或外出不归应急预案及处理流程…………………135HYPERLINK七、患者误吸应急预案处理流程………………136HYPERLINK八、突发火灾应急预案及处理流程………………137HYPERLINK九、意外停电应急预案及处理流程………………138HYPERLINK十、计划性停水和突发性停水的应急预案………139HYPERLINK十一、意外泛水应急预案及处理流程………………140HYPERLINK十二、突发群体事件应急处理流程…………………140HYPERLINK十三、多发性创伤应急处理预案（突发重大交通事故）…………141HYPERLINK十四、患者失窃的应急流程…………142HYPERLINK十五、信息系统瘫痪应急流程………142第一章护理安全管理制度一、XX县人民医院护理安全管理委员会工作职责1、对医院护理安全、护理缺陷管理及护理风险防范进行监控。2、以持续改进护理安全质量为宗旨，制定护理安全、风险管理制度、应急预案、工作流程、检查标准及监控方法，有效指导临床护理工作，确保医疗安全。3、负责对各层级护理人员进行安全意识教育、相关流程和标准的辅导、咨询、培训、考核等，以不断强化安全意识，规范护理行为。保证制度得以落实。4、负责对医院护理安全质量进行检查、监控和评估，分析护理现状问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，做好资料记录及汇总并及时反馈。5、建立非惩罚性护理不良事件报告制度。督促及时、主动上报护理缺陷及各类意外事件并定期召开护理安全管理会议，讨论各类护理不良事件（包括投诉、意外伤害、突发事件、药物不良反应等），本着“重原因、轻结果，重系统、轻个人”的原则，找出事件发生原因并制定策略，通过改善系统管理来减少护理不良事件的发生。6、负责对护理不良事件及重大或严重扰乱工作秩序的护理纠纷组织调查、讨论、分析原因、提出预防及整改措施，确定性质并向护理部提交处理意见，监督整改措施的落实情况。7、加强对高风险科室及护理关键环节（如：住院病人在住院期间发生的用药错误、压力性损伤、跌倒、意外拔管等）过程的管理，收集各种风险信息并及时与相关人员沟通，研究疑难问题的解决办法，不断提高风险识别能力，有效规避护理风险，保证病人得到安全护理。8、协助解决安全管理中的难题，运用现代的管理方法和工具，结合典型事例进行剖析、讲评、通报，引以为戒。XX县人民医院护理安全管理规定为加强医院护理安全管理，提高护士安全与风险防范意识，消除安全隐患，保障患者安全，按照XX省《优质护理评价标准（2016年版）》等要求，结合医院实际，制定《XX县人民医院护理安全管理规定》。

(一）严格执行“查对制度”，建立确认患者身份识别制度，完善关键流程患者识别措施。1、建立健全医嘱查对制度，执行医嘱时要进行“三查七对”：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2、护士在对患者进行任何操作(如标本采集、给药、输血或血制品)等诊疗活动时必须严格执行“查对制度”，进行患者身份识别，确认无误后方可实施。至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3、输血前，需两人进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。4、完善重点患者如：产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、昏迷，意识不清，语言交流障碍、无自主能力的重症患者均应使用“腕带”识别患者身份措施。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者家属陈述患者姓名。5、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄(出生年月)、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。6、对传染病、多重耐药菌株感染患者的隔离及药物过敏等特殊有识别标志（腕带与床头卡）。7、实施有创诊疗活动前，实施者应与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。8、完善重点部门患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。9、交接和识别记录内容应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人)，护理文书，目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息。10、交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人)，护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。（二）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。1、建立日常诊疗活动过程中医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。2、实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性。3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。6、接获的口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于“危急值”报告记录本，同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。（三）严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。2、入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤，约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生，并记录于手术清点记录单。3、麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。4、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。5、手术开始实施前，实行“暂停”程序，护士与手术者、麻醉师再次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。