2014中国心力衰竭指南解读

中国心力衰竭指南解读王晓舟2014中国心力衰竭指南解读中国心力衰竭指南2014（新指南）内容包括心力衰竭（心衰）的检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗，以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研究结果，具有鲜明的中国特色。一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP

新指南将血浆B型利钠肽（BNP）/N端B型利钠肽原（NT-proBNP）与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于：（1）用于急性心衰评估。NT-proBNP＜300pg/ml和BNP＜100pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。（2）用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断（BNP＜100pg/ml不支持诊断）。（3）危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显著或持续升者属高危人群，预后较差。（4）指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30％，表明治疗奏效。二、舒张性心衰的诊断标准

新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命名为射血分数降低性心衰（HFrEF）和射血分数保存性心衰（HFpEF）。前者诊断标准未变，新指南更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：（1）主要临床表现为：①有典型的心衰症状和体征；②左心射血分数（LVEF）正常或轻度下降（≥45％）且心脏（尤其左心室）大小正常；③有结构性心脏病改变（如左房增大或左室肥厚）和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。（2）符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。（3）BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。三、新指南推荐的药物（1）可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；②β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；③醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；④血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）。（2）可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。②地高辛（Ⅱa，B）。（3）可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂（NSAIDs）和环氧合酶（COX）-2抑制剂，可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。三、新指南推荐的药物1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定该药可显著降低HFrEF患者的再住院率，新指南推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血管紧张素受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次/min的患者（Ⅱa，B），或代替不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。醛固酮拮抗剂2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者（Ⅰa、A），建议应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要没有禁忌证（估计肌酐清除率＜30ml/L和血钾＞5mmol/L）。β受体阻滞剂β受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者,包括难治性心力衰竭需静脉给药者。

ＮＹＨＡ心功能Ⅳ级心力衰竭患者,需待病情稳定(4ｄ内未静脉用药;已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。应在ＡＣＥ抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可应用。

β受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病。心动过缓(心率<60次/ｍｉｎ)。二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)。有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用。

β受体阻滞剂的起始和维持治疗

起始治疗前患者已无明显液体潴留,体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂量。

β受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5ｍｇ/ｄ、比索洛尔1.25ｍｇ/ｄ、卡维地洛3.125ｍｇ,2次/ｄ)。每2～4周剂量加倍。

达最大耐用受量或目标剂量后长期维持,不按照患者的治疗反应来确定剂量。三、新指南推荐的药物3、ARB的用法和地位新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于替代ACEI（如患者不能耐受ACEI），或在已应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制，因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以及增加肾功能损害等不良反应的发生率。4、关于地高辛的临床应用地高辛适用于：（1）慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者（Ⅱa，B）；（2）伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合；（3）对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；（4）已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。洋地黄制剂

洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶,使细胞内Ｎａ+水平升高,促进Ｎａ+-Ｃａ2+交换,细胞内Ｃａ2+水平提高,从而发挥正性肌力作用。长期以来,洋地黄对心力衰竭的治疗过分归因于正性肌力作用。然而,洋地黄的作用部分是与非心肌组织Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶的抑制有关。副交感传入神经的Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶受抑制,提高了位于左室、左房和右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性,抑制性传入冲动的数量增加,进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。此外,肾脏的Ｎａ+/Ｋ+-ＡＴＰ酶受抑,可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲小管的转移,导致肾脏分泌肾素减少。这些研究结果引出了一个假说,即洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物,而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。尽管洋地黄作为传统的正性肌力药,已应用于心力衰竭的治疗200余年,地高辛是惟一经过安慰剂对照临床试验评估的洋地黄制剂,也是惟一被美国食品与药品监督委员会(ＦＤＡ)确认能有效地治疗慢性心力衰竭的洋地黄制剂,目前应用最为广泛。患者的选择：地高辛被推荐应用于改善心力衰竭患者的临床状况,应与利尿剂、某种ＡＣＥ抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。对于已开始ＡＣＥ抑制剂或β受体阻滞剂的治疗,但症状改善欠佳,应及早使用地高辛。如果可以确定患者对ＡＣＥ抑制剂或β受体阻滞剂的反应良好,并足以控制症状,此时可以停用地高辛。如果某患者仅使用地高辛,则应该加用ＡＣＥ抑制剂或β受体阻滞剂。尽管β受体阻滞剂对于控制运动时心室率的增加可能较为有效,然而地高辛更适宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点：

1、地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况,应与利尿剂、某种ＡＣＥ抑制剂和β受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者,尽管β受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。

2、地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用,因而不主张早期应用。不推荐应用于ＮＹＨＡ心功能Ｉ级患者。

3、地高辛常用剂量025ｍｇ/ｄ。70岁以上,肾功能减退者宜用0.125ｍｇ,1日1次或隔日1次。

4、虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量,但尚无证据支持这一观点。

5、与传统观念相反,地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。

6、长期应用地高辛,剂量在一般认可的治疗范围内,是否会产生不良的心血管作用,目前还不清楚。

四、新指南扩大了CRT的适用人群NYHAⅡ级心衰患者也可采用心脏同步治疗（CRT）。新指南列出对CRT的主要推荐为：有左束支传导阻滞（LBBB）并伴显著心室激动不同步现象的患者。心脏再同步化治疗(CRT)心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120ms提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。

一、是NYHAⅡ级患者心电图上QRS波时间要＞150ms，无论是否存在LBBB；二、是NYHAⅢ～Ⅳ级患者QRS波时间伴LBBB人群应＞130ms，非LBBB必须＞150ms；三、是仅限于窦性心律患者；四、是要求决策前必须有3～6个月规范的药物治疗期，在优化治疗后再评估LVEF、NYHA分级，以及患者心功能状态及生存状况，并需都达到相应的标准。五、冠状动脉血运重建术心衰合并冠心病的处理，强调基本病因为冠心病的心衰患者，应接受冠状动脉血运重建术。对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术（CABG）适用于左主干病变（Ⅰ，C）或双支、三支病变（Ⅰ，B），患者预期寿命应＞1年。经皮冠状动脉介入术（PCI）适用于有上述适应证，但不宜行外科手术的患者。无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。六、难治性及终末期心衰治疗经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心室辅助装置（Ⅰ，B）作为过渡。七、急