护理文书书写标准.质量考核标准

护理文书书写标准、

质量考核标准

一、护理人员书写护理病历严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》最新要求执行。二、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。四、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。五、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写；记录项目齐全；文字工整，字迹清晰，版面清洁；表达准确，语句通顺，简单扼要；格式及标点正确，无错别字。六、书写过程中出现错误时，用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间，续写正确内容。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级修改除外）。七、实习护士、试用期护士或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名。八、进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。九、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任。修改时，使用红色双线画在错误上，书写修改内容，签名并注明修改时间。十、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。一、护理文书书写标准二、护理文书书写质量考核标准书写总要求1.外观整洁、无破损。2.字迹清楚可辨、无涂改。3.使用医学术语。4.按《护理文收书写规范及要求》用蓝墨或碳素墨水笔书写。5.楣栏及尾栏填写完整。6.记录内容客观、真实、及时、准确、完整。7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过二处。（数字、时间、姓名禁止修改）。8.上级护理人员修改时限在72小时以内。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执行资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。体温单1.入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确。2.按要求记录40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确。3.高热采取降温措施后有体温变化的标志。4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、身高、体重等项目，无错漏。5.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。按《护理文书书写规范及要求》中体温单填画要求。医嘱单1.护士过医嘱前先核对再点击确认后发送医嘱。有执业资格的护士签全名、签时间、准确到分钟。2.医嘱有皮试者，执行者正确记录过敏试验的结果，无错漏。3.有疑问的医嘱应问清楚后再执行（或点击疑问栏）。4.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时校对医嘱。医嘱单打印后有执业资格护士在医嘱单右下角手工签名。护理记录1.用中文、医学术语、通用的外文缩写。2.按规范书写日期、时间。3.适用范围：病重、病危、手术后患者，病情发生变化、需要监护的患者。4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行。5.根据医嘱要求及时、详细记录出入量。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上（注：两条红线从头划到尾）。6.护理记录与医疗相关内容一致，病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符。7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。8.交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。9.观察T、P、R、BP及病情变化，发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。10.抢救患者：应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。11.病重（病危）患者：每4小时测量生命体征、观察意识并记录。转入、转出应记录。转科要填写危重、手术患者转科交接记录单。12.当日手术患者：应填写危重、手术患者转科交接记录单。术后视病情书写护理记录。13.多参数监护患者：应每小时记录一次生命体征（体温可视病情记录）。14.擅自外出患者：护士发现后，立即报告医生，并准确记录于护理记录单上。15.输血患者：记录输血前用药、输血开始及结束时间、血型、血量、血液种类、输血过程、不良反应。16.按医嘱要求测量血压3次以上患者：血压记录在体温单，其余记录在护理记录单上。17.护理记录单页面清洁整齐，应由有执行资格护士手工签全名。手术清点记录1.手术清点记录实时记录，项目填写完整无缺。器械护士、巡回护士在记录单上签全名。2.填写器械敷料数字后无修改。3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术清点记录粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。4.手术中追加的器械、敷料应及时记录。5.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。6.体腔关闭前、后，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量与术前清点无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如查