6、凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。7、术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管，及时登记，按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。（四）加强护理人员手卫生规范化管理，控制医院感染。1、认真执行卫生部《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生培训，提高护理人员手卫生依从性。2、卫生部《手卫生规范》中手卫生指征：直接接触每个患者前后、从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后、穿隔离衣前后，脱手套之后、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后及处理药物或配餐前。3、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。4、WHO推荐的手卫生的5个指征：接触病人前、清洁/无菌操作前、接触病人后、接触病人血液、体液及分泌物等暴露后、接触病人周围环境后。5、护理人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（五）加强特殊药物的管理，提高用药安全。1、严格遵守给药的原则。2、严格根据医嘱给药，护士应熟悉常用药物的作用、副作用、用法和毒副反应，对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱。3、严格执行“三查七对”，护士在执行药疗时，应首先认真检查药物的质量、标签、失效期和批号，注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝等，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。做好给药“五个准确”：准确的药物、准确的剂量、准确的途径、准确的时间、准确的患者。4、安全正确用药，准确掌握给药时间、方法；给药前应评估患者的病情、治疗方案、过敏史和所用的药物，药物备好后及时分发使用，避免久置后引起药物污染或药效降低。对易发生过敏反应的药物，使用前应了解过敏史，按要求做过敏试验，结果阴性方可使用。5、密切观察用药反应，病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类,给药护士要监测患者的病情变化，动态评价药物疗效和不良反应，并作好记录。异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。6、毒、麻醉、精神、放射性类药品管理应符合法规要求，应有明显标记，加锁保管，专人负责，使用专本登记，并实行严格交班制度。使用毒、麻、精神、放射性类药品时要经过反复核对处方、医嘱等。7、高浓度电解质(包括氯化钾及超过0.9%的氯化纳等)，肌肉松弛剂与化疗药物等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标识。8、药品应按内服药、外用药、注射药等应严格分类放置，先领先用、以防失效，药物与标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记。9、进一步完善药物配伍安全管理，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。10、严格执行输液操作规范与安全管理制度，护士要及时巡视病区，询问患者是否有输液的不良感觉，如出现不良反应要及时更换液体及输液器，并将输液器送检，保持静脉通道，以备抢救病人，请示医生，作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区(夜间护士长总值班要到达病区)协助处理。11、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。12、加强冰箱内药物存放、使用与管理，定期进行核查。（六）建立临床实验室“危急值”管理制度与工作流程。1、“危急值”报告科室包括临床实验室、病理、医学影像部门、及内窥镜等医技部门。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、重症监护病房等部门的急危重症患者。3、临床科室医护人员接获的口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接获者必须规范、完整、准确的将检查项目、检查结果和报告者的科室、姓名、电话、报告时间记录于"危急值"报告记录本，同时进行复述确认无误后签全名并转交医师；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和接收医生姓名。报告与接收临床科室医护人员均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。4、临床科室护理人员接到危急值报告后，在《危急值报告登记本》做好记录，同时必须紧急通知临床医生（值班医师）或科主任。5、临床医生（值班医师）和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如果复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。（七）防范与减少患者跌倒∕坠床意外事件发生。1、对患者进行跌倒、坠床风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。护理人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告制度。2、根据病情、用药变化对住院患者跌倒、坠床风险再评估。并在护理记录中记录。3、各病区有防止跌倒安全措施，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、走廊扶手等。病区地面、卫生间等注意保持整洁、干燥；室内物品应放置稳固，移开暂时不需要的器械，减少障碍物；对昏迷、意识不清、躁动不安及婴幼儿应根据患者情况使用床挡或其他保护具加以保护。4、对待特殊患者，如儿童、老年体弱、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险。