医疗质量管理制度范本

医疗质量管理制度范本一、前言

为确保医疗质量和病患安全，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗质量管理制度。本制度旨在规范病历保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理等方面的工作，以保障患者权益，提升医疗质量。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。

3.电子病历保存：通过医院信息系统（HIS）进行保存，确保数据安全、可靠。定期进行数据备份，防止数据丢失。

4.纸质病历保存：按照规定格式和要求，将病历打印成纸质文档，由专人负责保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，避免受潮、受损。

5.病历保存期限：根据国家相关规定，电子病历和纸质病历均应保存至少30年。

6.病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按规定程序进行销毁。

7.病历保存管理责任：各临床科室应指定专人负责病历的保存工作，确保病历安全、完整。医院管理部门负责对病历保存情况进行定期检查，发现问题及时整改。

8.病历保存管理培训：定期对医务人员进行病历保存管理培训，提高其业务素质和责任心。

9.病历保存异常处理：如发现病历丢失、损坏、篡改等情况，应立即报告医院管理部门，并按照规定程序进行核查和处理。

三、病历书写

1.病历书写基本要求

a.真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊断、治疗及康复过程。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等内容。

c.连续性：病历应体现患者在诊疗过程中的病情变化、治疗效果及调整治疗方案的原因。

d.及时性：病历书写应及时完成，不得拖延。

2.病历书写规范

a.书写清晰、工整，字迹不得潦草。

b.使用规范医学术语，避免使用方言、土语。

c.病历内容应条理清楚，层次分明。

d.诊断应明确、全面，治疗措施应具体、合理。

3.病历书写责任

a.初诊病历由接诊医师负责书写。

b.住院病历由主管医师负责书写，上级医师负责审核、修改。

c.病历书写过程中，医务人员应遵循医疗伦理，尊重患者隐私。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

a.确保病历的完整性、可追溯性。

b.便于检索、查阅。

c.防止病历丢失、损坏、篡改。

2.病历归档流程

a.病历书写完成后，由主管医师进行审核、签字。

b.纸质病历由归档人员按照规定顺序整理、装订。

c.电子病历通过医院信息系统进行归档，设置相应权限，确保数据安全。

3.病历归档要求

a.病历归档应及时、准确。

b.纸质病历应放置在规定位置，便于查阅。

c.电子病历应按照患者就诊顺序、病种等进行分类，便于检索。

4.病历归档管理责任

a.归档人员负责病历的整理、归档工作。

b.医院管理部门负责对病历归档情况进行定期检查，发现问题及时整改。

c.医务人员应配合归档工作，确保病历安全、完整。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

a.保障患者隐私权，严格限制病历查阅范围。

b.确保病历信息的安全，防止病历泄露。

c.遵循医疗质量控制要求，促进病历信息的合理使用。

2.病历查阅权限

a.医务人员：仅限于直接参与患者诊疗的医务人员查阅，且需在职责范围内。

b.患者本人：患者有权查阅自己的病历，但需在医务人员的指导下进行。

c.法定代理人：患者的法定代理人有权查阅患者的病历。

d.其他人员：需经过患者或其法定代理人同意，并经医院管理部门批准。

3.病历查阅流程

a.提交申请：查阅病历的人员需向医院管理部门提交书面申请，注明查阅目的、查阅人及查阅范围。

b.审批：医院管理部门对查阅申请进行审批，必要时征求患者或其法定代理人的意见。

c.查阅：审批通过后，查阅人在指定的时间和地点进行病历查阅。

d.记录：查阅人需在病历查阅记录簿上签字，注明查阅日期、时间和查阅内容。

4.病历查阅要求

a.查阅病历时，应保持病历的整洁，不得涂改、损坏病历。

b.不得泄露病历信息，不得擅自复制病历内容。

c.查阅人应尊重患者隐私，不得传播病历信息。

5.病历查阅管理责任

a.医院管理部门负责对病历查阅工作进行监督和管理，确保查阅合规。

b.查阅人应承担病历查阅过程中的一切法律责任。

c.医务人员应协助患者和合法查阅人进行病历查阅，并提供必要的解释。

6.异常情况处理

a.如发现病历查阅过程中存在违规行为，应立即制止，并报告医院管理部门。

b.对于病历查阅中发现的泄露、篡改等问题，应按照规定程序进行调查和处理。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

