以问题为目标的健康照顾

第五章以问题为目标的健康照顾第一节什么是以问题为目标的健康照顾一、从三个案例说起

案例一（一）男性56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。案例一（二）眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。

案例二（一）男性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？

案例二（二）病人：不常犯。（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便的颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。案例二（三）医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。以病人或以接受健康照顾的人为中心常见的15种就诊目的是：以问题为中心是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？第五章以问题为目标的健康照顾应尽可能准确掌握问题之所在眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。医生：那您有过胃病吗？全科医生提供给人们的是协调性照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。国外有人统计在一个全科医生的诊所中，下列15种就诊目的及15种诊断要占其工作量的60%左右。为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为中心？由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。病人：好象有点发黑。应尽可能准确掌握问题之所在

案例三（一）男性62岁，退休工人，因便血就诊。倨患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。案例三（二）半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点种方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。

二、对病人的健康照顾应以问题为目标三、对人群的健康照顾亦应以问题为目标

第二节以问题为目标的哲学思考第三节常见的健康问题与处理的原则常见的健康问题相对集中国外有人统计在一个全科医生的诊所中，下列15种就诊目的及15种诊断要占其工作量的60%左右。常见的健康问题相对集中（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）应尽可能准确掌握问题之所在病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为中心？男性62岁，退休工人，因便血就诊。第五章以问题为目标的健康照顾医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。以问题为中心是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。全科医生在以问题为目标中的优势第三节常见的健康问题与处理的原则病人：好象有点发黑。应尽可能准确掌握问题之所在常见的15种就诊目的是：腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作体格检查、关于药物的咨询、感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。常见的15种诊断是：

一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。医生：那您有过胃病吗？由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。应尽可能准确掌握问题之所在二、对病人的健康照顾应以问题为目标（3）除治疗外还需指导他们自我照顾、纠正不良生活方式等。常见的15种就诊目的是：由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系以问题为中心是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？第三节常见的健康问题与处理的原则以问题为中心是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？男性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系第三节常见的健康问题与处理的原则病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。常见的健康问题相对集中医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。应尽可能准确掌握问题之所在第四节全科医生应主动的探究问题之所在常见的15种就诊目的是：（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）应尽可能准确掌握问题之所在次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。我国人民群众就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。全科医生提供给人们的是协调性照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。全科医生在以问题为目标中的优势男性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。病人：医生，我上腹痛。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。

我国人民群众就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、食欲不振等为主诉的不少。慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的诊断。尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见的健康“问题”相对低集中是肯定的。第三节常见的健康问题与处理的原则

以问题为目标的处理原则应尽可能准确掌握问题之所在经过处理应确认问题以真正解决以病人或以接受健康照顾的人为中心（1）充分了解他们就医的目的和期望（2）详细向他们说明医师对这些问题的看法，对拟采取之处理的方法、目标与效果向他们做详细的结实，并取得同意。（3）除治疗外还需指导他们自我照顾、纠正不良生活方式等。第四节全科医生应主动的探究问题之所在以问题为目标并不排斥对疾病的诊断老人和儿童思维迟钝或欠条理者不便启齿者病情复杂者全科医生在以问题为目标中的优势全科医生与病人极其家属、与社区的人群有较好的关系全科医生对病人与其家庭存在着持续性的照顾关系，因此可以观察到病程的变化及治疗的效果。全科医生提供给人们的是协调性照顾，可以利用各方面的资源，包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为人们的健康服务。讨论题为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为中心？以问题为中心是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？