5、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%,患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。6、常用物品应放于容易获取处，以防取放物品时失去平衡而跌倒。通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物，防止磕碰、撞伤及跌倒。病区走廊设置扶手，供患者行走不稳时扶持。7、为患者和家属提供预防跌倒的健康教育宣传资料。让患者熟悉住院环境，根据患者的需要对住院环境的宣传和教育可重复进行。教会患者床头呼叫器的使用方法。8、告知患者所穿服装、鞋尺码应合适，穿防滑鞋，行动不便者应正确使用助行设备，如拐杖、轮椅等。教会患者上轮椅、上车、上床时都要确定先锁好轮子，防止滑动。家属变换时须重新教育。9、教育患者及家属沐浴时使用座椅，沐浴后坐着穿衣服，避免弯腰捡东西。患者在需要时（如步行、上厕所、洗漱、拿物品等情况）应请求家属或护士的帮助。教育患者需要改变体位（如起床、站立或坐起）时如果有头昏、眩晕等症状，要请求家属或护士的帮助。教育患者，当其腹泻、尿频或有灌肠、拔尿管后，需要便器时应按床头呼叫器请求护士或护理员帮助。（八）加强压力性损伤高危人群的管理消除危险因素防范与减少患者压力性损伤的发生。1、采用Braden压力性损伤危险因素评估表及时对患者皮肤进行评估。2、认真落实有效的压力性损伤诊疗与护理规范实施措施，有督促、检查、总结、反馈及有改进措施，无非预期压力性损伤事件发生。3、预防压力性损伤的护理规范及措施：(1)精心科学的护理，综合、动态、客观、有效的评估压力性损伤发生的高危人群、危险因素及易患部位。消除危险因素，将压力性损伤的发生率降到最低程度。(2)护士在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。(3)交接班时，护士应严格、细致的交接患者的局部皮肤情况和护理措施的执行情况。(4)采取有效体位，避免局部组织长期受压。根据患者病情及局部皮肤受压情况决定翻身的时间间隔。正确使用石膏、绷带、夹板或牵引器等固定的患者，应随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，如指（趾）甲颜色，温度的变化，认真听取患者的反映，适当调节松紧。衬垫应平整、柔软，如发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应及时通知医生，及时予以调整。(5)加强基础护理，保持患者皮肤和床单的清洁干燥，避免局部不良刺激。(6)护士应每日对长期卧床患者进行主动或被动的关节练习，促进皮肤血液循环。(8)对患者和家属实施健康教育。确保患者和家属知情权，指导其掌握预防压力性损伤的知识和技能。(九）主动报告医疗安全（不良）事件。1、建立完善主动报告医疗安全（不良）事件的制度。医院护理不良事件自愿报告系统具有以下特点：(1)非惩罚性。(2)保密性。不将有关信息提供给第三方。(3)独立性。系统应独立于任何有权处理报告者和组织的权力部门。(4)时效性。报告应得到及时的分析，从而迅速的提出改进建议并及时反馈。(5)专家分析。报告应交由护理质量与安全管理委员会专家组分析。(6)针对系统。提出的改进建议应该针对系统或过程，而不是个人，以避免、防止失误的出现或再次发生。2、各科室应具有良好的医疗安全文化氛围，积极支持倡导护理人员主动报告不良事件。3、护理质量与安全管理委员会能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，定期分析医疗安全信息，对重大不安全事件进行根本原因分析有记录。4、利用信息资源改进医疗安全管理，应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。5、加强对护理人员进行护理不良事件的报告制度的教育和培训，护理人员对护理不良事件的报告制度的知晓率100%。（十）鼓励患者参与医疗安全管理。1、鼓励患者及其家属积极参与患者安全行动，形成良好的患者安全文化氛围。针对患者的疾病诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育，教育患者从入院开始，住院全过程、出院、延伸到社区。协助患者与家属对诊疗方案的理解与选择。2、护理人员在实施任何治疗和护理活动前，应与患者或家属沟通，取得患者或家属的确认；其中特殊检查(治疗)、创伤性治疗活动前需知情同意签字确认，以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。3、告知患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对保障诊疗服务质量与安全的重要性。4、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全活动，尤其是患者在接受手术、有创操作前，告知其目的、配合要点、风险及注意事项。请患者参与身份识别、手术部位的确认。5、药物治疗时，告知患者用药目的、注意事项与及药物不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，并邀请患者参与用药时的查对。6、主动邀请患者参与防止患者跌倒、坠床事件的预防。对待特殊患者，如儿童、老年体弱、孕妇、行为不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床风险，用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法预防意外事件的发生。7、针对患者诊疗过程中存在的安全隐患，各科室应采取切实有效的管理措施，实施持续改进。8、各病区应定期向患者举行医疗健康教育讲座，开展患者安全培训，取得患者的配合、监督和反馈，实施持续改进，确保医疗安全。9、建立投诉机制，向患者公开患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。10、需要使用设备或耗材的患者，医务人员应告知患者所提供设备和材料的相关信息。让患者知情确认设备及耗材和患者身份的对应性，以及和相应费用的对三、护理安全管理委员会工作流程安全措施修订防差错业绩公布护理安全查房典型事例解析护理部定期汇总、分析全院护理安全管理委员会实施护理安全监控每月评估科内讨论记录手册不安全隐患、护理不良事件主任负责制 四、各级护理质量管理组织职责在医院质控组织指导下，组织实施全院护理质量管理及考核工作，发挥护理二级、一级质量控制小组作用。不断完善监督机制。二级质控（护理部）（1）根据医院总目标制定护理质量管理目标、计划和实施方案。