a.严格遵守病历保密原则，确保复制内容不泄露患者隐私。

b.确保病历复制的真实性、完整性，不得任意篡改病历内容。

c.限制病历复制范围，防止病历信息被滥用。

2.病历复制权限

a.患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

b.医务人员因工作需要，可申请复制病历，但需经科室负责人审批。

c.其他人员需经患者或其法定代理人同意，并经医院管理部门批准。

3.病历复制申请流程

a.提交申请：申请人向医院管理部门提交书面申请，注明复制病历的原因、范围和用途。

b.审批：医院管理部门对复制申请进行审批，必要时征求患者或其法定代理人的意见。

c.复制：审批通过后，医院管理部门指定专人负责病历的复制工作。

4.病历复制要求

a.复制的病历内容应与原件保持一致，不得任意删减、修改。

b.复制病历需注明“复制件”字样，并加盖医院公章。

c.复制病历应由申请人本人领取，不得代领。

d.申请人领取复制病历时，需在病历复制记录簿上签字确认。

5.病历复制管理责任

a.医院管理部门负责病历复制工作的监督和管理，确保合规操作。

b.复制病历的工作人员应严格遵守相关规定，确保病历信息的安全。

c.申请人应妥善保管复制病历，防止泄露患者隐私。

6.异常情况处理

a.如发现病历复制过程中存在违规行为，应立即报告医院管理部门，并按相关规定处理。

b.对于病历复制中出现的泄露、篡改等问题，应追查责任，并依法处理。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

a.确保病历在争议、诉讼或医疗事故处理期间的真实性、完整性。

b.防止病历在上述期间被篡改、损坏或遗失。

c.尊重患者权益，保障病历信息的客观性和可信度。

2.病历封存条件

a.发生医疗争议、诉讼或医疗事故时，应立即封存相关病历。

b.患者或其法定代理人提出封存病历的书面申请。

c.医院管理部门根据法律法规要求，决定封存病历。

3.病历封存流程

a.提交申请：由患者或其法定代理人、医务人员或医院管理部门提交封存病历的书面申请。

b.审批：医院管理部门审批封存申请，并通知相关部门执行。

c.封存：由医院管理部门指定专人，在患者或其法定代理人、医务人员等在场的情况下，对病历进行封存。

d.记录：封存病历时，需在封存记录簿上详细记录封存时间、地点、封存人等信息。

4.病历启封条件

a.封存病历的目的已达成，如医疗争议解决、诉讼结束等。

b.经患者或其法定代理人同意。

c.法院、卫生行政部门等有权机关要求启封。

5.病历启封流程

a.提交申请：由患者或其法定代理人、医务人员或医院管理部门提交启封病历的书面申请。

b.审批：医院管理部门审批启封申请，并通知相关部门执行。

c.启封：在患者或其法定代理人、医务人员等在场的情况下，由医院管理部门指定专人进行启封。

d.记录：启封病历时，需在封存记录簿上记录启封时间、地点、启封人等信息。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

a.以提高医疗质量、保障患者安全为目标。

b.坚持持续改进，不断提高病历质量。

c.强化医务人员病历质量意识，提高病历书写水平。

2.病历质量管理措施

a.制定病历质量标准和检查制度，定期对病历进行质量检查。

b.对病历书写不规范、质量问题进行整改，并对相关人员进行培训、考核。

c.鼓励医务人员参与病历质量管理，积极提出改进意见和建议。

3.病历质量管理责任

a.医院管理部门负责病历质量管理工作的组织、协调和监督。

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