心肌梗死病历讨论精课件

心肌梗死病历讨论精心肌梗死病历讨论精心肌梗死病历讨论精病历讨论产心肌梗死消化内科周琳琳FABIANNE由主管护士周琳琳汇报病史:者郑梓棠,男性,77岁,因黑便2天入院前出现黑便,共4次,黑色软便,量不详,自诈许血块,伴头晕明显,无大汗淋漓,无晕厥,无腹痛,无呕血。(14.2.26本院急诊)血常规:WC13.6*109L,N74.2%,PLT256*109/L,RBC1.38*1012/L,HB40g/L,CRP8.6mg/L。生化:Alb19.8g/L,尿素21.5mol/L,肌酐122μmolL,BNP、心肌损作标志物等无明显异常。拟“上消化道出血:消化性溃疡?肿瘤?重度贫血”收入我科进。步治疗°各,工叫升对FABIANNE随着课程标准的不断改进，音乐教学不仅增加了学生的音乐知识，提高了学生的审美能力，而且保证了学生精神上的享受，更为重要的是保证了学生的实践能力和创新能力。因此，对中学音乐鉴赏课教学方法与途径创新的探讨有其必要性。一、音乐鉴赏课教学方法和途径1.创新教学情景在音乐鉴赏课教学中，对于学生来讲，宽松的教学环境是学生的必要条件。因此，教师可以创新教学情景，一方面，可以缓解学生上课的紧张情绪，减少拘束感；另一方面，学生的精神处于一种放松状态，进而学习效果也会明显的提升。如，在欣赏《我爱你，中国》这首歌曲时，在教学之前，教师可以让学生观赏一些有关我国美景的图片，激发起学生的兴趣。同时，在欣赏音乐的过程中，这些美丽的图片，既有助于学生对教学内容的理解，又增强了学生的民族自豪感，为我们伟大的祖国而自豪，进而让学生深刻地体会歌曲中节奏自由、气息宽广、高亢激越的作品表达，通过起伏跌宕的旋律，想象着犹如百灵鸟般的歌声跨过高山，越过海洋，响彻祖国大地，有效地提升音乐教学效果。2.创新教学手段在教学中，要利用一切可能的创新手段，针对不同的教学内容，采用不同的方法，进行音乐知识的普及，帮助学生更好地去理解音乐作品，进而对音乐产生兴趣。如，在欣赏《黄河大合唱》这一声乐套曲时，由于这部作品是大型的、多乐章的，有独唱、重唱、对唱、齐唱、合唱等组成，有时穿插朗诵，多用管弦乐队伴奏，所以，在学习时，有一定的难度，为此，教师可以加强对比教学，可以将冼星海的《黄河大合唱》《生产大合唱》，瞿希贤的《红军根据地大合唱》等放在一起进行教学，帮助学生理解作品，提升教学效果。因此，在教学中，要加强教学方法的创新，在学生欣赏音乐作品的同时，要对作品的创作过程、特点以及时代背景有一个具体的了解，有效地提升学生的音乐素养。3.启发学生想象在教学中，教师要以教学内容和目标为前提，展开想象教学，一方面，可以充分发挥学生的主观能动性；另一方面，还可以帮助学生更好地融入作品当中，使得学生的音乐思维和创造性思维都能够有所发展；另外，还可以在课堂上可以搞一些游戏，激发学生学习音乐的兴趣。通过这样的教学方式，不仅丰富了教学内容，开阔了学生视野，而且激发了学生的想象力，有助于学生创造性思维的培养。4.鼓励学生创作在教学中，要想充分提高学生的音乐修养，就要积极鼓励学生进行音乐创作，利用教学作品所给予的联想空间和创作空间，培养学生的即兴思维能力，提升学生的音乐创作能力，这样，不但可以活跃课堂教学，而且加深了学生对作品的理解。如，在教学中，学生学习完古筝欣赏《渔歌唱晚》作品以后，教师可以让学生针对作品中所体现渔船出海打鱼的情景，让学生自己创编一曲《远航》的乐曲。首先，可以让学生利用各种废旧物品，瓶、罐、塑料杯、木棒等。把它们当作打击乐器来演奏，让学生各自发挥自己的聪明智慧，用各种手段演奏，如：用木棒刮奏模仿摇橹声，可用人声来模仿海鸥叫等等。其次，让学生按教材中的五个过程，各组任选一个画面创作。最后，开个《远航》音乐剧音乐会，并且进行分组编创，教师巡视指导。通过这样的教学，可以让学生深入地了解作品本身的情感，而且极大地发挥了学生想象力、创造力，使得学生的音乐知识、音乐能力以及音乐素养得到全面发挥和培养。5.加强学生表演在教学中，教师可以利用让学生根据自己创作的曲目，进行表演，结合动作表达，深刻地感受音乐的律动，进而达到音乐欣赏的效果。