（2）负责对全院护理人员进行质量意识的教育、护理质量标准理解、辅导等培训。（3）负责全院护理质量检查、监控、评估、反馈、整改和提升。（4）督促各级护理人员规范执行各项护理技术操作规程、疾病护理常规，认真执行各项规章制度。（5）加强与各职能科室的协调和沟通。（6）协助科室解决质量管理中的重大难题，为质量持续改进献计献策。（7）适时对全院护理质量管理制度、质量标准、监控方法进行补充、完善、提高管理效率。（8）深入一线，了解掌握患者、家属对护理工作的感受和满意度，及时做好有效的沟通，减少护患之间矛盾。2、一级质控（病区护士长）（1）根据护理部总目标，结合病区专科情况制定护理质量管理目标、计划和实施方案。（2）负责对病区内护理人员进行质量意识的教育、护理质量标准理解、辅导等培训。（3）以临床工作为重点，深入病房，负责病区内护理质量检查、监控、评估、反馈、整改和提升。（4）督促片区内各级护理人员认真履行职责，规范护理行为，严格执行医嘱和各项规章制度，规范执行护理技术操作规程和疾病护理常规。加强病房护士业务技术管理，定期考核，严防不良事件的发生。（5）发挥创造性思维，收集、整理病区各级护理人员对护理质量工作的意见，拟可行性报告。（6）了解掌握患者、家属对护理工作的感受和满意度，及时做好有效的沟通，减少护患之间矛盾。五、护理安全监控预案【技术规范】1、建立健全护理安全管理体系，实行二级管理，职责明确，定期活动，对不安全因素进行控制监督，及时反馈，按期评估，有记录。2、贯彻预防为主管理原则，定期对各级护理人员，患者及家属、护工等进行安全知识培训，不断强化安全意识，规范安全行为，护理人员培训率和对相关知识（法律、法规、规范、常规）知晓率≥80%。3、并对护理人员进行公共突发事件和院内意外事件应急处理预案的培训，提高其识别能力，并掌握处理流程和原则，如汇报、处置、护理、记录等程序。4、不断修订和完善各级护理人员岗位责任制、工作的流程质量标准、技术操作规范及各种疾病护理常规等，实用可操作性强。5、认真执行XX省卫生厅有关“护理记录书写规范”的标准要求，并严格执行。6、完善护理风险控制流程和危重病人重点监护的具体措施，如：危险因素评估表和对应的护理措施。7、有医务人员医院感染预防职业防护制度，有护理人员职业安全与职业暴露处理流程，防护措施，培训制度，特别是特殊科室，如：感染科、手术室、供应室、血透室、急诊科等。8、全院使用统一的标识，各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。9、各级护理人员必须持证上岗，并不断进行专业技能培训。院内意外事件应急处理预案公共突发事件应急处理预案制定应急处理预案院内意外事件应急处理预案公共突发事件应急处理预案制定应急处理预案汇报、处置、保护、记录程序健全病区安全管理系统二级监控（病区护士长—护士）健全制度各级护理人员岗位职责各项工作质量标准护理技术操作规范各种疾病护理常规定期安全知识培训法律法规、规章制度、安全管理制度等安全防护护理操作规范、应急预案院内外护理事件预警内容各级护理人员、实习进修人员、新同志、护工对象制定完善监控措施护理缺陷控制流程危险因素评估量表高危患者监护、护理措施高危患者跟踪监控表护理人员防护措施职业安全知识培训职业安全防护措施职业暴露后应急处理警示牌醒目、清晰、规范、易懂院内统一标识定期分析汇总典型实例剖析安全措施修订防差业绩公布优秀安全员奖励护理安全查房 六、护理安全监控预案（护理单元）【技术规范】1、各护理单元实行护士长责任制，并有与护理部相对应的安全管理人员，协助护士长做好安全管理工作。2、健全各班次护理人员岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规、消毒隔离制度等，并严格执行。3、做好高危环节有效控制：(1)关键人：新人（进修、调动、复工），情绪不稳定者（身边有重大事件发生者）。(2)关键服务对象：抢救、危重、高危和老年患者等。(3)关键事：特殊药物应用、化疗、输血等，新技术、新业务开展等。(4)关键时间段：刚上班、临下班、交接班、节假日、特别忙或特别空闲等时间段。4、加强安全管理，护理人员能熟练掌握突发事件的应急处理程序和原则，掌握职业暴露，职业防护知识。5、使用护理部统一标识、指示、警示牌，提示醒目、清晰、温馨，规范使用。病区走廊，各出入口、通道，保持通畅、安全。6、各种抢救仪器、药品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、维修，定量供应，确保功能正常，保证有效急用。7、严格执行药品制剂分类管理，各类药品管理符合要求。8、规范执行《XX省卫生厅护理文件书写规范》。9、病区备用护理安全约束保护具，以及轮椅、推车等，功能良好，使用安全、方便。10、病区一律禁止吸烟，禁止使用电炉、明火等，确保安全。11、加强对患者、家属、陪护人员的安全知识教育和管理，妥善保管贵重物品，自觉遵守医院有关规定，确保人身和财产安全。【流程】及时记录、总结、汇报及时记录、总结、汇报定期分析、讨论制定整改防范措施分析存在问题（不安全隐患、护理不良事件发生原因）确定处理意见实施护理评估、体检高危人群评估监控确认高危患者（跌倒、烫伤、压力性损伤、坠床等）实施跟踪性监控监控结果上报、汇总定期安全检查抢救用品、护理用具、仪器、设备、建筑通道等，督促维修并记录各级护理人员、护工、患者及家属法律法规、安全管理制度安全知识、安全防范措施、应急措施院内外护理事件预警事例等定期护理安全教育对象规范护理安全警示标志及时、规范使用标识（PG、特殊药物、防滑、防跌）住院患者安全告知（环境、有关制度及注意事项）健全护理安全告知制度有创性护理操作告知（导尿、深静脉穿刺）护理防护用具使用告知（约束带、制动措施）抓好关键环节关键人（新人、情绪不稳定者）关键服务对象（抢救、危重、高危患者等）关键是（特殊药物、新技术的开展等）关键时间段（交接班、节假日等）健全病区安全管理系统二级监控（病区护士长—护士）明确各班次岗位职责完善操作规程和服务规范健全护理缺陷分析、报告、登记、讨论制度有实习、进修生等外来人员带教管理制度严格交接班制度制定相对应的安全管理人员协助安全管理定期自查完善病区安全管理制度内容 第二章护理安全不良事件管理制度一、护理不良事件主动报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任。由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。各科室应认真填写“医疗安全（不良）事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。