护理病历管理制度

护理病历管理制度护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单、健康教育指导表等。护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理形成的客观记录。电子护理病历是护理人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是护理病历的一种记录形式。电子护理病历系统是医疗机构内部支持电子护理病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子护理病历与纸质护理病历具有同等效力。一、护理病历书写要求1.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.护理病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3.护理病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称、检验项目等可以使用英文。4.护理病历应当由护理人员本人亲自书写，不得由他人代写。5.护理病历应当注明患者姓名、床号、住院日期、住院科室、住院病区、住院病床等信息。6.护理病历应当注明护理人员的姓名、职称、签名或电子签名。7.护理病历应当注明护理时间、护理措施、护理效果、患者反应等信息。8.护理病历应当注明患者病情变化、治疗方案调整、护理措施变更等信息。9.护理病历应当注明患者护理过程中出现的并发症、不良反应、护理差错等信息。10.护理病历应当注明患者护理过程中的沟通、教育、指导等信息。二、护理病历管理制度1.护理部应当制定护理病历书写相关规范，护理病历检查相关制度，对护理病历质量进行监督管理。2.护理人员应当按照护理病历书写规范要求，及时、准确、完整地记录患者护理过程中的各项信息。3.护理人员应当认真核对护理病历，确保病历记录的准确性和完整性。4.护理人员应当定期对护理病历进行检查，发现问题及时整改。5.护理部应当定期组织护理病历书写培训，提高护理人员病历书写能力。6.护理部应当建立护理病历质量评价体系，对护理病历质量进行定期评价。7.护理部应当建立护理病历安全管理制度，确保病历信息的安全性。8.护理部应当建立护理病历纠纷处理制度，及时处理护理病历相关纠纷。9.护理部应当建立护理病历档案管理制度，对护理病历进行归档保管。10.护理部应当建立护理病历信息化管理制度，推进护理病历信息化建设。三、护理病历信息化建设1.医疗机构应当建立电子护理病历系统，支持护理病历信息的采集、存储、访问和在线帮助。2.电子护理病历系统应当符合国家相关标准和规范，确保病历信息的安全性和可靠性。3.医疗机构应当加强电子护理病历系统培训，提高护理人员信息化应用能力。4.医疗机构应当建立电子护理病历共享机制，实现病历信息在医疗机构内部的共享和应用。5.医疗机构应当建立电子护理病历与纸质护理病历的转换机制，确保病历信息的完整性和一致性。6.医疗机构应当加强电子护理病历系统维护和升级，保障系统稳定运行。7.医疗机构应当建立电子护理病历信息安全管理制度，确保病历信息的安全性和保密性。四、护理病历质量控制1.医疗机构应当建立护理病历质量控制体系，对护理病历质量进行全过程控制。2.医疗机构应当设立护理病历质量控制小组，负责对护理病历质量进行监督和指导。3.医疗机构应当定期组织护理病历质量评价，对存在的问题进行整改。4.医疗机构应当建立护理病历质量反馈机制，及时反馈护理病历质量问题。5.医疗机构应当加强护理病历质量控制培训，提高护理人员质量控制意识。6.医疗机构应当建立护理病历质量奖惩制度，对护理病历质量进行激励和约束。五、护理病历安全管理1.医疗机构应当建立护理病历安全管理制度，确保病历信息的安全性。2.医疗机构应当加强护理病历信息系统的安全防护，防止病历信息泄露、篡改和丢失。3.护理人员应当遵守护理病历安全管理规定，严禁泄露、篡改和丢失病历信息。4.医疗机构应当对护理病历信息系统进行定期安全检查，及时发现和整改安全隐患。5.医疗机构应当建立护理病历信息安全事故应急预案，及时应对和处理安全事故。6.医疗机构应当加强对护理病历信息系统的维护和升级，保障系统稳定运行。六、护理病历纠纷处理1.医疗机构应当建立护理病历纠纷处理制度，及时处理护理病历相关纠纷。2.护理人员应当积极配合医疗机构处理护理病历纠纷，提供真实、完整的病历资料。3.医疗机构应当组织专家对护理病历纠纷进行评估和鉴定，明确责任。4.医疗机构应当根据评估结果，对护理病历纠纷进行处理，保障患者、医护人员和医院的合法权益。5.医疗机构应当加强对护理病历纠纷的处理培训，提高护理人员纠纷处理能力。6.医疗机构应当建立护理病历纠纷档案管理制度，对护理病历纠纷进行归档保管。七、护理病历档案管理1.医疗机构应当建立护理病历档案管理制度，对护理病历进行归档保管。2.护理人员应当按照护理病历档案管理要求，及时、准确、完整地归档护理病历。3.医疗机构应当设立护理病历档案库，对护理病历进行分类、编号、存档。4.医疗机构应当对护理病历档案进行定期检查和维护，确保档案的安全性和完整性。5.医疗机构应当建立护理病历档案查询制度，方便医护人员查询和使用护理病历。6.医疗机构应当建立护理病历档案保密制度，确保病历信息的安全性和保密性。7.医疗机构应当加强对护理病历档案管理人员的培训，提高档案管理能力。八、护理病历培训与教育1.医疗机构应当加强对护理病历的培训和教育，提高护理人员病历书写能力。2.医疗机构应当定期组织护理病历书写培训，讲解病历书写规范和要求。3.医疗机构应当加强对护理病历质量控制培训，提高护理人员质量控制意识。4.医疗机构应当加强对护理病历纠纷处理培训，提高护理人员纠纷处理能力。5.医疗机构应当加强对护理病历档案管理培训，提高档案管理能力。6.医疗机构应当鼓励护理人员参加护理病历相关的继续教育和培训，提升专业素质。九、护理病历考核与评价1.医疗机构应当建立护理病历考核与评价制度，对护理病历质量进行定期考核和评价。2.医疗机构应当设立护理病历考核与评价小组，负责对护理病历质量进行考核和评价。3.医疗机构应当根据护理病历考核与评价结果，对护理人员进行奖惩和激励。4.医疗机构应当定期公布护理病历考核与评价结果，促进护理人员相互学习和提高。5.医疗机构应当加强对护理病历考核与评价工作的监督和管理，确保评价结果的公正性和客观性。6.医疗机构应当根据护理病历考核与评价结果，及时调整护理病历管理制度和措施，提高护理病历质量。十、护理病历持续改进1.医疗机构应当建立护理病历持续改进制度，不断优化护理病历管理制度和流程。2.医疗机构应当定期收集护理病历质量问题，分析原因，制定改进措施。3.医疗机构应当加强对护理病历改进工作的监督和管理，确保改进措施的落实和效果。4.医疗机构应当鼓励护理人员提出护理病历改进意见和建议，促进护理病历质量的提升。5.医疗机