如，在进行歌剧欣赏教学时，教师就可以有效地运用表演来提升教学效果。而且，由于歌剧本身就是融戏剧、诗歌、音乐、舞蹈和美术于一体的一门综合艺术，非常适合于表演。首先，教师可以给学生讲解一下歌剧的起源。其次，教师还可以通过播放一些中国宋元以来形成的各种戏曲的作品，让学生进行对比分析，全面了解歌剧的性质。最后，以德国作曲家韦伯的著名歌剧《自由射手》第三幕里的一段选曲为准，让学生进行分组表演。6.保持“听”“想”“动”的结合在音乐教学中，“听”“想”“动”的教学方法是一种提升学生音乐素养极为有效的方法。如，在学习《我们走在大路上》这一节内容时，教师可以采用此种方法进行音乐教学：首先，教师可以让学生根据歌词的内容表演《我们走在大路上》，用听唱法学会《我们走在大路上》，先弹奏活泼的题材，再唱或奏，让学生体会情绪，创编动作，通过实践，使他们体会乐曲的情绪是活泼欢快的。其次，再次弹奏，引导学生想象：车水马龙的车辆，来来往往的行人，以及道路两旁高楼林立，在心里描绘一幅现代城市美景图。通过听、引导、启发，再听时要学生用动作表现，学生几乎都能用连贯起伏的动作表现音乐的优美和抒情，感情流露得自然、真切。二、音乐欣赏教学应注意的几点问题1.在音乐教学中，根据不同学龄段，采用不同的教学方法，对于低年龄的学生，一般采用比较直观的教学方法，对于高年级学生而言，随着学生思维方式的转变，就可采用一些相对抽象的教学方法，但是在教学中，一定要保证课堂设计的生动有趣、知识讲解幽默风趣，另外，在教学方法上，可以灵活采用合作学习、角色转换法等。2.在教学中，教师可以讲述一些自己的经历故事，由于学生生活的时代没经历过，这样，学生就会感到有趣，这样，不仅保证了教学的有效性，而且可以全面提升教学效果。3.要切实转变教学观念，切不可补充太多过难的知识，不需要对某些选考知识点讲得过细，尽可能让学生进行实践，让学生在亲身体验中感受音乐的巨大魅力。另外，还要以教学为题材，运用听、唱、动的方式感受音乐的美、音乐中的律动以及音乐的特点。总之，在中学音乐教学中，要想实现教学目标，就要加强对音乐教学的分析和探讨，从实际出发，创新教学方法，利用一切有效的教学手段，保证教学效果，增强学生体验，促进学生的全面发展。引言写作就是记录生活中的动态、看到的风景、了解的事物以及历史事件的需要，记叙文的历史非常古老，记叙文也是人们应该传承下去的写作方式。记叙文是对事物进行真实的记录，这也是写作过程中一项重要的任务。记叙文写作教学在语文教育上有着崇高地位，是学生学习写作最早接触的文本[1]。在语文课程标准中，无论小学还是中学，记叙文都在持续学习，强调写作要求，所以小学生记叙文写作教学至关重要，是为学生未来写作打下基础的阶段。一、学习记叙文写作的意义无论以后做什么行业，生活水平在什么层次，信息能源吸收都尤为重要，传播信息以及接受信息都是极为重要的。无论是在网络上发布讯息还是在文本中发布讯息，记叙文叙述能力不能被丢失，不管通过什么途径传播信息，都应该有良好的表达能力[2]。如果没有叙述事件的能力，那么想表达的内容也极难被人理解。小学语文的学习就是为小学生记叙文写作水平打好基础，从而培养学生的思维能力、事件概括能力、语言组织能力以及自我分析和书写能力，因此拥有记叙文写作能力是每个学生都应该学具备的素养。二、记叙文写作的困难程度根据调查表明，偏远地区农村小学生记叙文写作困难的主要分为两类：一是家中经济能力不足无法为学生购买充足的阅读材料，使学生没有对事物有所了解，记忆中没有对事物的概念，无法形成叙述；二是许多学生家长文化程度较低，大部分都是初中水平，不能为学生提供引导以及讲述事件，因此接收不到讯息，得不到知识的灌溉，对事物没有整体概念，因此无法变成文字。1.小学生缺乏整体构思很多小学生在记叙文写作时脑袋里没有对事件的整体构思，因此导致写作出现困难的问题，其实记叙文写作无非分为两种，一是写什么内容，二是如何去写。“写什么内容”就是需要知道在什么时间段、什么人物、什么事件在什么地点具体发生了什么样的情况。