7、护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案提出建设性意见在一周内将报表报送护理部。8、对发生的护理不良事件、缺陷造成不良影响时，护士长应做好有关善后工作。9、发生不良事件后，护理部定期组织护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。二、护理安全不良事件管理制度1、严格执行各项查对制度，做到三查七对，严格遵守操作规程。2、各科室建立不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。3、严格执行护理不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理不良事件时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。4、发生不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。5、发生严重不良事件的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。6、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处理意见。7、护理部定期组织分析不良事件发生的原因，提出防范措施。对主动上报科室给予鼓励。三、护理安全不良事件登记报告制度1、各科室应建立不良事件登记本,有讨论、有记录、有整改措施，有追溯。2、发生不良事件后，要求以患者安全第一的原则,迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低的程度。3、根据护理不良事件的性质及等级选择先口头后书面报告或直接书面报告。4、报告范围：凡是医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）:由于及时发现错误，但未形成事实。发生Ⅲ级、Ⅳ级事件：当事人要立即报告护士长，护士长按不良事件流程上报护理部；发生Ⅱ级以上不良事件：护士长立即将发生不良事件的经过、原因、后果上报护理部，科室按规定填写《医疗安全（不良）事件报告表》，护理部主任接到上报，经核实后立即上报分管院长。5、发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6、不良事件发生后，科室要组织护理人员进行讨论，分析出现不良事件的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据不良事件的情节及对患者的影响，确定不良事件性质，提出处理意见。7、发生不良事件的科室或个人，有意隐瞒，不按规定报告，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。8、护理部定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。9、有些不良事件性质未定时，由护理部组织护理领导小组讨论，并上报院领导。四、护理安全不良事件防范措施1、成立护理部、病区护士长组成的护理质量管理委员会及护理安全管理委员会。2、加强各类药品的管理，如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品，专柜放置，加锁由专人负责，班班交接清点登记。3、严格遵守技术行为，避免疲劳，尽量减少依赖记忆力的操作。4、规范护理行为，使用标准化作业流程。5、严格执行“三查七对”制度，做到治疗处置前、中、后查对。6、加强监督检查工作，加强不良事件（管理）、薄弱环节管理，纳入重点质控，坚持质量讲评，病房每周进行自查、护理部每季度进行检查。7、静脉输液抗菌素必须现配现用，化疗药物在注射前后均需用生理盐水过渡，输入特殊药物，应加强观察，发现点滴不畅或渗出应立即处理。8、实习护生应在带教老师的严格带教下操作。9、护工及家属不得从事更换输液、拔针、雾化吸入等治疗性工作，也不得从事吸痰、鼻饲灌注等基础护理工作。10、长期卧床、营养不良、瘫痪等病人，做好风险评估。应建立翻身卡，定时翻身、按摩，酌情予以气垫床，每班交接。如有发生压力性损伤的可能，应及时向护理部预报并积极采取预防措施。11、病人入院后，应做好各项安全教育工作，如氧气安全，防滑安全等。12、对年老体弱、行动不便、危重病人的各项检查、治疗，科室应合理安排，并有人员陪同前往。13、在为患者医疗处置中，促进患者与公众的参与。五、护理安全不良事件投诉管理制度1、凡在护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门将信息转回到护理部，均为护理投诉。2、护理部在接待护理投诉时，认真倾听投诉者意见，使其有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，避免引发新的冲突，并做好投诉记录。3、接到护理投诉后，护理部应组织调查核实，并及时反馈相关科室，要求相关护士长组织科内人员认真分析事发原因，总结经验，提出整改措施，避免类似情况再次发生。如护理部是接到医务科或督查室护理投诉专项内容，及时将调查和处理经过及整改措施反馈。4、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。（1）给予当事人批评教育和认真写出书面检查。（2）向投诉病人诚意道歉，取得病人的谅解。（3）按医院制定《XX县人民医院管理细则》进行处理。5、护理部每月（及时）在护士长例会上通报、分析产生纠纷的原因，采取相应措施，持续改进，不断提高护理服务。六、病房安全管理制度1、病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者通行安全。2、各种物品、仪器设备固定放置，便于清点、查找及检查。3、病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及点燃明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4、病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设备完好、齐全，防火通道应畅通，不堆、堵杂物。5、加强对陪住和探视人员的安全教育及管理；晚上及时请探视人员离开病区。6、贵重物品不要放在病房。7、空病房要及时上锁。8、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫科。七、危重患者管理制度1、严密全面观察，及时、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。