CVP监测危重患者液体管理

CVP的监测及液体管理重症医学科CVP过时了？

过去50年，CVP常用于指导液体管理。但随着人们对血流动力学监测及治疗的进一步认识，越来越多的研究发现CVP不能作为前负荷指标，甚至不能作为评估容量状态的指标。

CVP不能用于指导液体治疗CVP8-12mmHg不再是SSC2016推荐的6h复苏目标。建议使用动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好。由于CVP无法有效评估液体反应性，单独使用CVP指导液体复苏并不合适。CVP下岗了？过时=无用？不同体位对机械通气患者中心静脉压测量的影响分别测定平卧位(0°)和半卧位(45°)时的CVP结论机械通气的患者常规体位为半卧位，体住改变对其CVP无显著影响中华护理杂志2010年7月第45卷第7期，高敏等.四种不同体位对机械通气危重症患者中心静脉压的影响

机械通气危重症患者测量体位角度越高,CVP值越低。平卧位与其他卧位间的CVP存在线性定量关系

中国心血管病研究2016年1月第14卷第1期，陈婧等.结论

中央腔与周围腔测量结果有统计学意义

双腔导管选择中央腔行CVP测量结论

经主孔通道测量CVP和侧孔通道测量CVP数值比较

差异无统计学意义体位及呼气末正压对危重病患者中心静脉压的影响23例患者根据CVP变化趋势,我们可大致估计各PEEP水平下的实际CVP：在PEEP0～6cmH2O时,测量值减去1cmH2O即为真实CVP;在PEEP9~12cmH2O时,测量值减2cmH2O即为真实CVP;在PEEP15cmH2OH2O时时,测量值减去3cmH2O即为真实CVP结论

体位改变患者CVP无明显影响，随PEEP水平增加，CVP逐渐增加中国危重病急救医学2007年2月第19卷第2期，王波等.中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为5cmH2O-12cmH2O中心静脉压判断血管容量状态评估心脏的前负荷

CVP的目的适应证严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克急性心功能衰竭者术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者需要大量输液、输血或需要TPN者心血管及其他大而复杂的手术中心静脉导管系末端位于大的中心静脉的导管通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉进入上腔静脉通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉中心静脉压的临床意义评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义

了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭指导液体治疗常用而简便的方法中心静脉压的临床意义CVP正常值2–8mmHg(5–12cmH2O)CVP12cmH2O容量过多心功能不全CVP<5cmH2O容量不足周围血管张力减退中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义准确监测机械通气使用PEEP、CVP↑,病情许可暂时脱开呼吸机或停用PEEP咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐，患者安静后10~15分钟测量中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容中心静脉压的标准测定方法传感器调零(zeroing)大气压=0消除外界因素影响选择参考平面（referencing)右心房水平参考平面(右心房)的确定参考平面(右心房)的确定平卧位:腋中线与第四肋间交点开放测量零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行时腋中线第四水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点确定管道通畅：①回血好②液面随呼吸上、下波动测压：①转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出②调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数③调节三通，关闭测压管，开放输液通路开放测量封闭测量将肝素稀释液或生理盐水放置压力包内，加压150－300mmHg，并悬挂与输液架上消毒肝素稀释液或生理盐水瓶口，将一次性压力传感器冲管端插入液面下，打开冲管阀排气将一次性压力传感器与导线连接封闭测量将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相

通，按归零键封闭测量注意：首次校零后不需重复校零（更换体位后）屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通观察屏幕CVP典型波形，稳定后记录参数换能器的观察换能器的观察指南推荐72小时更换换能器中心静脉压的单位监护仪 mmHg测压管 cmH2O

1mmHg=1.36cmH2O注意事项保持测压管道通畅疑有管腔堵塞时不能强行冲注不宜中断血管活性药物来测CVP防止空气栓塞中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容经中心静脉插管测定中心静脉压患者体位的因素半坐位(正确选择参考平面时此卧位不影响测定的准确性)

侧卧位中心静脉插管的因素导管材料导管腔输液速度不同体位对CVP影响床头抬高15º、30º、45º不会影响CVP数值半坐位测定中心静脉压正确选择参考平面时,半坐位不影响测定的准确性推荐意见测定血流动力学数据时应采用同一体位测定血流动力学数据时应同时记录患者体位侧卧位测定中心静脉压胸骨左缘与床面垂直距离的一半右侧:第四肋间与胸骨中线交点左侧:第四肋间与左胸骨旁线交点多腔导管与CVP测定DistalProximal远心端离,中心端Middle

中间、中部的最接近的,基部的,近身体中央的输液速度与CVP测定经输液腔测定CVP终止输液后测定CVP不方便影响输液,可能干扰患者的生命体征输液同时测定CVP?输液速度与CVP测定根据理论计算和实验测定持续输液速度

50ml/h时压力测定数值不受影响持续输液速度>200ml/h时成人导管:CVP升高4mmHg儿童导管:CVP升高8mmHg中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容经PICC测定中心静脉压经PICC与经CVC测得的中心静脉压值一致经PICC测量CVP是有效的测量方法中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压影响中心静脉压的因素主要内容影响中心静脉压的因素一病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低影响中心静脉压的因素二神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高影响中心静脉压的因素三药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP下降，故一般用等渗液测压影响中心静脉压的因素四其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O不能有效判断左心功能和肺水肿的情况（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）干扰因素较多，强调连续、动态监测联合血压、尿量，综合判断必须结合临床，不能完全依赖CVP监测临床应用的注意事项

值得注意的问题

中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于，补液冲击试验，在于持续的测量对照如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上，但不能代表真正的CVP

连续动态监测CVP，才具有临床判断病情和指导治疗的意义液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量液体治疗的困惑--利与弊50%ofcriticallyillpatientsrespondtofluidchallenge血容量过低肺水肿CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起，此时应当加快速度危重病液体治疗常见错误系统评估评估内容容量——是否存在容量不足或负荷过重；循环——泵功能状态，血管张力、微循环状态；呼吸——氧和状态、肺功能；血液——血液氧输送能力；组织灌注——有无灌注不足；器官功能——有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估CVPPCWPCO尿量可指导输血、补液但不是血容量多寡的可靠指标传统血容量监测方法尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。血压：血压降低也常为判断血容量不足的标准之一。血压下降是有效循环血容量不足的表现，尽管存在严重水肿，有效血容量仍然严重不足。此时处理不是升压跟利尿，而是迅速扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆最好。补充胶体后适当利尿。判断有效循环血容量原因：组织灌注不足低心输出量?低血压?低中心静脉压?目的：增加前负荷提高心输出量为何需要扩容治疗?皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒组织灌注不足的表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗根据临床表现判断容量状态临床表现中心静脉压(CVP)对容量状态的评估低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?根据CVP判断容量状态临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验对容量状态的评估用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验确定一定时间内的输液量没有硬性规定SSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30min容量负荷试验–输液速度VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873间隔10min持续监测及时发现不良反应容量负荷试验–测定时间每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液

CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估

CVP5mmHg停止快速补液容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132定量的客观指标替代了主观判断容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!!!容量负荷试验THANK

YOUPPT的使用技巧大全

保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

1.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）3.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

4.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。5.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作6.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

7.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。8.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

9.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

13.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。18.利用PowerPoint上网

运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在"幻灯片"视图下，单击"视图→工具栏→Web"可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。19.播放多种音视频文件

在PowerPoint中往往通过“插入→影片和声音→文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。

现在介绍一种利用MediaPlayer控件控制音视频播放的方法。步骤如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具体方法：①打开视图→工具栏→控件工具箱

②选择控件“WindowsMedia