这对于学生来说是比较难的，写作的重点就在于要有好的构思和好的材料，但是小学生没有那么丰富的内容，在小学生的思想里没有对事件的整体意见，所以写出的文章也是没有任何新意；那“如何去写”就是这篇文章中需要用什么角度去写、什么样的顺序开始以及该选用什么手法来完成这篇文章，所以很多小学生的叙述能力都是混乱的，没有任何规律，描述事件也不够详细，应该简单的地方写的非常嗦，应该复杂的地方又一笔带过，记叙文写作应该有跌宕起伏的关系，虽然都是在记叙事情，但是绝不是流水账。2.小学生表达能力匮乏很多小学生在写作时明明一个方面的问题非要分成两段来写，并且经常出现句子不是句子，段落也没有分清的情况，很多学生选用的修辞手法搭配的也不够准确，还有很多学生选用大白话来进行写作，所以，记叙文写作一定要用标准的记叙形式，标准的普通话来进行。很多小学生写作的通病都是一样的，千篇一律的捡到垃圾要随手扔进垃圾箱；看到摔倒的奶奶要及时帮助；捡到别人的钱要交给警察；小学生在记叙文写作的过程中非常缺乏新鲜的内容，所了解的事物也比较少，因此表达能力非常匮乏[3]。三、解决记叙文写作困难的有效措施农村也分为很多种类，有些偏远山村确实条件不足，但有些城市下的农村还是可以改进小学生记叙文写作困难的问题的。当小学生记叙文写作有困难不能按照要求完成学习任务时，教师可以让学生每天都写一篇作文，这样学生可以不断的练习自己的写作能力以及在不断练习过程中逐渐熟悉写作流程，老师给予学生针对性的指导，给学生讲解写作文应该选择的顺序以及写作手法，不断的加强练习，根据学生容易出错的地方进行耐心的指导，让学生可以更深刻的理解记叙文写作的要点，从而达到可以自主流畅的写出记叙文作文[4]。让学生多阅读一些课外读物，学习书中的写作方式以及运用的写作手法，还有文章的写作顺序及其对事物描述繁简的方式。教师还应该注意自己的普通话是否标准，不要让学生受到老师的影响。另外对虚构的事物进行描写时，应该确立虚构事物的中心点，然后围绕这一事物的中心点开始进行写作。但是虚构事件在写作中也不能过于夸张讲述，一定要合乎情理，不能把不符合事物的内容放在虚构的描写当中。多培养学生与同学进行交流，分享彼此的新鲜事，可以把感兴趣的事情用本记录下来，互相欣赏彼此的内容，并与同学分享习作的乐趣。善于观察生活中的有趣事物，把自己喜爱和感兴趣的内容全部写下来，或者还可以与同学进行简短的书信交流，练习写作。在日常生活中，积累自己听到看到的新鲜词句，进行整体积累，并且尝试运用到写作当中，还有就是可以随意写下自己的感受与见解，觉得印象深刻的事件都可以尝试着用本记录下来[5]。这些方式都是可以使小学生逐渐提升记叙文写作能力的方式方法，不仅可以使学生通过自己的感受体会去描述事件的整个过程，还可以逐渐培养学生热爱观察事物和搜集写作素材的能力。结语很多农村教师都在不断的探索如何提高小学生记叙文写作的方式，从而使其应用到教学中。写作其实是一个很难的过程，既要收集材料，还要理解事件整体结构，并且还要伴随着思维不断的转动与创新。在写作的过程中，对于学生的语言组织能力、思维创新能力、认识认知能力以及书写事件能力都需要很高的条件。教师想要高效的提高小学生记叙文写作水平，就要在这条研究道路上不断前行，为农村小学生记叙文写作做出杰出的贡献，并且只有农村教师不断的提升自身的写作能力以及书面表达能力，才能够更好的引导学生学习记叙文写作，从而为以后的写作打下良好的基础。病历讨论产心肌梗死消化内科周琳琳FABIANNE由主管护士周琳琳汇报病史:者郑梓棠,男性,77岁,因黑便2天入院前出现黑便,共4次,黑色软便,量不详,自诈许血块,伴头晕明显,无大汗淋漓,无晕厥,无腹痛,无呕血。(14.2.26本院急诊)血常规:WC13.6*109L,N74.2%,PLT256*109/L,RBC1.38*1012/L,HB40g/L,CRP8.6mg/L。生化:Alb19.8g/L,尿素21.5mol/L,肌酐122μmolL,BNP、心肌损作标志物等无明显异常。拟“上消化道出血:消化性溃疡?肿瘤?重度贫血”收入我科进。步治疗°各,工叫升对FABIANNEFABIANNE病史汇报入院查体:T37℃C;R18次/分;P96次/BP14068mmHg。