2、医师开据“病危”医嘱后，护士应及时进行危重患者的护理评估，并将评估结果记录于护理记录单。3、患者病情发生变化时，如医师未到场，责任护士应做初步抢救处理，如吸氧、建立静脉通道，待医生赶到后继续配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留用药安瓿，经两人核对后方可弃之。事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。4、护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名.5、认真做好基础护理，防止并发症的发生。6、做好各种导管护理，各导管标识醒目、字迹清晰、衔接正确、牢固，观察各引流液的色、质、量并记录准确、保持通畅。7、及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。8、严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理、阳性体征及潜在并发症的风险评估，做好预防性护理。9、对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护性用具必须告知）。10、严格执行各项护理操作规程，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。11、加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查、护理必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。12、加强手卫生，患者使用的仪器及物品专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。13、护理中遇到疑难问题时，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊、解决护理难题。14、因病情需要转科，转院、手术时，须严格执行转交接制度。15、备好急救药品和物品器械，配合医生进行治疗和抢救。八、危重患者护理常规1、危重病人是指病情危重，医生开出病危通知单的病人，其特点是病情重而复杂，变化快，随时都有可能发生生命危险的可能，因此对危重患者必须进行严密、全面的观察，及时评估病情变化，治疗及护理的效果，提供有效护理。2、危重患者初诊或发生病情变化时，如医师未到现场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧，开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对无误后方可弃之。事后督促医生及时，据实补记医嘱，并签署全名，3、密切观察病情变化，根据病情定时巡视。4、护理记录准确、及时、清晰，用药、特殊治疗、检查及病情变化随时记录。5、认真做好基础护理，防止并发症的发生。要求：面部清洁或梳头1次/日，口腔护理2次/日，会阴护理及足部清洁1次/日。6、做好压力性损伤的预防及护理，翻身的时间间隔视患者病情及局部受压处皮肤情况而定。7、做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各种导管标识应醒目、清晰、衔接正确牢固，保持通畅，观察各引流液的色、质、量并准确记录。8、及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。9、掌握患者主要治疗、护理，评估潜在并发症发生的风险，做好预防性护理。10、对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护用具必须告知）。11、各项操作应严格执行操作流程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、摔伤、坠床等情况发生而加重病情，危及生命。12、加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查、护理必须取得患者或家人知情同意并做好健康宣教，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。13、病危3天以上者护士长应组织护理查房。特殊疑难患者按相关规定，申请护理专家会诊。九、危重患者处理流程紧急情况执行口头医嘱紧急情况执行口头医嘱必须复述无误方可执行保留所有安瓿，抢救结束两人核对后方可弃之及时据实补记医嘱并签署全使用保护性用具（护栏、约束带等）评估潜在并发症发生的风险，做好预防性护理,严格执行各项操作规程,加强医、护、患沟通，做好知情同意宣教工作导管警示标志明确醒目,衔接固定正确、牢固，保持通畅观察引流液的色、质、量并正确记录安全管理导管护理组织组织护理查房特殊疑难患者申请护理专家会诊严密观察及时记录立即报告医生，初步抢救处理严密监测生命体征，正确、准时、清晰记录患者病情，用药情况，特殊治疗及检查、出入量等。病情变化随时记录，记录详细到分钟会诊危重患者基础护理眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理到位正确执行医嘱吸痰建立静脉通道，心电血压监测，其他 十、特殊、疑难、危重病人护理管理制度1、在接到特殊、疑难、危重病人抢救任务时，应立即指定抢救负责人，组成抢救小组，科内抢救由科主任、护士长负责组织实施。护士长应安排经验丰富、责任心强的护士作为病人的责任护士。2、参加抢救人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。3、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决，必要时逐层上报：医务科、护理部→分管领导→院长。4、新入院或病情突变的危重病人，护士要立即通知值班医生，医生未到以前，护士应根据病情需要，予以适当、及时地紧急处理，如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心脏按压、建立静脉通道、测量血压等。5、护士必须熟练掌握心肺复苏、吸氧、吸痰、洗胃等基本抢救技术，熟练掌握各种抢救器材、仪器的性能及使用方法，并能排除一般故障。6、各种抢救器械、药品应严格执行“五定”，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，班班交接，及时补充、更换，保持性能完好，随时取用。