压疮诊疗及护理规范

XX县中医医院压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮又称压力性溃疡，皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：

好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三：高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）入院时应进行压疮风险评估，Braden评估分≤18分者，提示病人有发生压疮的危险，采取压疮预防措施并填写“压疮防范表”并跟踪监护，Braden评估分＞18分者根据病情、治疗按需后续评估及管理。四、诊断：可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红）。I期（淤血红润期）：局部皮肤受压或潮湿后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应，此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，主要表现是皮肤完整、发红，与周围组织界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处；II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破损的血泡；III期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确；IV期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，可有结痂和皮下隧道。不能分期：全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和痂皮。五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦。1、可疑深部组织受损：增加翻身次数，保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，保证合理的营养摄入。在更换体位时抬高患者而不是拽拖，避免把患者直接置于医疗设备上，如引流管等。2、I期：1）加强护理措施，尽力治疗压疮，使之不再继续发展2）增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，局部皮肤可用透明贴或减压贴保护。3）改善局部血液循环，加强营养摄入，增加蛋白摄入。5）禁止局部皮肤按摩，防止造成进一步损害。3、II期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。除继续加强I期措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理。未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收，防破裂感染。大水疱者应在无菌操作下抽出液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。4、2、炎性浸润期：此期护理重点是保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。除继续加强上述措施以避免损伤继续发展外，应注意对出现水疱的皮肤进行护理。未破的小水疱应尽量减少摩擦，防止水疱破裂、感染，使其自行吸收，防破裂感染。大水疱者应在无菌操作下抽出液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。若水疱已破溃并露出创面，需消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择合适的伤口敷料。3、浅度溃疡期：此期护理重点为清洁伤口，清除坏死组织、处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。根据伤口的类型选择伤口清洗液。创面无感染时采用对健康组织无刺激的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，选择适当的消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进伤口愈合。如可用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口渗出情况确定换药频率。另外，为控制感染和增加局部营养供给，可于局部创面采用药物治疗，如碘伏、胰岛素等，或采用具有清热减毒、活血化瘀、去腐生肌的中草药治疗。4、坏死溃疡期：此期除继续加强浅度溃疡期的治疗和护理措施外，采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。做到疮面清洁，无坏死组织，局部引流通畅，感染疮面处理方法正确，1-2天更换敷料1次，局部敷料清洁，局部吸氧法使用方法正确（用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过小孔向袋内吹氧，氧流5-6L/min，每日2次，每次15min。大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织。六、护理规范（一）压疮护理的重要环节预测—预防—治疗。使用风险评估工具，发现压疮高危患者。（二）压疮的预防入院时及时评估，严格按照皮肤压疮防预防及报告制度执行。皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。3、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕。（5）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位.（三）压疮监控：实施三级监控1、实施护理部---护士长---责任护士的三级监控，有监控记录。2、BadenScale评分≦12分者并存必备条件符合两项或两项以上者符合难免压疮申报条件，应及时填写难免压疮申报及监控表并在24小时内上报护理部。经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。3、做好记录：每班护士在落实预防措施后在护理记录中应有描述。4、如果患者出现局部红肿热痛、水疱、表皮破溃等提示患者已发生压疮，护士长应在24小时内书面上报护理部。护理人员每班应做好护理记录。5、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施。6、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。7、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录。（三）.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。（3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。（4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。正确实施按摩；患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。（6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。（7）健康教育：向患者及