神志清,精神软,贫血貌明显,皮肤巩膜无明显黄染,两肺呼吸音清,未及明显干湿罗音。心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音6次分钟,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,四肢小关节可见痛风结节°各,工叫升对FABIANNEFABIANNE既往史:既往有“痛风”病史20年,长期服用激素治疗。有高血压史。自诉既往偶有“晕厥”史,未就诊未检查。否认“心脏病”认“脑血管疾病、糖尿病、肾病、肺部疾病”史,否认“肝结核”、“疟疾”病史,否认手术、外伤、输血史,否认物过敏史,预防接种史不详个人史:生长于浙江余姚,小学文化,农民,否认外地长期居留史,否认疫区、疫源、疫水接触史,否认放射线、毒物接触史,否认吸烟、嗜酒史,生活起居规律,性格开朗,家庭关系和睦婚育史:26岁结婚,配偶体健,育有2子,均体健,家庭关系和睦。家族史:父母亡故多年,死因及死亡时间反复追问不详。有1哥问死因不详,否认家族中有二系三代遗传性及传染性疾病史叶各,工叫升对FABIANNEFABIANNE治疗措施善入院相关检査,如三大常规、凝血功能、肿标志物、胃镜等以了解病情2、竺级护理,禁食,心电监护,血压监测,鼻导管吸氧3升/分,予耐信针40mg、ivgt、bid制酸止血,止血敏针止血,及补液等对症支持治疗3、急诊带入B型红细胞悬液3U,必要时再输血纠正贫血;4、病情变化可能出现出血难以控制,失血性休克、穿孔等危及生命可能,充分告之患方,密切观察病情变化。°各,工叫升对FABIANNEFABIANNE辅助检査图提示:窦性心律常规:WBC:66×10^9几N71%PLT:189×10^9/LRBC2.24*10-12/LHB67g/L,CRP37.5mg/LD-二聚体:1154.0ngr生化常规:白蛋白23g几,尿素18.37mmoL,甘油三酯1.93mmol/L,输备血前检测、肝炎全套、肿瘤+糖类等无明显异常胃镜诊断:贫血胃,十二指肠球部溃疡,钛夹止血。叶各,工叫升对FABIANNE病情演变2014-3-1患者目前无持续性呕血、黑便,考虑活动性出血停止,今停禁食,改冷流汁饮食,予改耐信针40mg、wgt、bid继续抑酸,停止血敏针,适当减少静脉补液量。2014-3-2患者诉肩关节疼痛,伴发热,T38.4℃,左肩正位片:左锁骨肩峰端及左侧部分肋骨骨折后改变。血常规:WBC:6.3×10~9儿N71%PLT:227×10^9LRBC261*10~12LHB79g/L,CRP>200mg/L,患者有痛风病史,特请骨科医师会诊后予昔乐葆口服止痛,予静脉抗感染、物理降温对症治疗。密切监测生命体征,观察病情变化。SUPERCOURSECHINA病情演变2014-3-422:00患者突发剑突下疼痛持续性,较剧查体:心肺听诊无异常。腹平软,上腹压痛肝脾肋下未及查急诊心肌损伤标志物.肌钙蛋白10.23ug/L.心电图示V1~V6ST段下移,考虑急性冠脉综合症请心内科急会诊.予补液扩容对症处理。22:40心内科医师会诊病人,考虑患者急性冠脉综合症,予对症处理,监测心肌酶及心电图动态变化予硝酸甘油扩冠,他汀类稳定斑块调脂.病情重告患方。2014-3-510:00患者无明显腹痛、胸痛,无呕血、黑便,急诊血常规WBC:65×10^9N79%PLT:227×10^9LRBC228*10~12LHB69g/L,CRP16.7mg/L.急诊心肌损伤标志物:肌酸激酶119UL,CKMB205UL,肌红蛋白>1000.0g/L,肌钙蛋白16.46μgL。心电图复査提示Ⅴ1~V2ST段压低。病理:十二指肠球部粘膜慢性炎伴粘膜下腺体增生。再经心内科医师会诊病人,考虑急性冠脉综合症,病情危重,改l级护理,卧床休息,病情重再次告家属,予极化液补液保护心肌。患者有消化道出血史,暂不予抗凝治疗。可考虑择期行PC|术SUPERCOURSECHINA病情演变2014-3-610:00患者无胸痛、腹痛、心悸、气促现象,血压偏低,84/50mmHg,予停用硝酸甘油。急诊心肌