7、严格执行交接班制度，交接班内容包括病人的病情变化、抢救经过、各种治疗等，进行口头、书面及床边交接班。交班过程中突然发生患者病情危重需紧急抢救或其他意外情况的，交班者必须共同参与患者的抢救及处理，抢救处置完毕后再行交班。8、严格执行查对制度，护士执行口头医嘱时，须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医生应当即刻据实补记医嘱。所用药品的空安瓿、输血袋等须经二人核对及抢救结束无疑义后方可处理。9、责任护士应当掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。10、对高难度、风险性有创操作，护士必须提前向病人或其家属告知操作目的、必要性、操作方法、注意事项，以及由此带来的不适或有可能发生的意外情况。11、采取相应的措施，维护患者的安全，保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行不良事件报告制度。12、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。13、按照《XX省护理文件书写规范（试行）》，做好各种记录，记录应当客观、真实、准确、及时、规范。14、抢救完毕，做好各种仪器、物品的整理、清洁及消毒等工作。15、监督机制：（1）科室必须建立危重病人交接班登记本，做到班班交接。（2）护理部制定质量考核评分标准及相关制度、流程，对全院护士进行培训教育和考核。（3）特殊、疑难、危重病人护理管理制度执行情况由各级护理质量管理组织督查。（4）护理部、科室定期、不定期召开管理会议，对存在的问题进行反馈，分析原因，提出整改措施，以保证护理质量持续改进。十一、危重病人护理查房制度1、责任护士应对所分管的危重病人每日进行查房，通过查房落实责任制整体护理，包括基础护理、病情观察、治疗处置、心理支持、沟通和健康指导等工作，了解并满足病人的需要，保障病人安全。2、各班次护理人员应对病区所有危重病人进行查房，通过查房及时发现、掌握病人病情变化及需要，为病人提供帮助，保持护理工作的连续性，为接班或交班做准备。3、护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对危重病人进行查房，夜班护士、责任护士对病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。4、建立层级查房，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出查房要求，解决护理工作中的疑难问题，上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“XXX查房”等。5、查房应重在发现护理措施实施过程中的不足和遗漏，及时发现安全隐患，落实各项护理工作，保证护理质量和病人安全。6、护士长应及时掌握病区危重、新、大手术、特殊疑难病人的各方面情况。通过查房，及时指导、解决病人的实际问题，督查各项措施的落实，对存在的问题及时提出改进意见，对本专业护理新进展给予相应指导，帮助护士提高业务水平。7、护理部主任应定期参加护理查房，查房应重点讨论危重病人的护理计划，解决疑难护理问题，了解病区护理人员业务水平，听取护理人员、患者及家属对护理工作的建议及意见，并对科室的护理工作提出指导性意见，持续改进护理工作。8、监督机制：（1）护理查房制度由护理部负责监督执行。（2）护理部每季度组织一次全院护理查房，年初制定时间安排，如期组织实施。（3）护理部、病区护士长收集由科室整理的护理查房资料，进行审阅、指导。（4）护理部定期、不定期检查护理查房情况并纳入科室管理及护士长年终考核，与年终奖金挂钩。十二、特殊、疑难、危重病人护理会诊制度1、本科室不能解决的护理问题，需其他科室或多科室进行护理会诊的特殊、疑难、危重病人，根据病情需要，经病区护士长同意后进行科间或全院护理会诊。2、按照要求填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。3、科间护理会诊经病区护士长签字后（特殊情况除外），送到相应科室，受邀方病区护士长安排护士进行护理会诊。4、全院护理会诊需逐层报告：病区护士长→护理部，护理部负责会诊的组织协调工作。5、护理会诊的组织协调工作包括：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关科室护理人员进行护理会诊。6、会诊地点常规设在申请科室。7、护理会诊的意见由会诊人员填写在护理会诊单上。8、参加护理会诊的人员为专科护士、护士长或由护士长选派主管护师以上职称人员负责。9、所填护理会诊单由护理部留档。10、监督机制（1)护理部为护理会诊领导小组，组织协调和监督指导会诊工作。（2）护理部随机参加科室护理会诊。（3）护理部每季度检查护理会诊工作开展及记录情况，纳入护理质量管理。十三、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度1、凡病情特殊、危重、疑难或死亡的病例均应进行护理病例讨论，对死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例（涉及纠纷和刑事案件的死亡病例）应当及时讨论，并认真总结经验、汲取教训，不断提高护理质量。2、讨论由护士长或主管护师职称以上的护士主持，病区护士均应参加（除值班人员外），对于本专科不能解决的护理疑难病例，可向护理部提出申请，组织相关科室人员进行讨论。3、讨论前，主持人必须事先做好准备，将有关资料加以整理，尽可能做出书面摘要，发给参加讨论人员，预作发言准备。4、讨论时由责任护士介绍病情，参加讨论的人员，根据患者病情、诊疗、护理措施等问题进行分析，提出意见和建议。5、讨论结束时由主持人作总结，科室作好护理病例讨论记录。十四、生活不能自理患者护理管理制度1、在落实患者生活护理时，护士应遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。2、患者入院时，护士应认真做好护理体检及评估，评估为生活不能自理者，严格按《基础护理服务规范》为患者实施生活护理。3、落实各项基础护理工作，保持头面、口腔、皮肤、会阴清洁，使患者舒适，避免发生感染。4、做好饮食护理，进食时有人看护及协助，防止拒食、噎食，需喂食者，避免大口及快速喂食，防止呛咳、窒息发生。5、做好排泄护理，评估患者排泄情况，发现异常及时处理，保持患者大小便通畅。6、落实患者安全管理，做好压力性损伤、防坠床、防跌倒、防烫伤等风险评估，严格落实防范措施，预防不安全事件发生。7、密切观察生命体征及躯体情况，发现异常及时通知医生。8、加强和患者的沟通，做好心理护理。十五、生活不能自理患者处理流程落实基础护理安全管理监测生命体征及观察躯体情况落实基础护理安全管理监测生命体征及观察躯体情况饮食护理排泄护理危险因素评估安置患者病床（靠近护士站）确定生活不能自理评估患者加强沟通及心理护理防烫伤等防跌倒防坠床防压力性损伤第三章重点环节护理安全管理一、医嘱执行制度【技术规范】1、医嘱必须经过医生签名后方可执行。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者或手术过程中需下达口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医生应及时据实补写医嘱。用过安瓿保留一定时间，以备核对。2、处理医嘱时应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3、护士对有疑问的医嘱，应及时向医生提出，切不可盲目执行，也不可擅自更改医嘱，必须校对清楚方可执行。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师上级医师报告或者科室的负责人报告。4、医嘱需每班核对，每日核对，每周护士长组织总查对两次，查对后签全名。凡需下一班执行的临时医嘱要认真交班，并在护士交班记录上注明。5、凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上使用红色笔标注“取消”，并在医嘱后用红钢笔签全名。6、计算机医嘱查时遵循“每班查对、每日核对、每周总查对”的原则。7、计算机医嘱处理的监控，在医嘱录入、核对、汇总、生成、总查、删除等每一个处理环节中，实行操作码管理。操作码与操作人员一一对应，由操作人员自行挂管理，操作人员只有凭借操作码才能进入计算机医嘱处理系统，操作人员的姓名可在总台显示。审核、确认医嘱先执行临时医嘱，再执行长期医嘱每班查对、每日核对、每周总查对医嘱签字并做好护理记录审核、确认医嘱先执行临时医嘱，再执行长期医嘱每班查对、每日核对、每周总查对医嘱签字并做好护理记录护士发现医嘱存在问题须及时提出或报告二、患者身份识别制度【技术规范】1、护理人员在执行各类治疗活动中，必须严格执行查对制度，正确识别患者身份标识，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。2、建立患者床头标识牌和手腕标识带，病人入院后护士填写各项信息，字迹清晰规范，准确无误，需要两人核对确认。3、手腕带一般配带在患者的“左手”，松紧适宜，注意腕带不要损伤患者的皮肤。损坏或丢失后应及时更换。4、对于能有效沟通的患者，护士应与病人实行双向核对，查对床头牌后，要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。5、对无法沟通的患者，如手术、昏迷、意识不清，新生儿、不同语种、语言交流障碍和镇静期间的患者等，必须使用“腕带”标识作为患者身份识别，在进行各项诊疗活动前除核对床头牌以外，必须核对腕带，并与其家属或监护人核对无误后方可进行各项诊疗活动。6、病人转科，护士要认真填写转科记录单，交接双方进行查对交接并有记录，转科、转床应及时更改标识，便于正确查对。7、床头牌、手腕带标识的内容应包括：病区、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、过敏史、主治医师、责任护士等。患者入院，准确建立患者床头标识牌和手腕标识带患者入院，准确建立患者床头标识牌和手腕标识带执行各项治疗时均需严格执行三查七对核对患者床头卡核对患者手腕带要求能沟通患者自行说出姓名，不能沟通者与其家属再次核对患者转科时护士要认真填写记录单，交接双方进行查对交接并记录【流程】三、腕带使用管理制度为了提高患者身份识别准确率，降低因识别错误造成的不良事件的发生率，特制定腕带使用管理制度。【技术规范】1、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊科等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无法进行身份确认的无名氏等；对传染病、药物过敏等特殊患者有“腕带”和“床头卡”识别标志。2、接诊护士负责为新入院患者系上腕带，并向患者/家属告知使用腕带的意义及注意事项，取得配合。3、护士采用不退色的专用笔在腕带上填写患者的信息：床号、姓名、科别、性别、住院号、年龄等，字迹清晰。4、腕带常规佩戴于患者上肢，特殊情况（如双上肢严重烧伤）佩戴于下肢，注意松紧适宜，避免损伤局部皮肤。5、护士做好患者/家属告知，严禁自行取下腕带、严禁涂、改腕带信息；若腕带脱落，护士为患者重新佩戴腕带，并确认患者信息的准确。6、护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息，准确无误后方可执行。7、护士在患者出院时及时收回腕带，并按医疗垃圾分类进行处理。接诊护士核对腕带信息无误，为新入院患者系上腕带向患者/家属告知使用腕带的意义及注意事项，取得配合护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息，准确无误后方可执行护士在患者出院时及时收回腕带，接诊护士核对腕带信息无误，为新入院患者系上腕带向患者/家属告知使用腕带的意义及注意事项，取得配合护士执行治疗护理操作前要认真核对腕带信息，准确无误后方可执行护士在患者出院时及时收回腕带，并按医疗垃圾分类进行处理腕带损坏、遗失应及时补办【流程】四、婴儿识别安全预案【技术规范】1、严格遵循《查对制度》。2、患儿入院时，根据医生开具的住院证，填写床头卡及腕带，护士与家属核对各项信息是否符合，并对家属进行入院知识宣教。3、认真体检患儿，当家属面在《XX县人民医院新生儿身份查对单》上盖右脚脚印（特殊情况除外），佩戴手足腕带标识，再次与家属核对无误后，家属在“家属签名”栏内签字并右手拇指印，保留入院须知单下栏至病历保存，上栏由家长保管。4、实行腕带双佩戴制度，腕带佩戴在患儿手腕或脚踝处，松紧适宜（能容纳一食指宜），床头卡、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误；项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号。5、每班加强巡视，发现有腕带遗失或字迹不清晰等现象，应立即查对后及时补充。6、护理人员在进行诊疗活动时，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。若将患儿抱离病床或返回病床亦应严格执行查对制度